DISCUSSIONE

Le complicanze e gli eventi avversi sono un rischio inevitabile di procedure chirurgiche. Diversi studi in letteratura hanno esaminato i fattori predisponenti per lo sviluppo di complicanze.11,13 L’obiettivo di migliorare le procedure chirurgiche spinali è identificare i principali fattori predisponenti e le strategie che possono mitigare il rischio di complicanze. L’età e le comorbidità dei pazienti hanno un chiaro impatto sull’incidenza delle complicanze perioperatorie nella chirurgia della colonna vertebrale.14 Il ruolo dell’età dei pazienti come fattore di rischio predisponente per le complicanze nella chirurgia della colonna vertebrale è una questione ampiamente dibattuta in letteratura. Diversi autori hanno sottolineato un aumento correlato all’età delle complicanze chirurgiche e generali.9,15,16 Altri, come Silver et al., 17 o recentemente Ragab et al., 18 e Okuda et al., 19 non ha trovato differenze legate all’età nel risultato. Un’età avanzata non è associata a morbilità e mortalità più elevate e i tassi di complicanze sono comparabili tra i pazienti più giovani e di età superiore ai 65 anni. I nostri risultati sono comparabili con questi risultati. Nella nostra serie un’età superiore ai 65 anni non è un fattore predisponente nello sviluppo di complicanze intra e perioperatorie, nonostante un aumento della RR di 1,5 volte nello sviluppo di complicanze generali in pazienti di età superiore ai 75 anni con più di quattro comorbidità. Una specifica valutazione preoperatoria al fine di analizzare lo stato cardiaco, polmonare, ematologico, mentale, lo stato nutrizionale, la densità ossea, l’uso di alcol e tabacco, i farmaci preoperatori, l’ambiente sociale e le risorse domestiche acquisisce un ruolo fondamentale nella nostra serie. Questa valutazione deve essere eseguita da un team multidisciplinare con familiarità per il tipo di chirurgia della colonna vertebrale che viene perseguito. In particolare, un approccio sistematico alla valutazione preoperatoria che include la funzione cardiaca e polmonare e una valutazione dell’idoneità del paziente per la chirurgia che comprende la valutazione da parte del team di anestesia e di un medico di base è importante per identificare i fattori di rischio per la complicazione perioperatoria. L’entità dell’intervento chirurgico pianificato è una considerazione importante nella valutazione del rischio preoperatorio e una stima accurata della durata dell’intervento, della perdita di sangue stimata e dell’esposizione polmonare o addominale durante l’intervento sarà utile per gli anestesisti e i medici di base nelle loro valutazioni preoperatorie. La scelta dell’approccio chirurgico, dei livelli di fusione e dell’assistenza operativa rispetto a quella non operativa può essere influenzata dalla conoscenza delle potenziali complicanze e degli esiti avversi. Anche con una preparazione preoperatoria completa, le complicanze perioperatorie non possono essere prevenute completamente. In questa valutazione generale, l’età stessa non è una controindicazione completa per la chirurgia spinale, tuttavia può influenzare la pianificazione chirurgica, specialmente per procedure spinali complesse. Pazienti di età superiore ai 69 anni, come dimostrato da Daub et al., 16 hanno nove volte più probabilità di avere una complicazione maggiore, quando viene eseguita una complessa procedura spinale. Nella nostra serie, i pazienti di età superiore ai 65 anni non hanno mostrato una maggiore incidenza di complicanze rispetto ai pazienti più giovani perché i nostri pazienti anziani sono stati sottoposti a procedure chirurgiche generalmente minori come la laminectomia da sola o la fissazione/fusione rigida posteriore corta (uno o due livelli strumentati).

Secondo studi precedenti20,21 rileviamo una maggiore incidenza di complicanze (58,3%) nella fusione posteriore, nella strumentazione e nelle osteotomie eseguite nel trattamento chirurgico delle deformità scoliotiche o cifotiche dell’adulto. Tutti gli eventi avversi che si sono verificati in questa coorte di pazienti rappresentano complicanze importanti con una particolare incidenza di anemia postoperatoria (41%), secondaria alla consueta eccessiva perdita di sangue intraoperatoria registrata in queste procedure.20 Lo squilibrio sagittale preoperatorio è un fattore di rischio aggiuntivo per le complicanze perioperatorie come mostrato da Schwabb et al.22 Il tasso maggiore di complicanze in questi pazienti deve essere correlato alla tecnica chirurgica che richiede una strumentazione a segmenti lunghi e osteotomie di sottrazione del peduncolo. Nel nostro studio; l’uso della strumentazione, la presenza di fusione, il lungo tempo chirurgico e l’approccio chirurgico aperto hanno dimostrato un ruolo predisponente statisticamente significativo nello sviluppo di una complicazione in tutte le procedure chirurgiche. Un lungo periodo chirurgico (>4 h) e l’uso della chirurgia aperta convenzionale hanno dimostrato un fattore di rischio costante nello sviluppo di infezioni superficiali e profonde della ferita.14,23 Nella nostra coorte, il tasso di infezione della ferita era significativamente inferiore per i casi trattati con un approccio minimamente invasivo rispetto a quelli che utilizzavano un approccio aperto più tradizionale. Un approccio aperto rispetto al MIS aumenta 4,3 volte il rischio di sviluppare infezioni profonde o superficiali. I nostri risultati hanno dimostrato un’incidenza del 4,47% nelle procedure aperte rispetto a solo un 1,45% nell’approccio MIS. È importante riconoscere che questi dati non suggeriscono necessariamente un nesso di causalità tra infezione e chirurgia aperta tradizionale, ma piuttosto riflettono una maggiore complessità e un conseguente grande rischio associato per i casi che richiedono approcci aperti. Un aumento dell’indice di infezione è stato registrato nella nostra serie con un tempo chirurgico superiore a 3,30 ore. Un tempo chirurgico più lungo di 4 ore aumenta 4,5 volte il rischio di sviluppare un’infezione profonda o superficiale. Le infezioni della ferita postoperatoria rimangono una fonte relativamente comune di morbilità e aumento dei costi.24 È stato stimato che l’infezione chirurgica della colonna vertebrale (SSI) può aumentare i costi sanitari fino a quattro volte.25 Uno studio del Comitato di morbilità e mortalità della Scoliosis Research Society basato su 108.419 procedure riporta un tasso di infezione totale complessivo del 2,1% (superficiale = 0,8%, profondo = 1,3%). Il tasso di infezione nei pazienti adulti con diagnosi primaria di malattia degenerativa variava in base alla posizione spinale, con il tasso più alto per le procedure toraciche (2,1%), seguite da quelle lombari (1,6%) e cervicali (0,8%). Nella nostra coorte abbiamo osservato un tasso di infezione totale del 2,3%. La cifosi postlaminectomia è stata associata al più alto tasso di infezione tra gli adulti (5,1%). Inoltre, il tasso complessivo di infezione per i casi con impianti era superiore del 28% rispetto al tasso per i casi senza impianti. I casi di revisione hanno avuto un tasso complessivo di infezione superiore del 65% rispetto ai casi primari.12 Questi dati hanno anche confermato che nella nostra serie l’uso di impianti aumenta di 1,9 volte il rischio di infezione indipendentemente dalla tecnica chirurgica. La somministrazione di antibiotici per via endovenosa è un sistema ben consolidato per ridurre il tasso di infezione, ma la somministrazione locale di antibiotici è diventata una possibilità interessante di profilassi perché alte concentrazioni sono raggiunte direttamente in questi siti e la tossicità sistemica è limitata.25

Un’incidenza paragonabile alla letteratura mondiale è stata osservata nella nostra serie per una durotomia non intenzionale. Abbiamo trovato un ” incidenza durotomia paragonabile a quelli riportati da Williams et al., 8 sia nel gruppo di ernia del disco lombare (1,5 contro 1,6%), sia nel gruppo di stenosi lombare (4,5 contro 3,1%) e nel gruppo di spondilolistesi (8,5 contro 6,5%). L ‘ età media dei pazienti con durotomia era di 56 anni, significativamente più avanzata rispetto ai pazienti che non avevano durotomia. La maggiore età dei pazienti nel gruppo stenosi lombare può essere la causa di una maggiore incidenza di durotomia involontaria associata alla presenza di aderenze cicatriziali significative tipiche del processo degenerativo della stenosi lombare.La chirurgia di revisione è stata generalmente associata ad una maggiore incidenza di durotomia non intenzionale rispetto alla chirurgia primaria. Nella nostra serie, tutti i pazienti affetti da spondilolistesi sono stati trattati con la procedura PLIF (posterior lombar Interbody Fusion). La procedura di inserimento della gabbia può essere responsabile di una durotomia secondaria alla retrazione mediale del sacco durale.

Nel gruppo trattato con spondilolistesi, è stata osservata una maggiore incidenza di deficit neurologico transitorio (2,85%) rispetto agli altri gruppi. Questa complicazione è stata registrata nella spondilolistesi L5-S1 ed è stata conseguente alla tecnica di riduzione. Come mostrato da Petraco et al., 27 71% della tensione nervosa L5 totale che si verifica durante la seconda metà della riduzione della spondilolistesi. Una riduzione delle complicanze neurologiche può essere ottenuta con un uso costante del neuromonitoraggio intraoperatorio, specialmente nelle procedure chirurgiche ad alto rischio neurologico come la riduzione della spondilolistesi o le osteotomie nella chirurgia della deformità.la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP) sono potenziali complicanze significative della chirurgia spinale.29 Un numero limitato di segnalazioni ha documentato questi eventi in popolazioni relativamente piccole di pazienti. Come mostrato da Dearbone et al., 29 la vera incidenza di complicanze tromboemboliche nella chirurgia spinale rimane sconosciuta. Generalmente, l’incidenza reale di questa complicanza è sottostimata perché solo i pazienti sintomatici sono considerati negli studi. Un’analisi radiografica con scansione doppler o tomografia computerizzata toracica (CT), come mostrato in studi precedenti, potrebbe stimare meglio il valore reale di questa complicanza anche in pazienti asintomatici.30 Smith et al., 30 ha riferito tassi significativamente maggiori di PE e TVP per casi che includevano impianti rispetto a casi che non utilizzavano impianti e il tasso di TVP per casi di revisione era maggiore di quello dei casi primari. Nella nostra serie, l’incidenza di TVP e EP era maggiore nei pazienti sottoposti ad accesso combinato. I regimi a basso dosaggio di eparina riducono la frequenza di TVP e EP nella chirurgia spinale, ma presentano un certo rischio di emorragia postoperatoria che minaccia la funzione neurologica. Pertanto, nei pazienti a più alto rischio a causa di disturbi della coagulazione, una profilassi meccanica potrebbe anche avere un ruolo importante, dimostrando un’efficacia paragonabile ai regimi di eparina a basso dosaggio.31

Nonostante il piccolo numero di pazienti e le limitazioni di un’analisi retrospettiva, i nostri risultati suggeriscono che diversi fattori devono essere considerati nella pianificazione chirurgica al fine di evitare complicazioni. Il processo decisionale chirurgico e l’esclusione dei pazienti non sono giustificati solo a causa dell’età, ma una valutazione clinica preoperatoria sistematica deve essere eseguita al fine di stratificare i rischi e guidare il processo decisionale per ottenere i migliori risultati clinici possibili a basso rischio.