Riduzione Mammaplasty

Macromastia è la condizione di avere seni anormalmente grandi. Clinicamente la circostanza è definita come ipertrofia del seno con i risultati patologici associati che sono il risultato diretto o indiretto del peso, del volume e/o della malposizione del seno eccessivi. Sebbene l’ipertrofia mammaria possa causare macromastia sintomatica, poiché le forme e le dimensioni del corpo variano ampiamente, non esistono misurazioni universali per descrivere macromastia clinicamente importante. I seni grandi possono impedire attività fisiche come esercizio fisico, sport e lavoro faticoso. La piega inframammaria può essere difficile da raggiungere per molti di questi pazienti, rendendo l’igiene in questa regione più ardua. Questa pelle inframammaria è a rischio di macerazione e cambiamenti intertriginosi e quindi infezione.

Sebbene il trattamento chirurgico per la macromastia sia stato descritto per più di 100 anni, le prime tecniche hanno coinvolto la mastectomia o la semplice amputazione del seno. Poiché la maggior parte degli elementi tecnici essenziali della mammaplasty di riduzione era stata sviluppata dagli anni ‘ 30, ulteriori progressi sono risultati da perfezionamenti nel posizionamento dell’incisione cutanea, nella progettazione del peduncolo e nei modelli di resezione parenchimale.47 Nel 1956, Wise espanse questo concetto, risultando nella cicatrice a T invertita.48 Oltre a costruire un sistema di classificazione per la ptosi mammaria, nel 1976 Regnault descrisse la mammaplastica B, che limitava la cicatrice inframammaria alla porzione laterale del seno. L’approccio cicatrice verticale, descritto per la prima volta da Lassus nel 1970 e reso popolare da Lejour nel 1990, eliminato l’intera cicatrice inframammario.49,50

Riduzione mammaplasty comporta tipicamente la rimozione di 400 a 2000 g di tessuto mammario, così come una procedura di rafforzamento della pelle, o mastopessi. Prima di procedere con qualsiasi intervento, le mammografie dovrebbero essere ordinate secondo le linee guida stabilite dal National Cancer Institute, dall’American Cancer Society e dall’American College of Radiology, che raccomandano mammografie annuali (una volta all’anno) per le donne di età superiore ai 40 anni. Gli studi di laboratorio preoperatori sono richiesti come richiesto dall’età e dalla salute del paziente. Ci sono varie tecniche di riduzione mammaplasty eseguite. La procedura può essere eseguita in regime ambulatoriale o di soggiorno di 23 ore.51 Le marcature preoperatorie vengono effettuate con il paziente in posizione eretta. Determinare l’altezza corretta della posizione del capezzolo è la chiave per preservare l’estetica del seno dopo la riduzione. Nella maggior parte dei pazienti il capezzolo deve essere pari o leggermente superiore alla piega inframammaria. È importante evitare di posizionare il capezzolo troppo alto perché questo è il problema estetico più difficile da correggere. La nuova posizione del capezzolo è determinata trasponendo la piega inframammaria alla superficie anteriore del seno. Il seno deve essere sostenuto delicatamente per tenere conto dell’elevazione della piega inframammaria e la distanza dalla tacca sternale al nuovo capezzolo è solitamente compresa tra 19 e 22 cm. Una volta accertata la corretta posizione del capezzolo, le restanti incisioni cutanee sono contrassegnate. Inoltre, la linea mediana del torace, ogni meridiano del seno e le pieghe inframammarie sono contrassegnate.

I due componenti della riduzione sono il modello di chiusura della pelle e il peduncolo di perfusione del capezzolo. Le tecniche più comuni sono una chiusura della pelle a T rovesciata con un peduncolo areolare capezzolo inferiore o una chiusura della pelle verticale con un peduncolo areolare capezzolo superiore/superomediale. Mastopessi corregge la ptosi mammaria stringendo la pelle senza rimuovere alcun tessuto mammario. Entrambe queste procedure possono essere eseguite senza effetti negativi sulla palpazione o sulla diagnosi mammografica delle future masse mammarie. La mammaplasty di riduzione può essere l’unica procedura indicata in pazienti di mastectomia che non vogliono la ricostruzione. Un seno unilateralmente grande spesso causa più dolore al collo e alla schiena rispetto all’allargamento bilaterale a causa della marcata asimmetria di peso. Nei pazienti che hanno la ricostruzione del seno, le procedure di mastoplastica riduttiva o mastopessi sono essenziali per la simmetria, che è la ragione della ricostruzione.52

È necessario un follow-up a lungo termine per valutare il risultato estetico, la maturazione della cicatrice, il sollievo dai sintomi e la soddisfazione del paziente.53 Dopo la riduzione della mammaplasty, i pazienti riportano costantemente un miglioramento dei sintomi fisici.54 Il miglioramento postoperatorio oggettivo è documentato utilizzando fotografie e misurazioni. Sintomi soggettivi come mal di testa, dolore alle braccia e diminuzione del dolore al seno sono parzialmente o completamente alleviati in oltre il 90% dei pazienti. Un sondaggio di pazienti ha indicato che quasi il 100% degli intervistati avrebbe sicuramente o probabilmente cercato di nuovo la procedura.55

Sebbene i pazienti abbiano un alto livello di soddisfazione per il miglioramento dei sintomi e dell’immagine corporea, le riduzioni del seno hanno un tasso relativamente alto di complicanze. Tra il 42% e il 50% dei pazienti ha avuto alcune complicanze, con il 15% considerato maggiore e il 5% ha richiesto un intervento chirurgico correttivo.56 Pazienti sottoposti a chirurgia del seno sono inclini alle complicazioni che accompagnano qualsiasi operazione, comprese reazioni anestetiche, dolore, infezione, sanguinamento, ematoma, sieroma ed emboli polmonari. Complicazioni specifiche per la riduzione del seno rientrano in una delle tre categorie principali: insufficienza vascolare, disfunzione capezzolo-areola o carenza estetica.

L’insufficienza vascolare può causare la perdita dei lembi cutanei o del capezzolo. Se i lembi cutanei sono interessati, è più comunemente nella parte inferiore dell’arto verticale alla sua giunzione con l’incisione inframammaria. Questa rottura della ferita è di solito relativamente piccola e può, nella maggior parte dei casi, essere trattata con cura locale della ferita. Una diminuzione subclinica della perfusione del capezzolo si verifica in un numero significativo di pazienti.57 La lacerazione parziale o completa del capezzolo è un evento drammatico ma fortunatamente raro.58,59 Necrosi del capezzolo può verificarsi a causa di eccessiva tensione cutanea o da torsione o compressione del peduncolo. Se identificato presto, il compromesso del capezzolo può essere affrontato assicurando che il peduncolo non sia in qualche modo ristretto, realizzato rilasciando un involucro cutaneo troppo stretto o convertendo in una procedura di innesto del capezzolo libero. La necrosi grassa secondaria a scarsa perfusione del tessuto adiposo mammario può provocare aree focali di tessuto fermo o addirittura calcificato, che può essere doloroso e, come indicato in precedenza, confondere la sorveglianza del cancro.

La disfunzione del complesso capezzolo-areola include sia la perdita di innervazione che l’incapacità di lattato. L’ipestesia sensoriale può essere parziale o completa e può essere permanente o temporanea. Sebbene le misurazioni oggettive dimostrino una diminuzione della sensibilità al dolore, alla pressione e al tocco leggero, i rapporti soggettivi dei pazienti indicano che nella maggior parte dei casi, nessuna carenza sensoriale è percepibile entro diverse settimane dall’intervento. Le varie tecniche offrono i tassi differenti dei cambiamenti sensoriali, con l’innesto libero del capezzolo che dimostra il tasso più basso di conservazione sensoriale. In generale, l’innervazione sensoriale è più probabile che venga mantenuta se la fascia pettorale viene preservata. Ci sono pochi studi per valutare il tasso di lattazione nei pazienti con post-riduzione.53 L’intervallo di conservazione della capacità di allattare al seno sembra essere superiore al 50%; tuttavia, in molti casi è necessaria un’integrazione.

I risultati estetici possono essere i più difficili da valutare e raggiungere.54 Asimmetria è di solito presente preoperatorio, e indipendentemente dalla tecnica utilizzata o l’esperienza del chirurgo, sarà presente in una certa misura postoperatorio. Se la distanza tra il capezzolo e la piega inframammaria è troppo lunga, il seno si “bottom-out” e il tessuto ghiandolare apparirà ptotico per diversi mesi, anche se il capezzolo si trova nella piega inframammaria. La planarità del polo superiore e la pienezza laterale possono anche apparire come risultati indesiderati tardivi. Il posizionamento improprio del capezzolo può portare alla percezione che è troppo alto rispetto alla porzione più sporgente del tumulo del seno, un problema difficile da correggere. In alternativa, il capezzolo può sembrare troppo basso, in un punto al di sotto del sito di massima proiezione del tumulo del seno. Questa posizione inferiore è esteticamente non ottimale ma più facile da correggere rispetto al posizionamento elevato. Le incisioni di solito guariscono bene, con la cicatrice inframammaria tipicamente più visibile nel tempo. Frequentemente, l’incisione verticale diventa quasi impercettibile nel tempo, e questo è particolarmente vero nei pazienti con tonalità della pelle più chiare. Le complicanze dopo la riduzione del seno sono più spesso minori. Quando necessario, la revisione chirurgica può essere eseguita in genere con il paziente in anestesia locale in ufficio o in ambiente ambulatoriale. Un’attenta consulenza preoperatoria e una pianificazione operativa individualizzata possono contribuire a garantire il mantenimento dei livelli di soddisfazione notevolmente elevati per la mammaplasty di riduzione (Fig. 33.28).