Complicazioni correlate all’imbracatura
Estrusione ed erosione
Le complicanze correlate all’imbracatura variano a seconda della composizione del materiale dell’imbracatura. Mentre la chirurgia con imbracature sintetiche preconfezionate è associata a un recupero più rapido, a tempi operativi più brevi, a una degenza ospedaliera più breve e a un tasso più basso di ritenzione urinaria rispetto alle imbracature fasciali del retto autologo, le imbracature sintetiche sono associate a tassi di estrusione vaginale e di erosione uretrale 10 volte superiori ai tassi delle imbracature organiche.
È probabile che l’erosione uretrale (Figura 1) derivi dal posizionamento dell’imbracatura in profondità nella fascia periuretrale, troppo vicino al tessuto spugnoso uretrale o alla mucosa, o da un’eccessiva tensione nell’imbracatura che causa necrosi ischemica. La cistouretroscopia intraoperatoria è sempre indicata per escludere la perforazione uretrale o vescicale, sia che l’imbracatura sia posizionata attraverso un approccio retropubico o transotturatorio.
Figura 1.
Imbracatura uretrale erosa in un paziente che presentava infezioni ricorrenti del tratto urinario. La fionda è stata posta in profondità alla fascia periuretrale ed è completamente incorporata nell’uretra (freccia). Era necessaria l’escissione parziale dell’uretra. La fascia periuretrale deve essere riapprossimata sull’uretra per ridurre al minimo il rischio di fistulizzazione.
Negli ultimi 5 anni, il polipropilene è emerso come il materiale di imbracatura più utilizzato. La fascia cadaverica e gli xenotrapianti suini tendono ad essere meno resistenti e sono associati a risultati clinici meno prevedibili rispetto alle imbracature sintetiche. Le imbracature in PTFE (politetrafluoroetilene), silicone e poliestere portano a tassi inaccettabilmente elevati di estrusione vaginale ed erosione uretrale, in genere superiori al 5%. Il polipropilene, d’altra parte, ha molte delle caratteristiche desiderabili di un materiale dell’imbracatura; è durevole, non infiammatorio e favorevole all’ingrowth del tessuto.
Con le imbracature tessute monofilamento del polipropilene, l’estrusione vaginale o l’erosione uretrale accade ad un tasso di circa 1% nella maggior parte delle serie contemporanee. Altri materiali sintetici, come PTFE (Gore-Tex®), poliestere (Dacron® o Protegen ) o silicone (InteMesh®) hanno tassi di erosione ed estrusione più elevati, che vanno dal 4% al 30%.
Diversi fattori contribuiscono all’ampia gamma di tassi di erosione ed estrusione, tra cui la tecnica operativa, le dimensioni dell’impianto e le proprietà specifiche del materiale dell’imbracatura come la dimensione dei pori, la rigidità, l’elasticità e la compatibilità tissutale di base. Il posizionamento dell’imbracatura in un piano troppo vicino all’uretra, o la presenza di una copertura tissutale vaginale inadeguata, una scarsa vascolarizzazione del tessuto vaginale o un’infezione batterica secondaria a un ematoma drenante o alla semina della rete può portare all’erosione o all’estrusione precoce dell’imbracatura. L’incompatibilità di base tra l’imbracatura e l’ospite può portare a un’erosione o un’estrusione più ritardata, ben dopo il solito tempo per la completa guarigione delle ferite. I materiali solidi e eccessivamente tessuti sono associati a un tasso di complicazione più elevato rispetto alle imbracature a maglie, molto probabilmente a causa dei pori più piccoli o assenti. Attaccando l’imbracatura ad una struttura mobile quale la guaina del retto (rispetto all’osso pubico fisso) può anche inibire l’ingrowth del tessuto permettendo il movimento e l’irritazione cronica, piombo alla formazione ed all’erosione del seno. Allo stesso modo, un innesto rigido potrebbe non conformarsi e coapt al tessuto ospite circostante, interferendo ulteriormente con la crescita del tessuto.
Le imbracature sintetiche più recenti con larghezze più strette e numerosi interstizi come TVT (tension-free vaginal tape ) e SPARC® (AMS, Minnetonka, MN) sono diventate molto popolari; tuttavia, non sono esenti dal rischio di erosione uretrale e di estrusione vaginale. Sebbene la maggior parte delle erosioni ed estrusioni da procedure TVT e SPARC® siano riportate come piccole serie o casi, tali complicazioni sembrano essere piuttosto rare, nonostante oltre 600.000 casi eseguiti in tutto il mondo. È probabile che i bassi tassi di erosione uretrale e di estrusione vaginale siano causati dalle caratteristiche favorevoli del nastro in polipropilene intrecciato. Una trama di fibre sciolte con pori > 80 µm di diametro consente teoricamente il passaggio dei macrofagi e la crescita del tessuto, consentendo così l’integrazione dell’innesto nei tessuti circostanti.
Gestione dell’erosione
La gestione dell’erosione uretrale dipende dal materiale utilizzato. Con l’erosione dell’imbracatura sintetica, è necessaria la rimozione completa dell’imbracatura e di qualsiasi materiale di sutura permanente, ma la rimozione dell’ancoraggio osseo non è necessaria a meno che il paziente non abbia osteomielite. Il difetto uretrale deve essere chiuso sopra un catetere e la fascia periuretrale deve essere riapplicata con il posizionamento di un innesto di grasso labiale se la riparazione è tenue. In tali casi, il catetere uretrale deve rimanere in posizione per 2 settimane. La probabilità di incontinenza postoperatoria nei pazienti varia dal 44% all ‘ 83%. La chirurgia anti-incontinenza di salvataggio simultanea deve essere intrapresa con cautela, poiché il rischio di erosione uretrale ricorrente è particolarmente elevato. Inoltre, occorre prestare attenzione a ispezionare l’erosione della vescica, che spesso dimostra incrostazioni (Figura 2). Se il materiale dell’imbracatura è incorporato nella parete della vescica e non può essere facilmente rimosso, può essere necessaria una cistectomia parziale con asportazione totale del materiale estraneo.
Figura 2.
Parete laterale della vescica con imbracatura inavvertitamente posizionata intravescicamente. Il paziente si lamentava di disuria, sanguinamento e urgenza. Nota l’incrostazione.
Mentre l’erosione con imbracature organiche è 15 volte meno probabile che si verifichi rispetto ai materiali sintetici, si verificano tali complicazioni. Nei pazienti con erosione organica dell’imbracatura, incisione o asportazione parziale dell’imbracatura, una chiusura uretrale multistrato è solitamente sufficiente per correggere il problema.
Ancore ossee
Non è chiaro se l’uso di ancore ossee durante la chirurgia transvaginale sia associato ad un elevato rischio di complicanze ossee. Il gruppo del Cedars Sinai Medical Center riporta un’incidenza di osteite pubica dello 0,45% e nessun caso di osteomielite con l’uso di ancore ossee transvaginali in 440 pazienti. Altri rapporti dei centri di eccellenza includono uno del gruppo Northwestern University, con un’incidenza di osteite dello 0,4% e un’incidenza di osteomielite dell ‘ 1,3% in pazienti con ancore ossee posizionate al momento dell’intervento chirurgico. Un gruppo della Cleveland Clinic ha riferito che l’osteomielite e l’osteite pubica si sono verificati in pazienti che ricevevano ancore ossee al momento dell’intervento chirurgico a fionda a tassi inferiori all ‘ 1%.