Dr. Holbrook è un residente anziano nel Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia presso l’Università del New Mexico School of Medicine, Albuquerque.
Dr. Phelan è un professore nel Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia e il Direttore medico per il lavoro e la consegna presso l’Università del New Mexico School of Medicine, Albuquerque. È anche membro del comitato editoriale di OB/GYN Contemporary.
Nessuno dei due autori ha un conflitto di interessi da rivelare rispetto al contenuto di questo articolo.
Il prolasso del cordone ombelicale (UCP) è un’emergenza ostetrica ben nota in cui il cordone ombelicale passa attraverso la cervice contemporaneamente o in anticipo rispetto alla parte di presentazione fetale. Il cavo è quindi soggetto a compressione tra la parte che presenta il feto e i tessuti molli circostanti o il bacino osseo, che può portare all’ipossia fetale. Sebbene non sia un’emergenza ostetrica comune, UCP è quella in cui la risposta iniziale può fare la differenza nella qualità dei risultati materni e infantili.
L’incidenza di UCP è stimata tra 1,4 e 6,2 per 1000 gravidanze.1 Anche se questo non è cambiato nel secolo scorso, i risultati perinatali per UCP sono migliorati in modo significativo. Storicamente, l’UCP è stato associato a scarsi risultati neonatali, con mortalità perinatale che varia dal 32% al 47% all’inizio e alla metà del 20 ° secolo.2 I tassi attuali di mortalità perinatale nei casi di UCP sono stimati al 10% o meno.1-4 Le spiegazioni più probabili per questi risultati notevolmente migliorati sono la maggiore disponibilità di parto cesareo e progressi nella rianimazione neonatale.
Diagnosi
UCP può essere occulto o palese. Il prolasso occulto si verifica quando il cavo passa attraverso la cervice accanto alla parte che presenta il feto; non è né visibile né palpabile. In prolasso palese, il cavo presenta in anticipo del feto ed è visibile o palpabile all’interno della volta vaginale o anche oltre le labbra.
Il prolasso del cavo porta spesso alla compressione del cavo che, a sua volta, porta a risultati anormali sui tracciati della frequenza cardiaca fetale (FHR) nel 41% al 67% dei casi.3,5 Questi cambiamenti possono presentarsi come una decelerazione grave e improvvisa, spesso con bradicardia prolungata, o decelerazioni variabili ricorrenti da moderate a gravi. La diagnosi di UCP palese viene effettuata all’esame vaginale, che rivelerà un cordone ombelicale palpabile (di solito una massa morbida e pulsante) all’interno o visibilmente estruso dalla vagina. Una diagnosi confermata di UCP occulto è rara, perché non può essere definitivamente diagnosticata anche quando viene utilizzata l’imaging a ultrasuoni Doppler. I tentativi di identificare il prolasso occulto con l’imaging potrebbero ritardare il trattamento necessario per questa condizione emergente. Occulto UCP probabilmente è la causa di alcuni casi di parto cesareo urgente per bradicardia fetale inspiegabile.
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Fattori di rischio
Diversi fattori aumentano il rischio di prolasso del cavo. L’evento precipitante principale è la rottura delle membrane (ROM), spontanea o eseguita artificialmente da un operatore sanitario. La maggior parte dei fattori di rischio per UCP può essere separata in due categorie: spontanea e iatrogena (Tabella 1).
Le cause spontanee possono essere correlate a fattori fetali, distensione uterina o complicanze della gravidanza. I fattori di rischio fetali includono malpresentazione, anomalie fetali, restrizione della crescita fetale / piccola per età gestazionale, presentazione funica e anomalie del cordone. I fattori relativi alla distensione uterina includono polidramnios, gestazione multipla (anche se questo può anche essere correlato ad un aumento del rischio di malpresentazione) e grande multiparità. Le complicanze della gravidanza che mettono il feto a rischio di UCP includono il parto pretermine e la rottura prematura prematura delle membrane.1-3, 5
Esiste anche una serie di cause iatrogene, alcune delle quali sono legate a procedure di routine eseguite come parte della normale gestione del lavoro. Questi includono ROM artificiale (specialmente se la testa fetale o la parte che presenta non è impegnata), posizionamento di un elettrodo del cuoio capelluto fetale o un catetere di pressione intrauterino, amnioinfusione, tentata rotazione della testa fetale dall’occipite posteriore all’occipite anteriore e versione cefalica esterna.1-3, 5
Circa la metà dei casi di UCP può essere collegata a cause iatrogene, ma il prolasso del cordone iatrogeno non sembra essere clinicamente collegato a risultati scadenti.5,6 Questo perché le procedure in questione sono generalmente eseguite su unità di consegna &, dove sono disponibili il monitoraggio fetale continuo e gli eventuali interventi necessari. Inoltre, l’UCP iatrogena può verificarsi nei casi in cui i fattori di rischio possono aver portato a un prolasso spontaneo senza intervento. Gli studi sembrano supportare questa scoperta, perché diversi stili di pratica ostetrica regionale non hanno alcun effetto sull’incidenza di UCP.5
Prevenzione
Sebbene una grande percentuale di casi di UCP sia attribuita a cause iatrogene, non vi è alcuna prova che la conoscenza dei fattori di rischio possa ridurre l’incidenza di UCP.5 Allo stesso tempo, è importante essere consapevoli dei rischi quando si intraprendono gli interventi precedentemente descritti. Si consiglia di evitare l’amniotomia a meno che la testa fetale non sia ben impegnata o, se necessario, “agugliare” la borsa per un rilascio più lento e controllato del fluido.7 Se il vertice non è ben applicato alla cervice, una leggera pressione fundale durante il posizionamento di un elettrodo del cuoio capelluto fetale o di un catetere di pressione intrauterino può aiutare a ridurre al minimo l’elevazione del vertice dal bacino. I fornitori dovrebbero usare cautela con una qualsiasi di queste procedure e eseguirle solo nei casi in cui altri metodi sono inadeguati.
L’UCP non può essere prevenuta, ma è stato dimostrato che le successive complicanze fetali sono spesso prevenibili, con diminuzioni significative della morbilità e della mortalità fetale quando la condizione viene trattata tempestivamente e in modo appropriato.5
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Gestione
Il prolasso del cavo provoca ipossia fetale e, se non trattato rapidamente, può portare a disabilità o morte a lungo termine.2,3,8 Pronta consegna ha dimostrato di migliorare i risultati.5 Ciò significa che i casi di UCP dovrebbero essere consegnati il più rapidamente possibile, il che in genere significa parto cesareo. In rari casi, tuttavia, UCP può verificarsi quando la consegna è vicina. Se il fornitore ritiene che un parto vaginale possa essere eseguito più rapidamente di un parto cesareo, è certamente opportuno procedere con il parto vaginale. La consegna operativa deve essere presa in considerazione se il tracciamento FHR mostra risultati riguardanti.
Il pilastro della gestione per UCP è il parto cesareo urgente. Dal momento della diagnosi fino a quando il cesareo può essere eseguito, la parte di presentazione fetale deve essere elevata per alleviare la pressione sul cavo e devono essere prese disposizioni per il parto cesareo urgente. Le specifiche della gestione variano a seconda che una consegna operativa possa essere eseguita entro 30 minuti (in genere un evento ospedaliero) o che ci sia un ritardo superiore a 30 minuti (un evento fuori dall’ospedale). La tabella 2 elenca le variazioni da considerare nella gestione, a seconda della posizione.
Elevazione della parte fetale presentante. Il primo passo chiave dopo aver identificato un UCP è quello di elevare la parte fetale che presenta il cavo prolasso. Questo è generalmente eseguita manualmente, con il medico mettendo 2 dita o una mano intera nella vagina per elevare il feto fuori dal cavo. Si deve prestare attenzione per evitare la palpazione del cavo perché ciò può causare vasospasmo, portando potenzialmente a un esito peggiore.2 Si ritiene che il posizionamento del paziente in Trendelenburg ripido o in posizione ginocchio-torace sia utile sfruttando la gravità per alleviare ulteriormente la pressione sul cavo.9
Nei casi in cui è probabile che l’intervallo di consegna sia prolungato (cioè che richieda il trasporto materno in una struttura in cui è possibile eseguire il parto cesareo), il riempimento della vescica può essere un’opzione migliore. Con questa tecnica-comunemente chiamata metodo di Vago, in riferimento al medico che per primo ha descritto la tecnica-viene posizionato un catetere di Foley e la vescica viene riempita con 500-750 ml di soluzione salina, e quindi bloccata. 10 La vescica ingrandente del paziente fornisce una pressione verso l’alto sul feto, alleviando così la compressione sul cavo. Vago ha descritto questo come un’alternativa all’elevazione manuale, che ha descritto come “efficace, ma . . . sgradevole per la madre e stancante per il medico.”Ha anche notato che nella sua esperienza, riempire la vescica tende a calmare le contrazioni uterine, il che certamente allevierà ulteriormente la pressione sul cavo. Nel corso degli anni, gli studi hanno dimostrato che il metodo di Vago è efficace.10,11 Per utilizzare questa strategia è necessario che un vassoio di prolasso del cavo sia immediatamente disponibile (Figura 1). Il confronto tra l’elevazione manuale della parte presentante e il riempimento della vescica mostra risultati essenzialmente uguali tra i 2 gruppi.12 Va notato che la combinazione dei 2 metodi non porta ad alcun miglioramento rispetto all’utilizzo di entrambi da soli.
Riduzione funica. Un altro metodo che è stato usato per trattare il prolasso del cavo è la riduzione funica, la sostituzione del cavo nell’utero facendolo scorrere sopra la parte di presentazione fetale. Questo viene eseguito posizionando l’intera mano nella vagina e sollevando delicatamente la testa fetale. La corda viene quindi leggermente elevata sopra la testa fetale, preferibilmente nel suo punto più largo, e sostituita nell’utero; l’obiettivo è che la corda rimanga nella regione nucale fetale.
Prima che il parto cesareo diventasse comune, la riduzione funica era una parte importante della gestione nei casi di UCP. Ora viene eseguito raramente, tuttavia, perché i risultati erano peggiori del parto cesareo. C’è stata qualche discussione sul rinnovato interesse per la riduzione funica, e il Dr. Barrett osserva che nel complesso, ha avuto ottimi risultati con questa strategia.13 Nella nostra esperienza, la tecnica è difficile, ma a volte può avere successo e vale certamente la pena tentare. Tuttavia, non raccomandiamo di ritardare i preparativi per il parto cesareo durante il tentativo di sostituire il cavo.7
Tocolisi. Sebbene non sia un trattamento primario per UCP, la tocolisi egualmente è stata descritta e sembra essere un’aggiunta utile.9 Probabilmente non è necessario nei casi in cui è possibile eseguire la consegna urgente, ma può certamente essere impiegato se le decelerazioni FHR persistono dopo l’esecuzione delle procedure primarie.
Altre considerazioni. Un’altra considerazione importante è mantenere il cavo umido. Quando la consegna è imminente, questo è meno di una preoccupazione. Ma con un intervallo prolungato alla consegna, il cavo potrebbe asciugarsi, che potrebbe portare a vasospasmo e quindi, potenzialmente esiti peggiori. Pertanto, se il cavo prolassa attraverso l’introito, dovrebbe essere sostituito delicatamente nella vagina. Un tampone umido o 4 x 4 garza può quindi essere inserito delicatamente nella vagina sotto il cavo per aiutare a tenerlo in posizione.
In rari casi di UCP, possono esistere controindicazioni alla consegna immediata. In caso di anomalie fetali letali o toni cardiaci fetali assenti, esporre la madre al rischio di parto cesareo urgente non porterà alcun beneficio per il feto e quindi non dovrebbe essere eseguito. La consegna ad un’età gestazionale previable rientra in questa stessa categoria, sebbene la definizione di previability vari in base alle capacità di un’unità di terapia intensiva neonatale (NICU) come pure delle politiche istituzionali.
È importante notare che ci sono segnalazioni di casi di UCP in età gestazionale previable che sono stati gestiti in modo prevedibile e con successo prolungato la gravidanza in età gestazionale vitale.2,14 Casi di gestazioni multiple con prolasso di una corda in età gestazionale perivabile presentano dilemmi clinici difficili; i rischi per ogni feto devono essere discussi in dettaglio ma rapidamente con il paziente per prendere la migliore decisione di gestione.
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Outcomes
Nonostante il potenziale di risultati estremamente poveri, la maggior parte dei neonati nati dopo aver sperimentato UCP fanno molto bene, soprattutto se il parto è raggiunto entro 30 minuti.5 La letteratura mostra risultati migliorati per i casi di UCP che si verificano quando il paziente è già in ospedale, anche se il feto non viene monitorato.3
Uno studio ha dimostrato che gli esercizi di allenamento del team sono utili per ridurre l’intervallo medio tra diagnosi e consegna nei casi di UCP.15 Inoltre, sebbene questo studio fosse piccolo e i risultati non raggiungessero la significatività statistica, c’era una tendenza verso punteggi Apgar migliorati e meno ricoveri NICU. Sembra che tali esercizi possano portare a risultati neonatali migliori. Queste esercitazioni dovrebbero sottolineare sia le misure adottate prima dell’arrivo nella suite operativa che il ruolo di tutti i membri del team nel facilitare un parto cesareo urgente/crash efficiente e sicuro.
Sommario
Il prolasso del cordone ombelicale è un’emergenza ostetrica ben nota che richiede una pronta consegna per evitare esiti fetali potenzialmente devastanti. La diagnosi è fatta dalla presenza di una massa palpabile e pulsante all’interno della vagina o visibilmente estrusa dall’introito. È spesso accompagnato da improvvise e gravi decelerazioni FHR. I fattori di rischio per UCP includono malpresentazione, prematurità, basso peso alla nascita, polidramnios e una serie di cause iatrogene correlate agli interventi di routine del lavoro. Non vi è alcuna prova che l’UCP possa essere prevenuta, ma è stato dimostrato che la diagnosi e la consegna rapide sono vantaggiose.
Una volta che viene diagnosticata la UCP, la parte che presenta il feto deve essere sollevata manualmente dal cavo, il paziente posto in posizione di ginocchio-torace o di Trendelenburg ripida e i preparativi per il parto cesareo, a meno che il parto vaginale non sia imminente. Nei casi in cui si prevede che il tempo di consegna sia prolungato, il riempimento della vescica con circa 500 mL di soluzione salina può essere tranquillamente sostituito con l’elevazione manuale della parte presentante. Figura 2 presenta un algoritmo per la gestione di UCP. È stato dimostrato che gli esercizi di allenamento del team riducono l’intervallo tra la diagnosi e il parto e possono portare a risultati neonatali migliori.
Se gestito in modo improprio, l’UCP può portare a una significativa morbilità o mortalità fetale. La gestione tempestiva e appropriata di questa condizione, tuttavia, ha dimostrato di avere risultati complessivi favorevoli.
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