Discussione
I casi presentati una evoluzione clinica dei pazienti con intossicazione acuta con glicole etilenico, che è stato influenzato dal tempo trascorso dall’ingestione di tossine, fino alla realizzazione dello specifico trattamento. L’esito è stato correlato ad una diagnosi precoce e l’esclusione delle altre malattie e altri avvelenamenti correlati con un trattamento specifico di intossicazione.
Gli obiettivi del trattamento dell’intossicazione acuta con glicole etilenico presuppongono la stabilizzazione iniziale e la riduzione dell’insorgenza di metaboliti tossici, come l’acido glicolico e l’acido ossalico.
Nell’intossicazione da glicole etilenico, l’emodialisi può aumentare la pulizia dei metaboliti tossici del glicole etilenico e stabilire e ripristinare l’equilibrio ionico con un’evoluzione favorevole. È stato dimostrato di essere altamente efficace nella rimozione del glicole etilenico e dei suoi metaboliti dal sangue. È stato riconosciuto che l’emodialisi è efficace se un aumento eliminando le sostanze tossiche è stato applicato in almeno il 30% rispetto alla clearance usuale. Le caratteristiche che rendono efficace l’emodialisi sono le seguenti: massa molecolare delle tossine <500, idrosolubilità, basso volume di distribuzione (< 1 L / kgb.w), basso legame con l’albumina sierica. L’emodialisi viene utilizzata per migliorare la rimozione del glicole etilenico non metabolizzato e dei suoi metaboliti dal corpo . L’emodialisi ha anche il vantaggio di correggere gli altri disturbi metabolici o sostenere il deterioramento della funzione renale. L’emodialisi è solitamente indicata in pazienti con grave acidosi metabolica (pH del sangue inferiore a 7,3), insufficienza renale, grave squilibrio elettrolitico o se le condizioni del paziente si stanno deteriorando nonostante il trattamento .
Nei nostri casi, l’acidosi metabolica era presente fino al 55,55%, 10 su 18 pazienti che presentavano un’alterazione del pH nell’analisi dei gas nel sangue al momento del ricovero. I pazienti avevano anche un aumento dei livelli di urea e creatinina (38.88%), con un livello compreso tra 1,24 e 6,85 mg/dl per la creatinina (range normale 0,5-1,2 mg/dl) e da 49 a 98 mg/dl per l’urea (range normale 15-43 mg / dl) e lesioni renali acute sviluppate, che hanno richiesto sessioni regolari di MH. Sebbene l’acidosi metabolica possa essere corretta in emodialisi, l’esito del paziente può essere sfavorevole. Cinque pazienti (27,77%) hanno avuto un esito sfavorevole e sono morti. I pazienti avevano insufficienza multiorgano e sistemi: insufficienza respiratoria acuta che richiedeva il supporto del ventilatore, insufficienza renale acuta che richiedeva sedute di dialisi giornaliere, stato di coscienza alterato. Per questi pazienti, il tempo trascorso dall’ingestione di glicole etilenico e dal ricovero in ospedale era compreso tra 6 ore e oltre le 24 ore e la quantità ingerita iniziava a una quantità che non poteva essere specificata, fino a 500 ml.
Le segnalazioni di decessi in seguito all’ingestione di glicole etilenico indicano che un volume di 150-1.500 mL consumati contemporaneamente può causare la morte. Nell’uomo, la dose letale di glicole etilenico è stimata nell’intervallo di 1.400–1.600 mg/kg. È stato riportato che la dose letale per via orale nell’uomo è di circa 1,4 ml / kg di glicole etilenico puro . Sulla base di queste stime, sembra che gli esseri umani possano essere più sensibili alla letalità acuta del glicole etilenico ingerito rispetto alle altre specie. Le dosi orali ≥4.000 mg / kg sono necessarie per causare la morte negli animali da laboratorio (ratti, topi, scimmie). Tuttavia, le difficoltà nel quantificare le quantità consumate dalle persone che hanno ceduto agli effetti tossici portano all’incertezza nelle stime della dose letale umana .
Un altro metodo per ridurre i metaboliti tossici è la somministrazione di un antidoto; in questo caso, il più adatto per il glicole etilenico è la somministrazione di etanolo, che è più efficace se istituito precocemente. L’etanolo agisce competendo con il glicole etilenico per l’alcol deidrogenasi, il primo enzima nella via di degradazione. Poiché l’etanolo ha un’affinità molto più alta per l’alcol deidrogenasi, circa un’affinità 100 volte maggiore, blocca con successo la degradazione del glicole etilenico in glicolaldeide, che impedisce l’ulteriore degradazione . Senza la formazione di acido ossalico, gli effetti nefrotossici possono essere evitati, ma il glicole etilenico è ancora presente nel corpo. Alla fine viene escreto nelle urine, ma sarà necessaria una terapia di supporto per la depressione del SNC e l’acidosi metabolica fino a quando le concentrazioni di glicole etilenico non scenderanno al di sotto dei limiti tossici. L’etanolo è facilmente disponibile nella maggior parte degli ospedali, è poco costoso e può essere somministrato per via orale e per via endovenosa. L’etanolo viene solitamente somministrato per via endovenosa come soluzione al 5 o al 10% in destrosio al 5%, ma a volte viene anche somministrato per via orale sotto forma di uno spirito forte come whisky, vodka o gin. I pazienti in terapia con etanolo richiedono anche frequenti misurazioni della concentrazione di etanolo nel sangue e aggiustamenti del dosaggio per mantenere una concentrazione terapeutica di etanolo. Il paziente nel nostro studio retrospettivo ha ricevuto etanolo durante il trattamento come metodo di riduzione dell’effetto nefrotossico di metabolites di etilenglicole. 6 pazienti su 18 avevano una storia medica di alcolismo e hanno consumato contemporaneamente etanolo e glicole etilenico. Per questi pazienti, gli effetti nefrotossici riducendo l’insorgenza di metaboliti tossici, in particolare l’acido ossalico, sono stati ridotti.
Il fomepizolo è anche un potente inibitore dell’alcol deidrogenasi. Essendo simile all’etanolo, agisce bloccando la formazione di metaboliti tossici. Il fomepizolo ha dimostrato di essere altamente efficace come antidoto per l’avvelenamento da glicole etilenico. L’American Academy of Clinical Toxicology raccomanda il fomepizolo in pazienti con avvelenamento da etilene nelle fasi iniziali per inibire l’alcol deidrogenasi . In Romania, questo trattamento non è disponibile per i pazienti, perché questo medicinale non è commercializzato.
Spesso, sia il trattamento antidotale che l’emodialisi vengono utilizzati insieme nel trattamento dell’avvelenamento. Poiché l’emodialisi rimuoverà anche gli antidoti dal sangue, le dosi di antidoti devono essere aumentate per compensare.