CASO di RIEPILOGO

58-year-old donna con una storia clinica significativa per la precedenza diagnosticata seno destro di massa di 18 mesi è arrivato al pronto soccorso in seguito a quattro-cinque settimane di visione sfocata, pressione facciale, e la fatica. L’esame fisico e l’endoscopia nasale erano insignificanti. L’imaging, che includeva cervello CT, cervello MRI e seni CT, ha dimostrato l’opacizzazione iperdense dei tessuti molli del frontale destro, dei seni sfenoidali e delle cellule aeree etmoidali con corrispondente diminuzione del segnale T2 e cambiamenti erosivi ossei che coinvolgono la parete orbitale mediale con tessuto molle che si estende all’apice orbitale. È stato notato un aumento pachimeningeo diffuso che coinvolge la dura, incluso il miglioramento asimmetrico del seno cavernoso destro. La diagnosi differenziale includeva la malattia metastatica sinonasale o la sinusite fungina. Dopo aver consultato la neuroradiologia, il paziente è stato trasferito in un centro di assistenza terziaria per la valutazione chirurgica e lo sbrigliamento, che ha rivelato l’adenocarcinoma dei seni.

RISULTATI DI IMAGING

Una scansione TC del cervello ha mostrato un ispessimento della mucosa nei seni mascellari e una completa opacizzazione dei seni frontali e dei seni etmoidi giusti. Le pareti dei seni etmoidi giusti apparivano sottili. Sono stati notati l’ispessimento della mucosa dei seni etmoidi sinistri e la completa opacizzazione del seno sfenoidale destro. C’era l’opacizzazione delle cellule dell’aria mastoidea destra e l’opacizzazione parziale del seno sfenoidale sinistro.

UNA tac dei seni paranasali senza mezzo di contrasto ha rivelato hyperdense dei tessuti molli opacizzante il diritto seno sfenoidale, che estende alla destra posteriore ethmoidal celle d’aria con ossee erosiva modifiche; erosione del diritto parete anteriore del seno sfenoidale, posteriore destra ethmoidal aria cella septi; e lieve erosione del posteriore mediale pareti del seno mascellare e la parete mediale dell’orbita con il minimo dei tessuti molli che si estende alle orbitale apice. È stata notata l’erosione della piastra cribriforme sinistra. Inoltre, vi è stata opacizzazione delle cellule dell’aria mastoidea destra, del seno sfenoidale sinistro e dei seni frontali bilaterali.

Una scansione MRI del cervello con e senza contrasto ha rivelato ispessimento della mucosa e fluido in tutti i seni paranasali. L’ispessimento ha coinvolto estesamente le cellule dell’aria mastoidea destra, i seni sfenoidali bilaterali e i seni frontali. Inoltre, è stato notato un cambiamento distruttivo osseo e un basso segnale T2 associato al tessuto molle che coinvolge il seno sfenoidale anteriore destro e i setti etmoidali adiacenti.

DIAGNOSI

Adenocarcinoma sinonasale e orbitale destro metastatico secondario alla lesione mammaria destra

DISCUSSIONE

L’aspetto radiografico di questo caso suggerisce una delle due diagnosi: sinusite fungina invasiva acuta con base cranica ed erosione orbitale e coinvolgimento durale, o metastasi durale con invasione sinusale. Entrambi possono presentare con tessuto molle iperdenso nei seni con corrispondente diminuzione del segnale T2 e cambiamento erosivo osseo. La diagnosi esatta richiede una correlazione con la presentazione clinica e valori di laboratorio specificamente correlazione con conta dei neutrofili.

La malattia metastatica ai seni e all’orbita è rara, rendendo questo caso unico sia da uno studio di imaging che dal punto di vista diagnostico differenziale. Il paziente ha avuto un sospetto, lesione del seno destro non trattata alla presentazione e patologia chirurgica indicato che era coerente con carcinoma con possibile malattia metastatica. Questi risultati hanno sollevato il sospetto che la corrente, presentando lamentele principali di quattro o cinque settimane di visione sfocata, pressione facciale e affaticamento potrebbe essere correlata alla lesione mammaria del paziente. Questo è dove l’imaging può essere utile.

Tomografia computerizzata una modalità diagnostica comune per la valutazione della sinusite invasiva e della malattia metastatica, in quanto consente una visualizzazione ben definita dell’anatomia ossea. La TC ossea facciale ad alta risoluzione è la migliore per dimostrare l’erosione ossea e l’espansione dell’infezione. L’imaging MRI è necessario per perfezionare ulteriormente il differenziale, come è stato fatto con questo paziente. L’opacizzazione dei tessuti molli iperdense e la diminuzione del segnale ponderato T2 osservata negli studi di imaging sono caratteristiche della sinusite fungina. Data l’ampia natura dei sintomi sinonasali di questo paziente, combinata con le erosioni ossee osservate sulla TC e il segnale diminuito notato sulla risonanza magnetica ponderata T2, la consultazione tra neuroradiologia e otorinolaringoiatria ha portato al trasferimento del paziente in una struttura di assistenza terziaria per la valutazione chirurgica urgente e lo sbrigliamento. La patologia chirurgica presso il centro di assistenza terziaria ha rivelato adenocarcinoma metastatico sinonasale e orbitale destro secondario alla lesione del seno destro del paziente. Dal punto di vista radiologico, questa diagnosi rappresenta una sfida interessante in quanto i risultati rappresentano una malattia metastatica che imita quella che sembrava essere sinusite fungina invasiva acuta.

Oltre alla malattia metastatica, la sinusite fungina invasiva acuta è un importante problema clinico che dovrebbe essere considerato quando si costruisce una diagnosi differenziale per il paziente immunocompromesso, come un paziente con cancro. La sinusite invasiva acuta si sviluppa tipicamente in poche settimane e può dimostrare l’invasione ifale dei vasi sanguigni.1 Le cause comuni di immunosoppressione che può provocare sinusite fungina includono: tumori maligni, neutropenia dopo chemioterapia, diabete mellito e uso di glucocorticoidi.2 Infezioni acute e invasive le infezioni sono solitamente dovute a specie di Aspergillus, specie di Fusarium e Mucorales.3 Sinusite fungina in genere coinvolge più seni con il più comune è il etmoide e seni mascellari.3 Se si sospetta sinusite fungina, consultare un otorinolaringoiatra per la valutazione endoscopica nasale. In genere, i pazienti con sinusite fungina dimostreranno lesioni necrotiche sul setto nasale durante l’esame fisico. Il nostro paziente non è riuscito a dimostrare questi risultati degli esami fisici, quindi nonostante gli studi di imaging indicativi di un agente patogeno fungino, la sinusite fungina invasiva è diventata una diagnosi meno probabile.

Infine, un altro strumento utile da considerare quando si utilizzano studi di imaging per determinare se un paziente con una malignità sottostante ha sinusite fungina contro malattia metastatica è la conta assoluta dei neutrofili del paziente.4 Pazienti con una conta assoluta dei neutrofili < 500/microlitro hanno maggiori probabilità di avere una diagnosi di sinusite fungina invasiva acuta.5 La conta assoluta dei neutrofili del paziente è stata documentata ben al di sopra di 500, rendendo meno probabile la sinusite fungina.

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Rinosinusite fungina: uno schema di categorizzazione e definizione che affronta le controversie attuali. Laringoscopio. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Sinusite fungina. N Ingl J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, Perfetto JR. Rinosinusite fungina. Aggiornato. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Pubblicato gennaio 2018. Accesso al 20 febbraio 2018.
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Un protocollo di diagnosi precoce per la sinusite fungina invasiva nei pazienti neutropenici riduce con successo l’estensione della malattia alla presentazione e la morbilità a lungo termine. Laringoscopio. 2009; 119:180.
5. Payne SJ, Mitzner R, Kuchala S, Roland L, McGinn JD. Rinosinusite fungina invasiva acuta: un’esperienza di 15 anni con 41 pazienti. Otorinolaringoiatria Testa collo Surg. 2016; 154(4): 759-764.

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