Discussione
L’endometriosi è un’entità clinica comune, nota sia ai medici che ai laici. Tuttavia, le manifestazioni dell’endometriosi sono proteiche e le manifestazioni meno comuni possono essere in gran parte sconosciute anche ai medici esperti. Questo caso di un grande endometrioma che causa sintomi gastrointestinali e respiratori dovuti a mass effect evidenzia l’importanza di includere l’endometriosi sottostante nella diagnosi differenziale di quasi tutti i disturbi intra-addominali nelle donne in età fertile.
L’endometriosi omentale è un’entità rara, con solo pochi casi segnalati , . Anche se rari, ci sono state segnalazioni di endometriomi di grandi dimensioni che causano mass effect all’interno della cavità addominale, con il più grande caso che descrive un endometrioma di 64 kg . Tuttavia, quasi tutti gli endometriomi riportati sono stati molto più piccoli, e quindi c’era un basso sospetto clinico che questa massa rappresentasse un endometrioma preoperatorio. Endometriomi parete addominale si verificano anche, anche se raramente , . I sintomi causati da questi depositi meno comunemente localizzati sono spesso dovuti alla natura invasiva della malattia avanzata e alla sua reattività ormonale, non necessariamente alla dimensione e all’effetto di massa dell’endometrioma .
Livelli elevati di CA-125 e CA-19-9 sono stati mostrati in pazienti con endometriomi , ma l’uso di CA-125 per identificare l’endometriosi rimane controverso . Ding et al. ha dimostrato che il 64,9% dei pazienti con endometriomi della parete addominale aveva livelli normali di CA-125. Nel caso di questo paziente, sebbene CA-125 fosse elevato, il livello del paziente era molto inferiore a quello riportato in un precedente caso di endometrioma di grandi dimensioni . Inoltre, i livelli di CA-19-9 in questo paziente erano entro i limiti normali. Tuttavia, questi test possono fornire importanti informazioni preoperatorie per implicare un’eziologia ginecologica rispetto a quella gastrointestinale.
Diversi aspetti di questo caso erano notevoli, in primo luogo la dimensione dell’endometrioma, l’afflusso di sangue e la mancanza del paziente di una precedente storia chirurgica. Ad eccezione del caso di Sakpal et al. , non siamo stati in grado di trovare altri casi di endometriomi che si avvicinano alle dimensioni osservate nel nostro paziente. Dieci centimetri sono generalmente accettati come la dimensione massima per un endometrioma, molto meno della dimensione della massa osservata in questo paziente. Inoltre, l’impianto di un vaso omentale nell’endometrioma è un’altra scoperta unica per la quale non possiamo identificare alcun parallelo nella letteratura, ed era probabilmente il meccanismo con cui l’endometrioma di questo paziente era in grado di crescere fino a dimensioni così grandi.
Studi precedenti hanno dimostrato che gli endometriomi addominali emergono frequentemente dal sito di una precedente cicatrice della parete addominale, ma questo paziente non aveva alcuna storia chirurgica. Sebbene ci siano stati casi di endometriomi spontanei della parete addominale, questi erano intrinseci alla parete addominale, non essenzialmente masse flottanti come osservato in questo caso , .
Infine, sebbene la paziente avesse una lunga storia di dismenorrea, i sintomi che l’hanno portata a cercare un trattamento medico erano dovuti all’effetto di massa del tumore. Gli studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti con endometriosi della parete addominale presente con dolore e sintomi ciclici , . Pertanto, la presentazione del paziente non è classica a questo proposito perché non ha sperimentato alcun dolore ciclico associato alla massa, solo dolore cronico e postprandiale presumibilmente associato all’effetto di massa dell’endometrioma.
Quando si sospetta clinicamente un endometrioma, l’ecografia transvaginale e la risonanza magnetica (MRI) sono state le modalità di imaging più studiate per la valutazione. Poiché gli endometriomi presentano una varietà di sintomi non specifici, i pazienti vengono spesso indirizzati ad altri studi di imaging, come in questo caso . Ci sono stati pochi studi che stabiliscono le caratteristiche di imaging CT di endometriomi rispetto a quelli di ultrasuoni o MRI. Uno studio di queste lesioni su CT ha caratterizzato le loro caratteristiche come mal definito, solido, isodense al tessuto muscolare, e con lieve miglioramento sulle immagini contrasto-enhanced . Tuttavia, il rischio intrinseco dell’imaging CT è che un’endometriosi infiltrante profonda può essere scambiata per una massa maligna infiltrante, sottolineando la necessità di MRI per una corretta diagnosi della lesione . A causa dell’imprecisione intrinseca dell’imaging CT per la diagnosi di endometriomi, la tecnica è stata in gran parte abbandonata, tranne in casi come questo in cui l’origine patologica è completamente sconosciuta prima che vengano ordinati studi di imaging e quando non si sospetta l’endometriosi.
Una piccola ma definita percentuale di endometriomi dimostra un fuoco iperdenso rotondo o a forma di mezzaluna all’interno della lesione. Anche se non sensibile, questo risultato è altamente specifico per endometriomi, come nessuno degli altri tipi di masse ovariche studiati sono stati trovati ad avere questo fuoco a forma di mezzaluna .
La massa descritta in questo studio aveva caratteristiche coerenti con quelle descritte in precedenza, che sono state osservate nell’imaging TC degli endometriomi. Se non fosse una situazione clinicamente urgente, la risonanza magnetica di questa massa per una migliore caratterizzazione sarebbe stata appropriata. Tuttavia, la necessità inequivocabile di un intervento chirurgico ha reso meno prioritari ulteriori studi di imaging e la mancanza di una storia nota di endometriosi ha ridotto l’indice di sospetto che questa massa fosse in realtà un endometrioma.
Dal punto di vista radiologico, questo caso è stato una sfida perché l’anatomia normale è stata distorta in modo tale che l’interpretazione dell’immagine è stata gravemente compromessa. Inoltre, come dettagliato in precedenza, questa era una manifestazione unica di un’entità nota. L’imaging con una modalità aggiuntiva, ecografia o risonanza magnetica, può aver aiutato nella diagnosi preoperatoria; tuttavia, l’urgenza della chirurgia ha sostituito la necessità di ottenere immagini da modalità di imaging aggiuntive. Nonostante ciò, le caratteristiche di imaging di questa massa erano coerenti con quelle di un endometrioma su TC, e quindi, questo dovrebbe essere rimasto alto sulla diagnosi differenziale preoperatoria.