DISCUSSIONE
L’AEO è la causa più comune di infiammazione intrascrotale. L’epididimite, che precede comunemente l’AEO, è la quinta diagnosi urologica più comune negli uomini di età compresa tra 18 e 50 anni. Negli Stati Uniti, l’epididimite acuta rappresenta più di 600.000 visite mediche all’anno .
Sia l’epididimite acuta che l’AEO possono essere una complicanza delle infezioni del tratto urinario inferiore o della prostatite cronica causata da patogeni specifici e / o non specifici. Il suo nome deriva dal latino “H. W.”. hanno presentato che negli uomini di età inferiore ai 40 anni, il 56% dei casi di epididimite è stato causato da Chlamydia trachomatis e il 18% da altri batteri. Mentre in quelli di età superiore ai 40 anni, l’incidenza di epididimite derivante da batteri di infezione del tratto urinario era del 68% e solo del 18% da C. trachomatis. La proporzione simile è stata notata da De Jong Z. et al. In un gruppo di 12 pazienti di età superiore ai 35 anni., 10 punti. aveva un’infezione gram-negativa (83%), un paziente aveva un’infezione gram-positiva e solo un paziente aveva C. trachomatis (8%). È possibile riassumere che generalmente i pazienti con AOE sotto i 35 anni di età molto probabilmente soffrirebbero di infezione da C. trachomatis. Gonorrea e altre malattie sessualmente trasmissibili (STD) con o senza presenza di C. trachomatis possono causare AEO anche in questo gruppo di pazienti . D’altra parte, quelli di questa età hanno un’alta probabilità di presenza di un’infezione batterica, di solito coliforme. Mentre, una parte dei casi AEO sono a volte idiopatica .
L’epididimo-orchite rappresenta il 7-22% di tutti i casi di tubercolosi genitourinaria e assume una maggiore importanza relativa nelle regioni ad alta prevalenza . Mycobacterium tuberculosis di solito si estende dalla prostata all’epididimo attraverso il dotto deferente. Raramente può anche essere il risultato di una disseminazione ematogena o linfatica di M. tuberculosis da lesioni della prostata o della vescica, che a loro volta sono secondarie alle lesioni renali. . La maggiore frequenza di lesioni isolate della tubercolosi epididimale nei bambini favorisce la possibilità di diffusione ematologica dell’infezione, mentre gli adulti sembrano sviluppare epididimo-orchite tubercolare causata dalla diffusione diretta del patogeno dal tratto urinario .
L’orchite acuta come complicazione della parotite è registrata fino al 40% dei maschi postpubertali .
L’AEO può verificarsi anche dopo il catetere uretrale in permanenza e le manipolazioni diagnostiche e chirurgiche transuretrali . L’epididimo-orchite è più comune nei pazienti con lesione del midollo spinale e cateterizzazione intermittente pulita rispetto al cateterismo uretrale in permanenza .
L’epididimite acuta può seguire operazioni prostatiche – un’incidenza del 13% è stata riportata dopo prostatectomia sovrapubica, con un rischio più elevato nei pazienti con infezioni urinarie preoperatorie. La vasectomia al momento dell’operazione ha ridotto il rischio di sviluppo di AEO .
Le procedure operative endoscopiche per l’obliterazione dell’uretra posteriore nei maschi possono causare AEO nel 4%. Aprire le operazioni di plastica ricostruttiva sull’uretra-nel 9,7%. AEO si verifica anche a causa dell’ostruzione dell’uscita della vescica (BOO). Secondo Hoeppner W. et al. (1992), in 336 uomini di età superiore ai 60 anni che presentavano epididimite acuta, l’ostruzione del tratto urinario inferiore è stata identificata in 187 (56%) pt., che è stato causato da iperplasia prostatica benigna, cancro alla prostata e / o stenosi uretrale .
Diverse malformazioni urogenitali possono anche causare AEO. Anomalie congenite sono state associate a epididimite acuta ricorrente . Nei giovani adulti con epididimite acuta le anomalie urologiche sono raramente presenti; sono state notate in soli 21 (3.4%) di 610 pazienti nella serie di Mittemeyer B. T. et al. (1966), e comprendeva stenosi uretrali, ipospadia, vescica neurogena e idronefrosi . Il reflusso del condotto uretro-eiaculatorio è stato implicato come un fattore importante nella causa dell’epididimite acuta nei bambini e negli adulti .
Le terapie termiche minimamente invasive nonablative nel trattamento dell’iperplasia prostatica benigna sintomatica portano all’AEO nel 2,0% dei casi . Il trattamento intravescicale per i tumori superficiali della vescica può causare AEO nello 0,3%. Gli uomini che si impegnano in rapporti anali senza uso di preservativi sono a rischio di epididimite secondaria a organismi enterici sessualmente trasmessi . L’epididimo-orchite non infettiva si sviluppa nel 12-19% degli uomini con la rara malattia di Behcet .
I pazienti con condizioni che predispongono a infezioni invasive da candidosi, ad esempio diabete o immunosoppressione, possono raramente sviluppare un ‘ epididimo-orchite candidale . Il farmaco amiodarone (Pacerone®, Cordarone®) utilizzato nel trattamento di casi gravi di ritmi cardiaci irregolari può anche causare l’infiammazione dell’epididimo. Tende a risolversi quando l’uso di amiodarone viene interrotto .
Nelle regioni endemiche l’AEO può occasionalmente svilupparsi come complicanza della brucellosi e delle infezioni fungine sistemiche come la blastomicosi .
Il trauma allo scroto può essere un evento precipitante di AEO specialmente se sono presenti fattori predisponenti.
La palpazione classica dello scroto è il primo metodo per diagnosticare l’AEO. Questa tecnica consente di stabilire la struttura anatomica degli organi scrotali, le caratteristiche e il grado dei loro cambiamenti infiammatori, la differenziazione tra epididimo e testicolo e il loro ammorbidimento locale (malacia) come conseguenza della distruzione purulenta.
L’indagine ecografica scrotale è utile nella diagnosi di AEO. Questo metodo consente di valutare la condizione dell’epididimo e del testicolo-la loro struttura e presenza o assenza e dimensione di ascessi e idrocele . Di alto valore nella diagnosi differenziale di AEO è l’imaging Doppler a colori dello scroto. Questo metodo dovrebbe essere lo studio di scelta per valutare la torsione del funicolo spermatico in quanto dimostra un alto grado di precisione. Inoltre ha dimostrato di essere molto utile nel valutare il contenuto scrotale per la presenza di infiammazione e complicanze associate .
L’infiammazione acuta nell’epididimo e / o nel testicolo appare ipoecogena agli ultrasuoni (Fig. 2) e l’imaging Doppler a colori mostra un aumento del flusso sanguigno. Gli ascessi sono presentati dall’allargamento dell’epididimo e / o del testicolo e le aree colpite sembrano essere iperecogene (Fig. 1 e and22).
Ascesso dell’epididimo (iperecogeno, contrassegnato da +).
Ascesso di epididimo (contrassegnato da freccia rossa) e aree ipoecogene nel testicolo (contrassegnate da +).
Le immagini ecografiche comuni dell’epididimo-orchite acuta sono presentate nelle figure 1-3.
Idrocele (contrassegnato da *) e epididimo allargato con area ipoecogena.
Il trattamento di AEO comprende farmaci antibatterici, analgesici e, se necessario, un intervento chirurgico. I fluorochinoloni e le cefalosporine di terza generazione hanno un’efficacia simile del 90% nei pazienti mai trattati con antibiotici. Tuttavia, i fluorochinoloni con la loro efficacia contro la maggior parte dei patogeni delle malattie sessualmente trasmissibili ad eccezione della gonorrea di Neisseria sono suggeriti come terapia di prima linea. Pertanto, la terapia antibiotica empirica raccomandata nelle linee guida EAU è ancora adeguata . Inoltre, la conformità con le linee guida contemporanee nel trattamento dell’AEO rimane molto spesso scarsa nonostante le linee guida per la gestione dell’AEO sollevate da precedenti studi e sforzi fatti per affrontarle. La grande variazione nella gestione soprattutto nei pazienti provenienti da oltre 50 anni sottogruppo suggerisce che un approccio più sistematico è necessario – una revisione in cliniche di valutazione della prostata aiuterebbe .
Prendendo in considerazione l’alta probabilità di malattie sessualmente trasmissibili concomitanti o di presenza cronica di uretrite/prostatite in pazienti con AEO di età <35 anni., loro ed i loro partner sessuali dovrebbero essere completamente investigati per escludere qualsiasi STD .
Nei casi con presenza di scariche uretrali, devono essere intrapresi sforzi per identificare l’agente eziologico.
Ai pazienti con AEO deve essere richiesto di sottoporsi a test urologici standard con esame rettale digitale al fine di valutare le condizioni della prostata e le eventuali comorbidità. Nei casi con presenza di BPH, STD e/o uretrite/prostatite, deve essere eseguita una terapia adeguata per escludere future recidive AEO.
Nella pratica quotidiana gli urologi usano spesso la seguente classificazione convenzionale di AEO: gravità lieve, moderata o grave della malattia. Di solito, il medico ha la propria esperienza e visione di ogni stadio della malattia e prende una decisione soggettiva sulla quantità di terapia richiesta. Le indicazioni e i tempi del trattamento chirurgico AEO sono molto importanti, ma devono ancora essere chiaramente definiti – in quali casi l’intervento chirurgico deve essere eseguito immediatamente e quando è il momento di aspettare e trattare l’AEO in modo conservativo. Anche ora, alcuni professionisti sostengono l’approccio chirurgico attivo nel trattamento dell’AEO, e per altri l’approccio conservativo è prevalentemente preferenziale .
Tuttavia, nei pazienti con patologia grave accompagnata da grande formazione di ascessi e gonfiore, il trattamento conservativo non è adeguato in tutti i casi perché porta alla progressione della malattia e può causare distruzione purulenta che richiede orchiectomia. D’altra parte, l’ampio uso della chirurgia non è consigliabile nei casi lievi e moderati di AEO perché la terapia medica ha una maggiore efficacia in tali pazienti.
La nostra ricerca della letteratura non ha rivelato alcuna linea guida per la stadiazione di AEO a seconda dei risultati dell’esame che consentirebbe ai medici di determinare il trattamento più appropriato immediatamente dopo la diagnosi. Quindi, sulla base della nostra esperienza, abbiamo presentato una classificazione di AEO con stadiazione e opzioni di trattamento in base a ciascuna fase della malattia. Speriamo che la nostra classificazione sia utile per gli urologi nella scelta dell’approccio migliore nella gestione di AEO.