Ispirata alla campagna Choosing Wisely della Fondazione ABIM, la serie” Things We Do for No Reason ” (TWDFNR) esamina pratiche che sono diventate parti comuni dell’assistenza ospedaliera ma che possono fornire poco valore ai nostri pazienti. Le pratiche esaminate nella serie TWDFNR non rappresentano conclusioni” in bianco e nero ” o standard di pratica clinica, ma sono intese come punto di partenza per la ricerca e le discussioni attive tra ospedalieri e pazienti. Vi invitiamo a partecipare a questa discussione. https://www.choosingwisely.org/

SCENARIO CLINICO

74-year-old man con demenza di Alzheimer e disfagia cronica con una storia di polmonite da aspirazione presenta con infezione del tratto urinario, ipovolemia, e ipernatriemia. Ha assunto liquidi addensati a casa negli ultimi mesi. Come la sua condizione generale migliora con fluidi per via endovenosa e antibiotici, egli chiede di bere liquidi sottili.

BACKGROUND

La disfagia è definita come difficoltà o disagio con l’alimentazione o la deglutizione1 ed è un problema clinico comune per gli ospedalieri. Si stima che la prevalenza delle difficoltà di deglutizione colpisca 13 milioni di persone negli Stati Uniti, che è destinata ad aumentare con l’invecchiamento della popolazione.2 La disfagia si traduce spesso in un consumo inadeguato di liquidi, con conseguenti complicazioni come la disidratazione.1 Tuttavia, la complicazione più temuta è la polmonite da aspirazione. L’aspirazione, l’ingresso di materiale dall’orofaringe o dal tratto gastrointestinale nella laringe e nei polmoni, può essere problematica poiché è spesso colonizzata da agenti patogeni.3-5 Costituisce il 5% -15% dei quattro milioni e mezzo di casi di polmonite acquisita in comunità all’anno con un tasso di mortalità fino al 21%.5,6

La disfagia è una diagnosi clinica e sono disponibili strumenti di valutazione per aiutare a stabilire il meccanismo e la gravità.3 Ad esempio, la valutazione della deglutizione al capezzale utilizza la somministrazione di acqua da parte del medico al paziente per valutare la presenza e la gravità della disfagia.1,7 La valutazione viene effettuata facendo sedere il paziente in posizione verticale fino a 90° e somministrando singoli sorsi ≤20 ml di acqua, sorsi consecutivi con assunzione fino a 100 ml di acqua, o aumentando progressivamente i volumi di acqua. Il medico osserva quindi i segni clinici di aspirazione come soffocamento o tosse. Questa valutazione è poco costosa, non invasiva e efficiente nel tempo con una sensibilità fino al 91%, se condotta utilizzando la tecnica dei sorsi consecutivi.7 Un video fluoroscopic swallowing exam (VFSE) include la somministrazione di varie consistenze di bario che possono essere utili per determinare il meccanismo preciso della disfagia, in particolare nella fase faringea della deglutizione.3,8 VFSE è spesso considerato come lo standard per la valutazione della disfagia, sebbene sia costoso, dispendioso in termini di tempo, espone il paziente alle radiazioni e la sua traduzione alla capacità funzionale di mangiare e bere in modo sicuro non è dimostrata.8

PERCHÉ SI POTREBBE PENSARE CHE I LIQUIDI ADDENSATI SIANO UTILI PER I PAZIENTI ADULTI CON DISFAGIA

Modificare l’assunzione di liquidi orali utilizzando liquidi addensati è stata la pietra angolare della pratica clinica nel trattamento degli adulti con disfagia.4,9-11 L’acqua, un liquido sottile a bassa viscosità, scorre rapidamente dalla bocca nell’orofaringe. La velocità rapida può essere troppo veloce per compensare i muscoli faringei del paziente, consentendo così l’aspirazione.10 L’ispessimento dei liquidi ha lo scopo di rallentare il flusso di liquidi per consentire più tempo per la chiusura delle vie aeree, che potrebbe potenzialmente ridurre il rischio di aspirazione.10,11

La prova più forte per i liquidi ispessiti proviene da uno studio basato sui risultati della videofluoroscopia. Clave et al. pazienti studiati con ictus o lesioni cerebrali traumatiche, pazienti con malattie neurodegenerative e volontari sani che utilizzano videofluoroscopia durante la deglutizione di boli liquidi, nettare e budino.11 Dei 46 pazienti con ictus o trauma cranico, il 21,6% aveva aspirazione di liquido nelle vie aeree, ma questa incidenza è stata ridotta al 10,5% e al 5,3% quando la dieta è stata modificata rispettivamente in nettare e budino. Dei 46 pazienti con malattie neurodegenerative, il 16,2% aveva aspirazione di liquido nelle vie aeree, che è stata ridotta all ‘ 8,3% e al 2,9% quando somministrato boli di nettare e budino, rispettivamente. Pertanto, i liquidi ispessiti hanno migliorato significativamente i risultati della videofluoroscopia, portando a una presunta diminuzione del tasso di complicanze respiratorie. Altri autori hanno raggiunto conclusioni simili in diverse impostazioni e popolazioni di pazienti selezionate.9 Questi risultati, sebbene principalmente basati su risultati di imaging e solo in popolazioni ristrette, sono stati ampiamente estrapolati alla pratica clinica di routine.1,9,12

PERCHÉ ISPESSITA LIQUIDI NON SONO UTILI PER i PAZIENTI ADULTI CON DISFAGIA

Prova contro ispessita liquidi risale al 1994, quando una efficacia comparativa di prova dei pazienti con ictus scoperto che la famiglia di istruzioni appropriate compensative di deglutizione tecniche senza l’uso di liquidi addensati portato nessun aumento del rischio di polmonite, disidratazione, malnutrizione, o morte, quando confrontato con ispessita liquidi.13 Prove recenti hanno stabilito il rischio di danni con liquidi addensati. In particolare, i pazienti assegnati a liquidi ispessiti in uno studio avevano un tasso più elevato di disidratazione (6% -2%), febbre (4% -2%) e infezioni del tratto urinario (6% -3%) rispetto a quelli assegnati a liquidi sottili.14 Si presume che ciò sia correlato a una scarsa assunzione di liquidi e nutrienti derivanti dai liquidi addensati.1,9,14

La qualità di vita percepita dai pazienti è anche inferiore quando si assumono liquidi ispessiti. Gli studi in genere hanno misurato questo utilizzando la qualità della deglutizione convalidata (SWAL-QOL), che è uno strumento per la qualità della vita e la qualità della cura progettato per i pazienti con disfagia orofaringea.1,15 Uno studio ha rilevato che quelli avviati su liquidi addensati avevano una significativa riduzione del loro punteggio SWAL-QOL di quasi 14 punti (P < .05).15 Forse a causa di questa ridotta qualità della vita, la compliance del paziente è stata segnalata come bassa come 35% a cinque giorni.16

Diverse revisioni sistematiche supportano l’accesso all’acqua libera piuttosto che limitare i pazienti a liquidi ispessiti nel contesto della disfagia. Gillman et al., Kaneoka et al., e Loeb et al. non ha trovato alcuna differenza statistica nel rischio di sviluppare polmonite da aspirazione in pazienti che hanno concesso l’accesso all’acqua libera rispetto a quelli con liquidi ispessiti.1,9,12,15 Nella meta-analisi di Gillman et al. su 206 pazienti, non vi è stato un aumento significativo delle probabilità di avere complicanze polmonari quando si consentiva ai pazienti l’accesso all’acqua libera rispetto ai liquidi ispessiti (odds ratio 1,51, intervallo di confidenza del 95% 0,2-100,03).1 La meta-analisi di Kaneoka et al. non ha mostrato alcuna differenza significativa nelle probabilità di sviluppare polmonite in pazienti con accesso all’acqua libera rispetto ai liquidi ispessiti in un campione di 135 pazienti (odds ratio 0,82, intervallo di confidenza del 95% 0,05-13,42).12 Tuttavia, le revisioni sistematiche di Gillman et al. e Kaneoka et al. studi inclusi con criteri di esclusione rigorosi, comprese le limitazioni di cognizione e mobilità compromesse, che ne limitano l’applicabilità.1,12

IN QUALI CIRCOSTANZE POTREBBERO ESSERE UTILI LIQUIDI ADDENSATI

Nei pazienti che hanno un soffocamento estremo con l’assunzione di acqua, limitare l’accesso all’acqua orale può essere ragionevole per evitare lo stress fisico della tosse. Allo stesso modo, in situazioni di fine vita, se la tosse è così fastidiosa per i pazienti o le famiglie da essere incoerente con gli obiettivi di cura, allora i liquidi addensati per le misure di comfort possono essere ragionevoli. Infine, Foley et al. ha scoperto che la combinazione di liquidi addensati con diete modificate con texture e sessioni di allenamento intensivo con patologi del linguaggio parlato focalizzati sulle tecniche di deglutizione ha portato a un rischio ridotto di polmonite da aspirazione durante i primi sette giorni dopo un ictus acuto. Poiché la riduzione del rischio non è persistita dopo sette giorni, è probabile che una modifica prolungata non sia utile.4

COSA DOVREMMO FARE INVECE

L’accesso all’acqua libera è importante per l’idratazione, la qualità della vita e la prevenzione del delirio. Un approccio collaborativo con infermieri, logopedisti e custodi dovrebbe essere impiegato per concentrarsi sulle strategie per prevenire la polmonite da aspirazione attraverso il posizionamento, l’igiene orale e l’educazione del paziente e della famiglia. La regolazione posturale con la postura del mento altera il flusso del bolo durante la fase faringea della rondine.14,17 Questa tecnica ha dimostrato una sicurezza superiore se confrontata direttamente con liquidi addensati senza alcuna differenza nei tassi di polmonite da aspirazione.14 Inoltre, l’igiene orale per i pazienti che non possono eseguire personalmente la cura orale dovrebbe essere implementata per ridurre la quantità di batteri patogeni nelle secrezioni.1,15 Infine, garantire che i pazienti e le famiglie comprendano i rischi e i benefici dell’accesso all’acqua gratuita è fondamentale.

L’alimentazione del tubo (ad esempio, tubi nasogastrici e gastrici) consente la consegna affidabile di nutrizione enterale e farmaci. L’alimentazione del tubo non diminuisce gli eventi di aspirazione rispetto alle diete orali. Inoltre, il rischio di sviluppare polmonite da aspirazione sembra essere simile tra i tubi di alimentazione gastrostomici, nasogastrici e postpilorici.5 Questo approccio può essere preferibile, tuttavia, quando la disfagia è il risultato di un’anomalia strutturale come deficit di ictus, alterazioni neoplastiche o alterazione chirurgica della laringe.

I protocolli Free water utilizzano un approccio interdisciplinare per migliorare in modo sicuro l’accesso all’acqua per i pazienti con disfagia. I protocolli liberi dell’acqua comprendono la selezione delle popolazioni ad alto rischio quali i pazienti anziani, confusi, o di colpo con una valutazione della rondine del letto. Coloro che hanno difficoltà a seguire le indicazioni, che non sono in grado di limitare il loro bere a sorsi di dimensioni gestibili, o con tosse eccessiva sono limitati a bere acqua sorvegliata con accesso all’acqua solo tra i pasti (30 minuti dopo un pasto) e con igiene orale aggressiva. Possono essere impiegate tecniche di postura con la posizione del mento verso il basso. I pazienti e le loro famiglie devono essere istruiti sull’implementazione e la logica del protocollo.1,9,12

Nel complesso, i protocolli di acqua libera hanno dimostrato un miglioramento della qualità della vita, nessun cambiamento negli eventi avversi e una migliore assunzione di acqua. I punteggi SWAL-QOL sono stati significativamente migliorati di quasi tre punti (P < .05).15 Non c’era alcuna differenza significativa nelle probabilità di sviluppare polmonite da aspirazione quando si confrontavano quelli su liquidi ispessiti con quelli con accesso all’acqua libera.1,9,12 Inoltre, uno studio di Loeb et al. anche scoperto che quelli assegnati a un gruppo liquido ispessito avevano maggiori probabilità di sviluppare polmonite da aspirazione, anche se questa differenza non era statisticamente significativa.9 Infine, coloro che hanno avuto accesso all’acqua libera hanno avuto una maggiore quantità di assunzione di liquidi in media di 180 ml.1

RACCOMANDAZIONI

• Consentire ai pazienti con disfagia l’accesso all’acqua libera
• Avviare protocolli per garantire un’adeguata igiene orale, l’educazione del paziente e della famiglia e l’ottimizzazione delle strategie di posizionamento

CONCLUSIONI

Il nostro paziente viene valutato con una valutazione della deglutizione Nonostante questo, chiede ripetutamente l’accesso all’acqua gratuita, e queste richieste stanno sconvolgendo la sua famiglia. I rischi di potenziale aspirazione sono spiegati a lui, e lui e la sua famiglia esprimono comprensione. Gli viene dato accesso sorvegliato all’acqua tra i pasti ed è incoraggiato a sedersi in posizione verticale e lavarsi i denti prima di bere. Continua a migliorare durante l’ospedalizzazione e al momento della dimissione, il suo livello di sodio è entro i limiti normali ed è felice di bere acqua normale.

I pazienti con disfagia sono spesso limitati a liquidi ispessiti. Questo approccio altera il flusso di liquido in tutta l’orofaringe e prove cliniche minime supportano questa pratica come metodo per ridurre la polmonite da aspirazione. Dato il potenziale danno e la ridotta qualità della vita, si consiglia contro i liquidi addensati in questo ambiente. Nel suo complesso, le prove disponibili suggeriscono che i protocolli per facilitare l’accesso sicuro all’acqua,1 l’informazione e l’istruzione della famiglia,13 e le tecniche di posizionamento14 sono sicuri, efficaci e preferibili ai liquidi addensati.1,12

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Disclosures

Gli autori non hanno nulla da rivelare.