CASO 1. EARLY-STAGE PELVIC ORGAN PROLAPSE

AC è una donna bianca di 64 anni con prolasso dell’organo pelvico anteriore e apicale (POP) dello stadio III precoce. Il prolasso sta ora influenzando la sua capacità di fare alcune delle cose che le piace, come il giardinaggio e il golf.

Ha ipertensione controllata con farmaci e nessun altro problema medico significativo tranne lievi cambiamenti artritici nelle sue mani e fianchi. Lei riferisce di essere sessualmente attivi con il marito su circa una base settimanale.

All’esame, il bordo anteriore del suo prolasso è la parete vaginale anteriore, che sporge di 1 cm oltre l’introito, e la cervice è all’anello imenale. Non c’è un significativo prolasso della parete posteriore.

Dopo aver ricevuto consigli su tutti i possibili approcci terapeutici per il suo POP in fase iniziale, il paziente sceglie di provare il pessario vaginale. Ora, è il tuo lavoro determinare il pessario ottimale in base all’entità della sua condizione e istruirla sui potenziali effetti collaterali e sulle migliori pratiche per il suo uso continuo.

Il pessario vaginale è una componente importante dell’armamentario di un ginecologo. È un’opzione di trattamento non chirurgica a basso rischio, economica e non chirurgica per la gestione del POP e dell’incontinenza urinaria da sforzo genuina (SUI).1,2 È un peccato che la formazione in Nord America in genere fornisca ai medici solo un’esperienza superficiale con la selezione e la cura del pessario, riducendo al minimo l’importanza del dispositivo come strumento praticabile nella pratica in corso di un professionista. In effetti, la maggior parte dei medici tende a visualizzare il pessario con una miscela di riluttanza e disprezzo.

Questo è deplorevole, poiché la maggioranza (89%) dei pazienti può essere equipaggiata con successo con un pessario,3 indipendentemente dal loro stadio o sito di prolasso.4 Sebbene il prolasso ad alto stadio non preveda il fallimento, i pessari ad anello sono usati con maggior successo con il prolasso dello stadio II (100%) e dello stadio III (71%), mentre i pessari di Gellhorn hanno più successo con il prolasso dello stadio IV (64%).5

In questo articolo esaminiamo le diverse opzioni pessary disponibili per i medici, nonché come inserirle e gli scenari migliori per il loro utilizzo. Discutiamo anche i requisiti chiave per la valutazione del paziente e il montaggio in ufficio (pensato per ottimizzare l’adattamento e, quindi, il successo dell’uso), i possibili effetti collaterali dell’uso pessario di cui i pazienti devono essere consapevoli e il follow-up appropriato.

QUANDO È UN PESSARY IL TUO MIGLIOR APPROCCIO GESTIONALE?
Ci sono diverse indicazioni per l’uso pessario, 6 vale a dire quando:

• il paziente ha significative comorbidità fattori di rischio per la chirurgia
• il paziente preferisce un’alternativa non chirurgica
• un obiettivo è quello di evitare un nuovo intervento
• POP o insufficienza cervicale è presente durante la gravidanza
• il paziente desideri futura fertilità
• la chirurgia deve essere ritardata a causa di trattamento di vaginale ulcerazioni
• il pessario verrà utilizzato come un post-operatorio aggiunta a maglia di base di riparazione.

I pessari hanno pochissime controindicazioni (TABELLA). Tuttavia, i fattori che influenzano negativamente il montaggio di successo includono:

• una precedente chirurgia pelvica
• multiparity
• l’obesità
• SUI
• breve vaginale lunghezza (<7 cm)
• larghezza vaginale introitus (>4 fingerbreadths)
• significativo difetto della parete vaginale posteriore.5,7 – 9

Esistono due categorie principali di pessari vaginali: supporto e riempimento dello spazio. Tutti i pessari sono disponibili in diverse dimensioni e forme. La maggior parte sono realizzati in silicone di grado medico, rendendoli durevoli e autoclavabili, nonché resistenti all’assorbimento di perdite vaginali e odori. Il pessario ad anello con supporto è il pessario di supporto più comunemente usato. Il pessario di Gellhorn è il pessario di riempimento dello spazio più comunemente usato. Viene utilizzato come trattamento di seconda linea per pazienti incapaci di trattenere il pessario ad anello con supporto.

Articolo correlato: Pessario e esercizi del pavimento pelvico per l’incontinenza – sono due meglio di uno? G. Willy Davila, MD (Examining the Evidence, May 2010)

SUPPORT PESSARY OPTIONS
I pessari di supporto sono usati per trattare SUI e POP. Questi pessari in genere sono i tipi più facili da utilizzare per i pazienti perché sono più comodi e più semplici da rimuovere e inserire rispetto ai pessari che riempiono lo spazio. Ad esempio, un pessario ad anello è bidimensionale e giace perpendicolare all’asse lungo della vagina, consentendo ai pazienti di avere rapporti sessuali con esso in posizione. Supporto-tipo pessari includono l’anello, Gehrung, Shaatz, e la leva.

Anello
Questo è il pessario più comunemente usato perché si adatta alla maggior parte delle donne. Esistono quattro tipi di ovuli ad anello: l’anello (FIGURA 1A), l’anello con supporto (FIGURA 1B), l’anello per incontinenza e l’anello per incontinenza con supporto. Il pessario ad anello è appropriato per tutte le fasi del POP. L’anello con supporto ha un diaframma utile nelle donne che hanno prolasso uterino con o senza cistocele. L’anello incontinenza ha una manopola che è posto sotto l’uretra per aumentare la pressione uretrale ed è utile nei casi di SUI.

Inserimento. Piegare il pessario riunendo i due piccoli fori e lubrificare il bordo d’attacco. Inseriscilo oltre l’introitus con il bordo piegato rivolto verso il basso. Lasciare riaprire il pessario e dirigerlo dietro la cervice nel fornice posteriore (FIGURA 2). Dare una leggera torsione con il dito indice per evitare l’espulsione.