Tra i pazienti pediatrici, case report di miasi causato dall’uomo bot fly (D. hominis) sono molto rare, un’ampia revisione della letteratura ha rivelato solo circa 10 casi segnalati in tutto il mondo. Come nel nostro paziente, il sito più comune di bot fly myiasis è il cuoio capelluto, una regione non tipicamente coperta e suscettibile alla puntura d’insetto incitante necessaria per l’inoculazione .
L’esposizione a D. hominis si trova quasi esclusivamente in quelli con una storia di viaggi in Sud o Centro America . Non esistono casi documentati di D. hominis myiasis acquisiti negli Stati Uniti in letteratura. Tuttavia, un recente rapporto sul caso dal Canada documenta l’infezione in un paziente senza precedenti di viaggio . Casi come questo dimostrano che è possibile l’infezione acquisita localmente in pazienti senza precedenti di viaggio. Inoltre, i recenti cambiamenti nei modelli meteorologici globali possono portare alla miiasi diventando un fenomeno più comune nelle latitudini settentrionali negli anni a venire.
I pazienti con miiasi cutanea si presentano tipicamente a causa di una papula sollevata con apertura necrotica centrale e eritema circostante . Dolore e prurito intenso sono sintomi comuni che presentano . Le lesioni sono comunemente accompagnate da scarico sieroso o serosanguinoso, che può essere migliorato applicando una pressione al sito, ma lo scarico purulento è raro e indica un’infezione secondaria o una diagnosi alternativa . Le lesioni sono spesso scambiate per follicolite, cisti dermiche, leishmaniosi cutanea, oggetti estranei incorporati nella pelle o foruncoli (da qui l’origine del nome “miiasi foruncolare”) . A causa di diagnosi errate, la maggior parte dei pazienti riferisce anche un trattamento inefficace con antibiotici in ambito ambulatoriale .
All’esame, si può avvertire una massa sottostante la lesione e molti pazienti riferiscono la sensazione di qualcosa che si muove sotto la pelle . Oltre alla lesione evidente, la maggior parte dei pazienti nega qualsiasi sintomo sistemico, sebbene la linfoadenopatia regionale sia stata occasionalmente riportata in letteratura .
Per quanto riguarda il nostro paziente, la presentazione è stata unica in quanto la lesione era localizzata sul cuoio capelluto occipitale, con accompagnamento di linfoadenopatia multipla post-auricolare e occipitale. A nostra conoscenza, questa distribuzione specifica della linfoadenopatia secondaria all’infezione da bot fly non è stata precedentemente riportata in letteratura. La linfoadenopatia postauricolare è più comunemente nota nelle infezioni batteriche o fungine del cuoio capelluto parieto-temporale, oltre alle infezioni causate da rosolia e roseola. La linfoadenopatia occipitale nella popolazione pediatrica si presenta più comunemente con infezioni localizzate come tenia capitis, pidocchi o impetigine . Mentre le suddette sono le eziologie più comuni, suggeriamo che la miiasi cutanea sia inclusa nel differenziale dei pazienti pediatrici che presentano linfoadenopatia post-auricolare o occipitale.
Una volta che esiste il sospetto di infezione da bot fly, le modalità di imaging possono essere utilizzate per identificare la presenza della larva sotto la pelle. Mentre la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) sono state utilizzate nell’identificazione, studi recenti indicano che l’ecografia è una modalità di imaging superiore . Gli ultrasuoni consentono la visualizzazione delle larve in una fase precoce e anche quando non è presente la tipica lesione “perforata”. Ciò è particolarmente pertinente nel nostro paziente, poiché un’incisione era stata fatta in un’altra istituzione prima della presentazione, distorcendo l’aspetto della lesione. In generale, l’ecografia è efficace nel differenziare tra ascessi e altre cause di lesioni del cuoio capelluto, compresa la miiasi, e consente la visualizzazione del movimento larvale in tempo reale . È stato anche suggerito che lo stadio larvale possa essere identificato durante l’ecografia da coloro che conoscono il ciclo di vita della mosca bot .
Una volta identificato, il trattamento della miiasi consiste nell’estrarre le larve di botfly. Poiché la maggior parte dei medici negli Stati Uniti non ha familiarità con la miiasi, l’estrazione chirurgica, come è stato fatto nel nostro paziente, è il mezzo più comunemente usato per risolvere le infezioni da bot fly riportate in letteratura . La semplice estrazione attraverso il poro centrale non dovrebbe essere tentata, poiché la larva bot fly utilizza una fila di spine per ancorarsi in posizione . Se si sceglie l’estrazione chirurgica, viene applicato un anestetico locale (tipicamente lidocaina), che spesso paralizza la larva e viene praticata una piccola incisione, dopo di che le larve possono essere rimosse usando una pinza .
Seguendo le usanze dei residenti delle regioni endemiche di botfly, le larve di botfly possono alternativamente essere rimosse senza la necessità di un intervento chirurgico invasivo . La semplice rimozione della larva può essere ottenuta coprendo il poro centrale con vaselina, cera d’api, smalto per unghie, carne cruda o gomma da masticare, privando così la larva di ossigeno . Dopo alcune ore, la larva botfly sporge attraverso il sito della ferita in cerca di aria, a quel punto, può essere estratta usando una pinza. Una leggera pressione può anche essere applicata intorno al sito della ferita per aiutare a espellere la larva . Se la larva soffoca prima di estrudere attraverso la ferita, può essere necessario un intervento chirurgico per estrarla al fine di prevenire l’infezione secondaria . Nel nostro paziente, sebbene il petrolio sia stato applicato al sito, suggeriamo che non sia trascorso abbastanza tempo per consentire alla larva di esporsi sufficientemente per consentire l’estrazione.
Dopo l’estrazione chirurgica, la ferita deve essere sempre accuratamente pulita, debridata da qualsiasi tessuto necrotico e chiusa. Il ruolo del trattamento con antibiotici dopo l’estrazione è discusso, ma non sembra essere necessario di routine . Raramente si verificano infezioni secondarie, in particolare se si ottiene solo un’estrazione parziale della larva . Se si verifica un’infezione, l’ivermectina è il trattamento di scelta. Di interesse, un case report ha identificato l’estrazione di una larva D. hominis senza la necessità di escissione chirurgica dopo una singola dose di ivermectina ed è una strada interessante per la ricerca futura . Dopo la rimozione, le lesioni si risolvono in genere nel giro di pochi giorni o settimane, senza sequela .
La diagnosi di miiasi cutanea è importante da considerare nei pazienti pediatrici che presentano lesioni cutanee simili nell’aspetto ad un ascesso, con una storia di recente viaggio in aree endemiche di bot fly. Generalmente, il sospetto clinico per myiasis in pazienti pediatrici negli Stati Uniti è basso perché: (i) Il botfly non è una specie endemica e senza una storia specifica di viaggio ad un’area endemica (cioè., America Centrale), la probabilità di esposizione è quasi inesistente, (ii) La presentazione varia significativamente nella dimensione e nella posizione delle lesioni e dei sintomi associati e (iii) In base alla revisione della letteratura, la condizione nei bambini sembra essere molto più rara che negli adulti.