La posizione della lesione determina il tipo di paralisi.Le paralisi orizzontali non selettive dello sguardo sono causate da lesioni nel nucleo Abducens. Questo è dove il nervo cranico VI lascia sulla sua strada per il muscolo retto laterale, che controlla il movimento degli occhi orizzontalmente lontano dalla linea mediana del corpo. Il nervo cranico VI ha anche interneuroni che si collegano al retto mediale, che controlla il movimento orizzontale dell’occhio verso la linea mediana del corpo. Poiché il retto laterale controlla il movimento lontano dal centro del corpo, una lesione nel nucleo abducens interrompe i percorsi che controllano i movimenti verso l’esterno, non permettendo all’occhio destro di muoversi a destra e all’occhio sinistro di muoversi a sinistra. Il nervo VI ha la più lunga distanza subaracnoidea dal suo tessuto bersaglio, rendendolo suscettibile alle lesioni. Lesioni ovunque nel nucleo abducens, neuroni del nervo cranico VI, o interneuroni possono influenzare il movimento degli occhi verso il lato della lesione. Le lesioni su entrambi i lati del nucleo abducens possono causare una perdita totale del movimento oculare orizzontale.
Un altro tipo di paralisi dello sguardo è una paralisi saccadica orizzontale. Le saccadi sono movimenti oculari involontari molto rapidi. La formazione reticolare pontina paramediana(PPRF), anche nel pons è responsabile del movimento saccadico, trasmettendo segnali al nucleo abducens. Le lesioni nel PPRF fanno sì che i movimenti oculari orizzontali saccadici siano molto più lenti o, nel caso di lesioni molto gravi, inesistenti.Le paralisi dello sguardo orizzontale sono note per essere collegate alla scoliosi progressiva. Ciò accade perché le vie che controllano i movimenti saccadic sono interrotte dalla lesione e soltanto i movimenti lenti controllati dalle vie motorie differenti sono inefficaci.
Le lesioni nel mesencefalo possono interferire con i segnali motori efferenti prima che arrivino al pons. Ciò può anche causare rallentati movimenti saccadici orizzontali e il fallimento per l’occhio per raggiungere la sua posizione di destinazione durante saccades. Questo danno avviene normalmente nel nucleo oculomotore del mesencefalo Come nella paralisi saccadica orizzontale, le saccadi vengono fermate o rallentate dal percorso interrotto, solo in questo caso il segnale viene interrotto prima che raggiunga il PPRF.
La sindrome di un anno e mezzo è associata a danni alla formazione reticolare pontina paramediana e al fascicolo longitudinale mediale. Questi danni combinati causano sia una compromissione completa dello sguardo sul lato ipsilaterale che una compromissione dello sguardo” a metà ” sul lato controlaterale. Come si vede nella paralisi saccadica orizzontale, la compromissione dello sguardo laterale controlaterale è causata dai percorsi interrotti provenienti dal PPRF, mentre la compromissione “a metà” è dovuta al segnale che passa attraverso i fasci longitudinali mediali non essendo in grado di raggiungere il suo obiettivo. La sindrome di un anno e mezzo è normalmente associata allo sguardo orizzontale.
Sebbene sia più rara dell’orizzontale, si può dimostrare che la sindrome di un anno e mezzo da danni alla formazione reticolare pontina paramediana e al fascicolo longitudinale mediale influisce sullo sguardo verticale. Ciò può causare compromissione dello sguardo verticale, consentendo a un solo occhio di muoversi verticalmente.