malattia polmonare ostruttiva Cronica (BPCO) classificazione

la BPCO è definita come “una comune malattia prevenibile e curabile, che è caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione del flusso d’aria che è a causa delle vie aeree e/o alveolare anomalie di solito causata da una significativa esposizione a particelle nocive o gas” (1). La diagnosi di BPCO richiede la dimostrazione spirometrica della limitazione persistente del flusso d’aria, come definito dal post broncodilatatore FEV1/FVC <70%, in pazienti con sintomi appropriati e storia di esposizione a stimoli nocivi (1). C’è una notevole eterogeneità nei sintomi, nella progressione della malattia, nei risultati funzionali e nella risposta alle terapie basate sull’eziologia, sulla patogenesi e sul tipo di patologia polmonare (2,3) (Figura 1).

Figura 1 Fattori che contribuiscono all’eterogeneità della BPCO. BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Sono stati sviluppati vari sistemi di classificazione per la BPCO. Lo scopo di qualsiasi classificazione è quello di consentire la categorizzazione dei pazienti in modo significativo, in modo da prevedere i sintomi, i risultati funzionali, la prognosi o la risposta alle terapie. La caratteristica cardinale della BPCO è la limitazione del flusso d’aria. Pertanto, la classificazione iniziale della BPCO da parte di GOLD (Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica) si basava esclusivamente sulla riduzione del FEV1 (4). Tuttavia, esiste solo una debole correlazione tra FEV1 e gravità dei sintomi, stato funzionale e prognosi (5-8). La gravità della dispnea ha dimostrato di predire meglio la mortalità rispetto al FEV1 da solo nei pazienti con BPCO (9). Successivamente, un sistema di classificazione multidimensionale composto da punteggio dispnea, capacità di esercizio, indice di massa corporea e FEV1 (indice di BODE) ha dimostrato di essere migliore del FEV1 da solo nel predire la mortalità correlata alle vie respiratorie e per tutte le cause nei pazienti con BPCO (8,10). Ulteriori osservazioni hanno rivelato che le esacerbazioni della BPCO erano un fattore di rischio indipendente per la mortalità nei pazienti con BPCO (11,12). Le linee guida GOLD 2011 hanno combinato la riduzione del FEV1, la dispnea e la storia di esacerbazione nella classificazione dei pazienti con BPCO in gruppi A–D. Ciò ha creato confusione poiché il paziente poteva qualificarsi per una categoria basata sulla riduzione del FEV1 o sulla storia di esacerbazione (13-15). Le più recenti linee guida GOLD” grade ” BPCO gravità in base alla percentuale prevista FEV1. Separatamente, la gravità della dispnea e la storia di esacerbazione sono incorporate in una griglia 2×2 per formare quattro “gruppi” A–D (Figura 2). Questo raggruppamento oro A-D costituisce la base per le più recenti raccomandazioni di trattamento (1,16).

Figura 2 Strumento di valutazione BPCO ORO ABCD (riprodotto con il permesso di Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica). BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; ORO, Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica.

Fenotipi ed endotipi BPCO

È chiaro che la classificazione BPCO GOLD 2018 non cattura l’eterogeneità della BPCO. Sono stati proposti diversi fenotipi di BPCO. “Fenotipo” si riferisce a un insieme di caratteristiche osservabili con cui gli individui possono essere raggruppati. Lo scopo di tali raggruppamenti è quello di definire gruppi di pazienti con caratteristiche comuni che si riferiscono a risultati clinicamente significativi come sintomi, prognosi e risposta alle terapie. Il raggruppamento fenotipico è essenziale quando si ricercano le vie fisiopatologiche in una malattia eterogenea come la BPCO.

La prima classificazione fenotipica della BPCO li separava in due gruppi basati sull’esame fisico, i “Pesci palla rosa” e i “Gonfiori blu” (17). Quando la spirometria è entrata in uso di routine, è stato riconosciuto che l’ostruzione cronica del flusso d’aria poteva essere vista in una varietà di condizioni sovrapposte, in particolare nei pazienti con bronchite cronica, enfisema e asma (18,19) (Figura 3). All’interno di questo paradigma, la sovrapposizione di asma e BPCO e la presenza di bronchite cronica sono stati proposti come fenotipi BPCO distinti.

Figura 3 Diagramma di Venn non proporzionale della BPCO. BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Sovrapposizione asma-BPCO (ACO)

ACO è un termine è usato per un fenotipo che combina le caratteristiche di entrambi i disturbi (20,21). L’ACO viene diagnosticata quando un paziente ha la caratteristica distintiva della BPCO, ovvero la limitazione persistente del flusso d’aria e le caratteristiche dell’asma (22). Si stima che tra il 10-20% dei pazienti con BPCO abbia anche caratteristiche di asma (22,23). ACO non è una singola entità uniforme, ma comprende più sotto-fenotipi, come i pazienti con asma che hanno un’ostruzione irreversibile delle vie aeree a causa di cambiamenti strutturali, i pazienti con asma e malattia grave o asmatici che fumano e hanno prevalentemente un’infiammazione neutrofila e i pazienti con BPCO e infiammazione eosinofila (23) (Figura 4). Non sorprendentemente, ci sono diverse definizioni di ACO (24,25). I pazienti ACO non sono stati ben studiati perché sono tipicamente esclusi da studi randomizzati controllati in pazienti con BPCO (22). In generale, i pazienti con ACO hanno più sintomi, esacerbazioni più frequenti, aumento del rischio di ospedalizzazione e una peggiore qualità della vita (26-28). D’altra parte, i pazienti con ACO sembrano avere una mortalità più bassa (21,29).

Figura 4 Sovrapposizione di asma BPCO. BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva.

L’identificazione di questo sottoinsieme di pazienti è importante a causa delle implicazioni terapeutiche (24,30,31). I pazienti con ACO possono trarre maggiori benefici dai corticosteroidi per via inalatoria (ICS), indipendentemente dalla frequenza del FEV1 o della riacutizzazione (24). Negli studi di ICS nella BPCO, i pazienti con caratteristiche ACO hanno avuto una maggiore riduzione del tasso di esacerbazione (30). Data la variabilità nella diagnosi di ACOS, alcuni si sono concentrati su un biomarcatore facilmente disponibile, l’eosinofilia del sangue. L’eosinofilia del sangue predice un maggiore beneficio dall’ICS nei pazienti con BPCO, in particolare nella riduzione delle esacerbazioni (32-34). La terapia con mepolizumab, che blocca la via dell’interleuchina-5 (IL-5), è stata associata a una riduzione delle esacerbazioni nei pazienti con BPCO con eosinofilia rispetto al placebo (35). D’altra parte, uno studio di benralizumab in pazienti con BPCO ed eosinofilia dell’espettorato non ha ridotto il tasso di esacerbazioni acute della BPCO (36).

Bronchite cronica Fenotipo BPCO

Gli individui con BPCO e bronchite cronica hanno aumentato la frequenza di esacerbazione, accelerato declino della funzione polmonare, peggiore qualità della vita correlata alla salute e tendenza a una maggiore mortalità rispetto ai pazienti con BPCO senza bronchite cronica (37,38). Tra i pazienti con BPCO con esacerbazioni, quelli con sintomi di bronchite cronica, hanno avuto una mortalità più elevata rispetto a quelli con enfisema (29). Questo fenotipo ha implicazioni terapeutiche. Roflumilast, un inibitore orale della fosfodiesterasi-4, è stato trovato per essere più efficace nei pazienti con un fenotipo di bronchite cronica e una storia di esacerbazioni frequenti (39,40).

Frequente esacerbatore BPCO Fenotipo

Le esacerbazioni BPCO sono state associate a un declino più rapido della funzionalità polmonare, a una qualità di vita peggiore e a costi sanitari più elevati (41). Gravi esacerbazioni della BPCO sono associate ad un’alta mortalità (11,42). È stato proposto un fenotipo BPCO “esacerbatore” utilizzato per identificare i pazienti con BPCO che sono ad alto rischio di esacerbazioni. Il miglior identificatore del fenotipo dell’esacerbatore sembra essere una storia di esacerbazioni precedenti (43,44). Il fenotipo dell’esacerbatore frequente è incorporato nelle ultime linee guida per il trattamento dell’ORO della BPCO (1) (Figura 2). Le linee guida spagnole sulla BPCO (GesEPOC 2017) includono i fenotipi ACOS, bronchite cronica e esacerbatore nel loro algoritmo di trattamento (45).

Altri fenotipi sono stati proposti (46): “Il fenotipo predominante del lobo superiore dell’enfisema” può essere considerato per la chirurgia di riduzione del volume polmonare. ” Fenotipo comorbido ” identifica un gruppo di pazienti con BPCO che hanno un alto BMI, un’alta prevalenza di diabete e malattie cardiache e una maggiore mortalità (46-48). Sembra anche esserci un gruppo di pazienti con enfisema e iperinflazione e un basso indice di massa corporea che hanno una mortalità più elevata nonostante abbiano bassi tassi di comorbidità cardiovascolari (48).

Endotipi BPCO

Un endotipo è un sottotipo di una condizione, che è definita da un meccanismo patobiologico distinto. Un esempio di endotipo della BPCO sarebbe la carenza di Alfa-1-antitripsina (A1AT). È responsabile solo di una piccola percentuale di pazienti con BPCO, ma è importante riconoscere importante data l’opzione terapeutica di sostituzione A1AT. Sono in corso ricerche sulla classificazione della BPCO in base ai meccanismi di base della malattia per guidare la terapia (49).

Futuro

Mentre continuiamo a perfezionare la nostra comprensione dei diversi meccanismi di malattia che contribuiscono alla BPCO (“endotipi”), il futuro della valutazione e della gestione dei pazienti con BPCO può estendersi oltre le semplici classificazioni o il raggruppamento fenotipico. Il futuro potrebbe essere nella medicina personalizzata o di precisione, dove siamo in grado di stratificare un singolo paziente in base al loro fenotipo ed endotipo per personalizzare la loro terapia (50,51). Ma per ora, una valutazione del rischio pratica e clinicamente rilevante è presentata nella Tabella 1.

Tabella 1 Valutazione del rischio BPCO
Tabella completa

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: L’autore non ha conflitti di interesse da dichiarare.

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