Introduzione

L’ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso (HFNC) è un supporto respiratorio innovativo per i pazienti critici con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta . Inoltre, studi recenti hanno suggerito che l’HFNC è efficace nei pazienti ipercapnici con uno stato stabile . La sua efficacia in pazienti con diversi livelli di gravità ha facilitato il suo utilizzo in più aree dell’ospedale (emergenze, aree critiche, reparto…) e ci sono già esperienze del suo uso a casa . Consiste nella somministrazione di un flusso di gas che supera il picco di flusso inspiratorio del paziente, superiore a 30 L/min negli adulti, riscaldato a 37 ºC e con un’umidità del 100% . Sebbene l’HFNC non sia un sistema di ventilazione meccanica, è considerato sempre più come un sistema di supporto respiratorio .

I meccanismi di azione dell’HFNC sono molteplici, evidenziando la sua capacità di aumentare il reclutamento alveolare, migliorare il pattern ventilatorio, generare una pressione espiratoria positiva (PEEP) e produrre un washout di CO2 nello spazio morto . Fornendo il gas respirato a 37 ℃ e 100% di umidità, l’HFNC è meglio tollerato e più confortevole per il paziente . È stato dimostrato che quando il paziente respira con la bocca chiusa, la pressione raggiunta è ottimizzata, massimizzando l’effetto di lavaggio della CO2 nello spazio morto se il paziente respira con la bocca aperta . Questi effetti HFNC hanno posto questa terapia nella prima linea di trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica e come alternativa principale nei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica quando non tollerano la ventilazione non invasiva (NIV), la rifiutano o sono controindicati e quando la NIV fallisce in pazienti non sussidiari di intubazione e ventilazione invasiva .

La prova per uso di HFNC in adulti è aumentata esponenzialmente anno dopo anno dalla pubblicazione del primo studio nel 2008 . Alcuni autori hanno fatto riferimento agli effetti avversi che possono verificarsi quando usiamo HFNC e le sue limitazioni . Tuttavia, ci sono numerosi aspetti che dovremmo considerare quando prescriviamo questo trattamento e che non sono documentati in letteratura fino ad oggi. Il fatto che alla fine il paziente riceva la terapia attraverso una cannula nasale non significa che il paziente non sia critico o non richieda il monitoraggio . Non dovremmo banalizzare la terapia HFNC. In una Task Force portata avanti dai membri della rete internazionale ad alto flusso a Madrid, sono state affrontate le cose che dovrebbero essere prese in considerazione quando si sottopone un paziente a HFNC. Molti dei commenti qui riportati sono il risultato dell’esperienza dei membri della Task Force. Ci riferiremo principalmente al dispositivo Airvo 2 (Fisher & Paykel, Auckland, Nuova Zelanda) perché è il dispositivo più utilizzato nella nostra pratica quotidiana nelle strutture di ricovero e di emergenza, utilizzato anche in aree critiche. Il generatore di flusso integrato offre un ampio intervallo di portata (10-60 L/min per i pazienti adulti) e non è richiesta alcuna alimentazione d’aria a parete in AIRVO 2. I dispositivi ad alto flusso che generano il flusso attraverso l’ossigeno e le prese d’aria alla parete, come il flusso Opti (Fisher & Paykel, Auckland, Nuova Zelanda), possono porre problemi significativamente diversi non integrando turbina, anche se molti dei commenti qui sono applicabili.

Esamineremo i principali aspetti da considerare e i potenziali problemi che possiamo trovare quando usiamo l’HFNC (Tabella 1). Discuteremo gli aspetti relativi al dispositivo, ossigenazione, umidificazione, tubazione, cannula nasale, allarmi e, infine, quelli relativi al paziente che riceve il trattamento.

Aspetti relativi al Dispositivo

Questo, che sembra ovvio, è un aspetto molto importante. L’adeguata selezione del flusso e della FiO2 di cui il paziente ha bisogno è fondamentale per raggiungere l’obiettivo proposto.

-Flusso: In letteratura è stato raccomandato di iniziare con flussi bassi (30-35 L/min) e di salire come tollerato dal paziente . Tuttavia, Mauri, et al. hanno dimostrato che il flusso che ottiene il massimo effetto sui meccanismi di azione del HFNC è 60 L/min. Cioè, se vogliamo ottimizzare il reclutamento alveolare, il washout CO2 dead-space, il PEEP o la diminuzione delle resistenze delle vie aeree, dovremmo applicare 60 L/min, specialmente in situazioni di insufficienza respiratoria acuta, dove la cosa più importante è migliorare il paziente il più rapidamente possibile. Questi autori raccomandano sempre che se il paziente lo tollera, dovremmo iniziare la terapia a 60 L / min.

-FiO2: Un altro aspetto importante è l’adeguata regolazione di FiO2. L’HFNC non è strettamente un nuovo sistema di ossigenoterapia . Sebbene il nome possa indurre incomprensioni, amministrare un flusso elevato non è sinonimo di amministrare un FiO2 elevato. La turbina Airvo 2, ad esempio, può generare 60 L/min di flusso anche se non aggiungiamo ossigeno al circuito. Pertanto, possiamo applicare HFNC in modo sicuro nei pazienti ipossemici e ipercapnici, seguendo le raccomandazioni internazionali per ottenere SpO2 del 94-98% nel primo e 88-92% nei pazienti a rischio di fallimento ipercapnico, regolando un FiO2 corretto .

Interpretazione PaO2/FiO2

Un problema da prendere in considerazione nei pazienti critici è come interpretare la valutazione PaO2 / FiO2 perché non ci sono informazioni sul PEEP reale che l’HFNC può generare. Nella classificazione di Berlino, la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è stata classificata come lieve, moderata e grave, a seconda del grado di ipossiemia (PaO2/FiO2) presentato con un PEEP minimo di 5 cm di acqua. Non conoscendo il vero PEEP raggiunto nell’HFNC, possiamo commettere errori quando classifichiamo il paziente con ARDS, etichettando i pazienti con ARDS lievi come più gravi.

Inizio del trattamento

Non dobbiamo mettere il paziente in terapia con HFNC immediatamente dopo aver acceso il dispositivo. Quando assembliamo l’apparecchiatura e la accendiamo, dovremmo attendere alcuni minuti fino a quando il dispositivo raggiunge la temperatura programmata e il grado di umidificazione. Il suo uso immediato può causare disagio al paziente, che inizia a ricevere un alto flusso di gas freddo e secco. Questo potrebbe essere il motivo per cui non tollera la tecnica.

Ventilazione slot pervietà

Non dobbiamo bloccare o inserire nulla all’interno delle fessure di ventilazione. L’Airvo 2 integra una turbina responsabile della generazione del flusso selezionato. L’aria della stanza entra attraverso una successiva fessura di ventilazione che deve essere aperta e pulita. È un errore coprirlo con stracci, asciugamani o garza, o posizionare l’attrezzatura attaccata al muro o al letto. Queste misurazioni sono applicabili alla presa d’aria di tutti i dispositivi ad alto flusso.

Pulizia del filtro

Il filtro deve essere pulito, e dobbiamo rispettare il programma di manutenzione del produttore e quindi evitare guasti nella presa d’aria alla turbina a causa di ostruzione. Quando ciò si verifica, l’apparecchiatura potrebbe non essere in grado di raggiungere il flusso programmato, con l’apparizione dell’allarme corrispondente (Figura 1).

Disinfezione

L’apparecchiatura deve essere disinfettata dopo l’uso con ciascun paziente. Per questo, il produttore fornisce un tubo speciale che, una volta posizionato correttamente, attiva un conto alla rovescia di un’ora all’accensione del dispositivo, che si spegne automaticamente una volta disinfettato (Figura 2). Il posizionamento errato del tubo o la non disinfezione dell’apparecchiatura dopo il suo utilizzo, sono errori che dobbiamo evitare.

Mancanza di batteria interna

Non dovremmo fidarci quando usiamo HFNC, ma soprattutto dovremmo essere molto cauti nei pazienti critici. In questi pazienti, un taglio nell’alimentazione può causare un serio problema di salute. L’assenza di una batteria impedisce al dispositivo di essere utilizzato nei movimenti del paziente ospedaliero (radiologia, ad esempio), a meno che non sia collegato a una batteria esterna. Inoltre, i pazienti non possono andare in bagno a meno che non interrompano la terapia, il che non è sempre possibile. È qualcosa che dobbiamo considerare se il paziente non può interrompere il trattamento. Prossime versioni di Airvo includerà batteria interna bypassando questo problema.

Aspetti legati all’Ossigenazione

Nell’applicazione dell’HFNC dobbiamo selezionare il flusso e il FiO2 richiesti dal paziente. L’aspirazione O2 di Airvo 2 si trova sul lato destro del dispositivo. Questo non ha un mixer ma informa il FiO2 che stiamo somministrando il paziente in base al flusso di O2 che forniamo. L’O2 può provenire da un misuratore di portata convenzionale, consigliato quando vogliamo un FiO2 basso come nel caso dei pazienti ipercapnici. Può anche provenire da un misuratore di portata ad alta portata con presa diretta a parete, raccomandato nei pazienti che richiedono alta FiO2. Non dobbiamo dimenticare in questo caso, collegare il flussometro ad alta portata all’uscita O2 dell’Airvo 2, un errore che abbiamo visto qualche volta e che fa sì che non raggiunga il FIO2 desiderato nonostante aumenti il flusso nel flussometro (Figura 3).

Ritardo FiO2

Quando si regola il livello di ossigeno dalla sorgente, potrebbero essere necessari alcuni minuti prima che il FiO2 corretto venga visualizzato sul display del dispositivo.

Impostazioni del menu di allarme interno

Airvo 2 ha un menu interno dove possiamo selezionare allarmi di temperatura, flusso e FiO2. Ad esempio, se non vogliamo che un certo FiO2 venga superato, possiamo selezionarlo dal menu interno. Ogni volta che questo FiO2 è raggiunto, un alto allarme FiO2 suonerà. Dovresti pensare a questa possibilità se l’allarme del dispositivo suona ripetutamente e tutto funziona apparentemente normale. Se ciò si verifica, modificare la soglia di esso. Un altro aspetto legato all’allarme FiO2 è che non può essere completamente annullato, essendo i suoi limiti 21 e 100%. Quando vogliamo gestire un FiO2 del 100%, l’allarme suonerà continuamente. Si consiglia di mantenere un FiO2 inferiore al 100% per evitare questo allarme.

Regolazione flussometro

Quando si scollega il paziente dal HFNC, temporaneamente o permanentemente, non dobbiamo dimenticare di collegare la modalità di ossigenoterapia convenzionale che vogliamo mantenere (cannula nasale, maschera venturi, O2 attaccato al ventilatore…) al flussometro corretto. A volte abbiamo diverse prese O2 sulla parete e possiamo mettere il paziente collegato a uno che non funziona (Figura 4).

No smoking

Infine, come ogni dispositivo che utilizza ossigeno, bisogna fare attenzione con il rischio di incendio. Non è necessario dire che né gli operatori sanitari né i pazienti dovrebbero fumare in presenza di un paziente con HFNC.

Aspetti legati all’umidificazione

Le apparecchiature ad alto flusso richiedono acqua per l’umidificazione del gas respirante. L’acqua deve essere acqua sterile o acqua per inalazione. Le soluzioni saline o di glucosio non devono essere utilizzate e quindi evitare danni al dispositivo (raccomandazione del produttore).

Sacchetti di plastica

Si consiglia di utilizzare sacchetti di plastica al posto delle bottiglie di vetro. Quest’ultimo può generare interruzioni nel circuito di riempimento del recipiente dell’umidificatore a causa di fenomeni di tensione superficiale, che darebbero origine a allarmi specifici (raccomandazione del produttore).

Tappo

È importante mantenere aperto il tappo che viene fornito con i materiali di consumo Airvo 2 accanto al collegamento con la sacca dell’acqua, per evitare fenomeni di vuoto all’interno della sacca e ostacolare il riempimento della camera dell’umidificatore. Se lavoriamo con altri produttori, dobbiamo osservare le raccomandazioni stabilite per evitare questo problema.

Evitare che il dispositivo finisca l’acqua

Dovremmo evitare che il dispositivo finisca l’acqua, sostituendo la borsa quando necessario e facendo attenzione a possibili ostruzioni nel circuito.

Circuito permeabile

A questo proposito, è importante assemblare gli elementi di consumo in modo corretto per dare stabilità al collegamento del tubo di ingresso dell’acqua nella camera dell’umidificatore e per evitare ostruzioni indesiderate che ostacolano il riempimento della camera (Figura 5).

Aspetti relativi al tubo

Il tubo del dispositivo ad alta portata incorpora al suo interno un sistema di riscaldamento a gas per evitare fenomeni di condensazione. Questo si ottiene, generalmente, con una resistenza elettrica. Dovremmo controllare che funzioni correttamente e che la temperatura corretta sia mantenuta nel tubo. In caso di rottura o danneggiamento del sistema di riscaldamento del tubo, che può verificarsi in pazienti con uso prolungato dell’HFNC, dovremmo procedere alla sua sostituzione.

Tube breaks

Dovremmo anche prestare attenzione alla comparsa di rotture nel tubo, che genererebbero una perdita indesiderata.

Posizione del tubo

È molto importante che il tubo sia sempre sotto il paziente. In questo modo, evitiamo che la condensa dell’acqua, se si verifica, possa entrare nelle vie aeree. Inoltre, preveniamo lesioni da pressione nella mucosa nasale e ostruzioni del flusso, secondarie a trazione superiore indesiderabile della cannula nasale.

Peso del tubo

È necessario evitare che il peso del tubo cada sulla cannula nasale. Dovremmo evitare che appenda tra il dispositivo e il viso del paziente, usando i pezzi di ancoraggio forniti dal produttore ai vestiti o alle lenzuola, liberando il paziente da questo peso. Di norma, è importante prendere le precauzioni necessarie, quindi il tubo non è un disagio per il paziente.

Aspetti legati alle cannule nasali

Le cannule nasali sono un pezzo molto importante nella terapia HFNC. Sono l’elemento che contatta il paziente e deve consentire l’erogazione del flusso programmato. Ci sono diverse dimensioni approvate dal produttore per generare flusso nasale in base alla riduzione del raggio nel circuito che si verifica quando si passa dal tubo alle cannule. Le pressioni che si ottengono quando si somministra HFNC dipendono da due fattori: Il flusso e la dimensione della cannula nasale . È stato dimostrato che quando usiamo cannule nasali più grandi, l’occlusione dei passaggi nasali è maggiore e si ottengono pressioni più elevate nel rinofaringe. Al contrario, quando usiamo cannule che occludono meno del 50% delle narici, la pressione che si ottiene è inferiore. Più piccola è la sezione della cannula nasale, maggiore è la pressione che verrà raggiunta nel rinofaringe (Pressione × Velocità deve essere mantenuta costante, principio di Bernoulli semplificato) e che questo dipenderà anche dall’anatomia del rinofaringe stesso . Dovremmo selezionare la cannula nasale corretta per i nostri pazienti in base alla tolleranza e agli obiettivi.

Cannule appropriate

La cannula nasale deve essere adatta e raccomandata dal produttore per la vostra attrezzatura. A volte le cannule nasali non sono compatibili con il tubo e possiamo vedere come i medici hanno usato del nastro adesivo per unirsi a loro.

Posizionamento della cannula

Uno scarso posizionamento può causare il blocco della cannula se la sua punta entra in contatto con la mucosa nasale o lesioni dovute a sfregamento o decubito. Questo può essere una causa di reclami del paziente, sanguinamento o segnale di allarme a causa di ostruzione della cannula.

Igiene nasale adeguata

Si deve tenere presente che nell’HFNC il paziente viene fornito con un gas umidificato e caldo. Ciò può causare vasodilatazione della mucosa nasale e problemi di abbondante muco o rinite acquosa, che possono compromettere la tolleranza e l’efficacia della tecnica. È importante mantenere un’adeguata igiene nasale, con pulizia periodica del muco o anche dover utilizzare corticosteroidi topici per controllare la rinite se appare. Il muco nasale può causare il blocco della cannula.

Imbracatura

Le cannule nasali hanno un cuscinetto per migliorare il comfort del paziente e sono attaccate alla testa del paziente da un’imbracatura. Come la ventilazione non invasiva, quando la terapia con HFNC viene prolungata per lunghi periodi di tempo, è possibile che le ulcere da decubito si generino all’interno delle cavità nasali, nella regione occipitale o nel padiglione auricolare. Questo può essere importante se il paziente presenta anomalie o interventi chirurgici precedenti sul viso, naso o vie aeree, che impediscono una corretta regolazione della cannula nasale. Dovremmo essere attenti a questo possibile problema e prevenirlo con azioni appropriate sull’imbracatura e sulla posizione delle cannule nasali, anche se necessario utilizzando acidi grassi iperossigenati nelle aree del decubito.

Impostazione menu allarme interno

Come abbiamo detto, l’Airvo 2 incorpora un menu interno dove possiamo selezionare temperatura, FiO2 e limiti di flusso, che faranno scattare l’allarme se vengono superati. È importante controllare questi limiti nel caso in cui gli allarmi siano attivati da eccesso o difetto di queste variabili.

Identificazione allarme

I dispositivi possono emettere allarmi per non essere in grado di raggiungere la portata o la temperatura prescritta, a causa della mancanza di acqua nella camera dell’umidificatore, a causa di eccesso o difetto di FiO2 o flusso, a causa di perdite e guasti interni, principalmente. Se uno di questi allarmi appare, tutti gli aspetti di cui sopra devono essere controllati fino a quando non viene trovata la causa degli allarmi.

Aspetti relativi al paziente

L’HFNC viene utilizzato principalmente nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta. Questi sono pazienti con aumento del lavoro respiratorio e dispnea. Sebbene l’HFNC fornisca un flusso elevato, umidificato e riscaldato, questo non è sempre un vantaggio. Il paziente a volte si rammarica di ricevere molto calore e flusso d’aria che inizialmente lo infastidisce. Nell’esperienza del membro della Task Force, i reclami più comuni dei pazienti sono i seguenti:

1.Naso: Troppa pressione, ciò che dispiace e irrita le narici. Disturbi che possono essere aggravati se appare rinite, muco nasale o epistassi, come discusso sopra.

2.Soffocamento paradossale: Il paziente può paradossalmente riferirsi a “soffocamento” a causa dell’intenso arrivo di aria costante associata a difficoltà di espirazione a causa della sua resistenza al flusso d’aria.

3.Pressione toracica: nello stesso senso, ci sono pazienti che provano disagio a causa della pressione toracica.

4.Comprendere la terapia ad alto flusso: il paziente non capisce il concetto di terapia ad alto flusso perché crede che il trattamento non sia utile se l’aria esce attraverso la bocca. L’importanza di una corretta educazione sanitaria è anche cruciale nella terapia ad alto flusso.

5.Mobilità: Altro reclamo, che si verifica anche con NIV, è la necessità di essere collegato a questo trattamento costantemente. Cioè, c’è una limitazione quando il paziente vuole muoversi, incluso andare in bagno, peggiorare la loro qualità della vita e diminuire la loro autonomia.

6.Rumore: come dispositivo esterno che genera un flusso elevato, provoca un rumore che può essere fastidioso soprattutto se mettiamo un flusso elevato di O2 nel flussometro, che è scomodo per il paziente. Kubo, et al. , hanno dimostrato che il livello di rumore di HFNC/Venturi potrebbe essere ridotto collegando un filtro di aspirazione.

7.Claustrofobia: alcuni pazienti si lamentano di claustrofobia.

8.Intolleranza: Insieme, può accadere che a causa delle ragioni precedentemente esposte, il paziente presenti intolleranza e rifiuti la tecnica.

9.Pneumotorace: HFNC non deve essere applicato se pneumotorace non trattato. Il rischio di barotrauma è probabilmente più basso con HFNC che con ventilazione non invasiva o ventilazione meccanica dopo intubazione endotracheale. Il ruolo dell’HFNC nello sviluppo del pneumotorace è difficile da determinare e i pochi casi riportati sono relativi a pazienti postoperatori, senza essere in grado di determinare se il tipo di paziente potrebbe essere il vero determinante di questa complicanza . Al contrario, l’HFNC ha dimostrato di essere utile nei pazienti con pneumotorace . Come per la ventilazione non invasiva, l’HFNC non deve essere applicato a pazienti con pneumotorace non trattato.

Sommario

In conclusione, la terapia HFNC non è così semplice come sembra, e molte cose devono essere prese in considerazione quando mettiamo un paziente su questa terapia. Dobbiamo prestare attenzione agli aspetti relativi al dispositivo, ossigenazione, umidificazione, tubazione, cannula nasale, allarmi e, infine, quelli relativi al paziente che riceve il trattamento. Possiamo essere di fronte a un dispositivo con la tecnologia più recente, tuttavia può fallire. Come possiamo vedere, HFNC non è solo un dispositivo per accendere e spegnere. La formazione degli operatori sanitari è essenziale per garantire il corretto uso della tecnica e la sicurezza del paziente. Adattamento e formazione sono necessari anche per il paziente e il caregiver nei casi di prescrizione HFNC a lungo termine. Questa recensione ha lo scopo di evidenziare alcuni degli innumerevoli aspetti che non dobbiamo dimenticare quando si trattano pazienti con HFNC e hanno interesse nella pratica clinica. L’addestramento è necessario perché il diavolo è nei dettagli.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi relativo alla pubblicazione di questo manoscritto. Non hanno ricevuto alcuna somma di denaro e non hanno alcuna sovvenzione o sponsor per scriverlo.

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