Le modalità più recenti ed emergenti stanno affrontando la necessità di migliori opzioni terapeutiche per la vitiligine, ma rimane una più ampia necessità per i dermatologi di comprendere le terapie esistenti e utili per questa condizione autoimmune deturpante, ma sottotrattata.

“La vitiligine colpisce circa l’ 1% al 2% della popolazione, che è simile alla prevalenza della psoriasi, eppure storicamente ha ricevuto relativamente poca attenzione. Di conseguenza, sembra che troppo spesso i dermatologi in pratica consigliano ai pazienti con vitiligine di avere una condizione impegnativa per la quale non ci sono trattamenti”, afferma Victor Huang, MD, assistente professore di dermatologia, UC Davis Medical Center, Sacramento, California.

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” Un buon trattamento è disponibile che può stabilizzare la vitiligine e repigment la pelle per molti pazienti. I dermatologi dovrebbero anche essere consapevoli che trattamenti mirati per la vitiligine sono in fase di sviluppo sulla base di comprendere gli aspetti cellulari e molecolari della fisiopatologia della malattia. Queste indagini tengono promessa eccitante per fornire interventi che possono raggiungere la ripigmentazione anche in pazienti che non hanno risposto agli approcci convenzionali.”

Il Dr. Huang e Andrea Tovar, M. D., private practice, Uniq Dermatology, Monterrey, Messico, hanno discusso i trattamenti medici e chirurgici per la vitiligine al 2019 American Academy of Dermatology (AAS) Summer Meeting.

STANDARD DI CURA
La fototerapia offre un trattamento efficace per la vitiligine che può essere usato da solo, ma è anche un prezioso complemento alle terapie mediche e chirurgiche.

“La fototerapia è un pilastro del trattamento per la vitiligine che in realtà risale ai tempi antichi egizi, come i papiri medici descrivono combinando l’ingestione di sostanze botaniche contenenti psoraleni con l’esposizione al sole con conseguente formazione di vesciche cutanee”, afferma il dott.

“Ora, tuttavia, è riconosciuto che la fototerapia UVB a banda stretta è preferibile alla fototerapia a base di UVA perché è meglio tollerata, ha un’efficacia più duratura e si traduce in una migliore corrispondenza dei colori.”

Il trattamento topico con corticosteroidi di classe I o inibitori della calcineurina, in particolare tacrolimus 0,1%, sono anche pilastri per il trattamento della vitiligine. Il trattamento con corticosteroidi orali utilizzando un regime minipulse può essere utile per limitare la malattia in rapida progressione. Quest’ultimo trattamento può comportare la somministrazione di desametasone solo nei giorni consecutivi del fine settimana seguiti da cinque giorni di riposo.

TERAPIE MIRATE
Gli inibitori della Janus chinasi (JAK), compresi i prodotti orali e topici, sono ora in fase di studio come trattamento per la vitiligine. Questi agenti interferiscono con la segnalazione interferone-Î3 che è centrale nella patogenesi della vitiligine.

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All’interno della categoria degli inibitori JAK, il ruxolitinib topico (Jakafi, Incyte) è il più lontano nella pipeline di sviluppo. I risultati di un’analisi ad interim di 6 mesi dei dati raccolti in uno studio randomizzato di fase 2 controllato dal veicolo sono stati riportati a giugno, 2019 e sono stati molto promettenti, afferma il dott.

È in programma uno studio di fase 3 più ampio con ruxolitinib e altri inibitori JAK studiati come trattamento per la vitiligine che sono in studi di fase 2 includono ATI-50002 topico (Aclaris) e PF-06651600 orale e PF-06700841 (Pfizer).

Nella ricerca guidata da John Harris, M. D., Ph. D., direttore della Vitiligine Clinic and Research Center, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA, il blocco anticorpale della segnalazione di interleuchina-15 (IL-15) ha dimostrato l’efficacia come trattamento per la vitiligine negli studi sugli animali e si sta pianificando uno studio clinico. Huang ha detto che questo approccio è particolarmente eccitante perché si rivolge alle cellule T residenti della pelle che si pensa siano responsabili della malattia e del ritorno delle lesioni cutanee dopo aver interrotto i trattamenti convenzionali.

“È stato dimostrato che le cellule T lesionali in modelli animali di vitiligine e pazienti affetti mostrano un fenotipo di memoria residente. IL-15 promuove la persistenza di queste cellule T e il trattamento con un anticorpo che mira alla segnalazione IL-15 ha dimostrato di causare una repigmentazione duratura nei topi con vitiligine stabilita e esaurire le cellule T di memoria residente dalla pelle”, ha spiegato il dottor Huang.

OPZIONI CHIRURGICHE
Gli interventi chirurgici che coinvolgono approcci di innesto tissutale o cellulare offrono un’opzione per il trattamento di pazienti con vitiligine con malattia stabile.

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” Stabilire la stabilità della malattia è fondamentale prima di offrire un trattamento chirurgico per la vitiligine per limitare la probabilità di distruzione autoimmune dei melanociti trapiantati”, afferma il Dr. Tovar.

I pazienti sono considerati candidati all’intervento chirurgico se non hanno sviluppato lesioni nuove o in espansione nell’ultimo anno. Lesioni simili a coriandoli, vitiligine tricromatica e koebnerizzazione sono altri indicatori di malattia instabile.

” Per determinare la stabilità della malattia, è utile ottenere documentazione fotografica nei pazienti con vitiligine considerando che uno studio recente ha dimostrato che il richiamo del paziente ha una scarsa affidabilità”, afferma il dott.

“Un innesto di test minipunch può essere fatto se c’è qualche dubbio sulla stabilità della malattia. Se dopo otto settimane, c’è un alone di repigmentazione che si estende almeno 1 mm oltre l’innesto minipunch originale, i pazienti possono essere considerati candidati all’intervento chirurgico.”

Convenzionalmente, la terapia chirurgica per la vitiligine ha coinvolto tecniche di innesto tissutale. Gli innesti a punzone e gli innesti a blister di aspirazione sono usati più spesso negli Stati Uniti. Gli innesti cutanei a spessore diviso offrono un altro approccio più comunemente utilizzato all’estero.

La scelta tra le tecniche di innesto tissutale può dipendere dall’area della vitiligine e dalle abilità chirurgiche del medico.

L’innesto a punzone in cui biopsie di punzone da 1 a 1,5 mm vengono prelevate da un sito donatore e trasferite al sito ricevente preparato è una tecnica tecnicamente semplice che si traduce in circa il 50% al 65% di ripigmentazione dopo tre mesi. L’innesto a blister di aspirazione può coprire un’area più ampia rispetto all’innesto a punzone perché i blister utilizzati come tessuto donatore sono più grandi (da 0,8 a 1 cm). Inoltre affords meglio la cosmesi al sito donatore ed è stato riferito per provocare 52% – 87% ripigmentation riuscito.

L’innesto a blister di aspirazione è tecnicamente più complesso e richiede molto tempo rispetto all’innesto a punzone perché comporta la separazione del blister alla giunzione dermoepidermica per ottenere il tessuto da trapiantare. Tuttavia, un nuovo sistema automatizzato progettato per la raccolta epidermica (Cellutoma) può essere una buona opzione per i dermatologi perché ha un’elevata vitalità dell’innesto, causa un basso disagio del paziente ed è un dispositivo facilmente azionabile, afferma il dott.

Il trapianto di cheratinociti melanociti (MKTP), noto anche come sospensione epidermica non coltivata (NCES), è una tecnica chirurgica che consente l’innesto di aree di vitiligine più grandi con meno tessuto donatore. Tuttavia, è spento at in un numero limitato di centri.

Dr. Tovar è l’unico dermatologo che esegue MKTP in America Latina. Il Dott. Huang dice che UC Davis sta costruendo l’infrastruttura per MKTP e si aspetta che sarà introdotto più tardi nel 2019. A partire da agosto 2019, era attualmente disponibile solo negli Stati Uniti presso l’UT Southwestern Medical Center, Dallas, l’Università del Massachusetts, Worcester, Mass., e Henry Ford Hospital, Detroit.

Il vantaggio principale di MKTP è che fornisce un rapporto ricevente-donatore molto elevato che consente il trattamento di aree molto più grandi di vitiligine con meno tessuto donatore, afferma il Dr. Tovar.

“Il rapporto tra ricevente e donatore è solo 1:1 con le tecniche di innesto tissutale, mentre è 1: 5 o 1:10 con MKTP”, spiega.

In MKTP, il tessuto del donatore è ottenuto con un innesto di spaccatura-spessore o le bolle di aspirazione. Quest’ultima tecnica si traduce in una guarigione più rapida del sito donatore con una cicatrice più estetica ed evita la necessità di personale specializzato per separare il derma dall’epidermide al fine di ottenere la sospensione cellulare.

Le bolle di aspirazione vengono incubate per un breve periodo in una soluzione che consente la separazione dell’epidermide. I blister sono posti in una provetta per la centrifugazione che crea un pellet cellulare contenente i melanociti e i cheratinociti. Successivamente, la sospensione cellulare viene trasferita al sito ricevente che è stato preparato utilizzando un laser ad anidride carbonica, dermoabrasione o erbio:laser YAG al punto di creare sanguinamento puntuale.

“Risultati MKTP in 70% a 90% ripigmentazione di successo. Una risposta può essere vista già da sei settimane, ma la ripigmentazione può continuare nel corso di un anno, e quindi di solito non considero la ripetizione di MKTP per almeno un anno”, afferma il dott.

” Con tutte le procedure chirurgiche, un trattamento aggiuntivo con fototerapia NB-UVB o laser ad eccimeri si tradurrà in una migliore ripigmentazione.”ƒ

Informazioni:

Drs. Tovar e Huang non segnalano conflitti rilevanti.