L’infezione acuta da HIV (AHI) si riferisce al breve periodo dopo l’infezione da HIV quando l’HIV RNA appare per la prima volta nel sangue ma prima che gli anticorpi specifici per l’HIV siano rilevabili. Gli individui con AHI hanno aumentato la trasmissibilità dell’HIV a causa dell’aumento della carica virale sia nel sangue che nelle secrezioni genitali, rendendolo centralmente importante per la prevenzione della trasmissione secondaria dell’HIV 1. Mentre alcuni pazienti con infezione acuta hanno una sindrome virale (nota come sindrome retrovirale acuta o HIV primario); la natura lieve e non specifica della sindrome retrovirale acuta complica lo screening efficace 2. Un ostacolo significativo alla diagnosi di AHI è la natura non specifica dei segni e dei sintomi associati alla sindrome retrovirale acuta. A meno che un medico intrattiene la diagnosi nel differenziale e ordina un test diagnostico appropriato, la diagnosi verrà persa. È fondamentale che i medici considerino l’AHI nei giovani adulti con febbre e linfoadenopatia diffusa e che i medici sappiano anche includere un test specifico virale e non solo un anticorpo HIV come test diagnostici. I metodi per incorporare lo screening dell’HIV RNA di tutti i sangue negativi agli anticorpi HIV per le popolazioni di test possono ridurre il numero di diagnosi mancate per AHI. Specimen pooling e metodologie di amplificazione degli acidi nucleici hanno dimostrato di essere un metodo fattibile ed efficace di screening infezione da HIV acuta di popolazioni a rischio, come gli individui visti in cliniche malattie sessualmente trasmissibili, reparti di emergenza, e in altri luoghi in cui il test HIV è regolarmente fornito o individui a rischio di infezione da HIV possono cercare cura 3.

La diagnosi di AHI è di beneficio a livello del singolo paziente e a livello del pubblico in generale come parte degli sforzi di controllo della malattia da HIV. La terapia precoce dell’HIV presenta una potenziale finestra di opportunità per migliorare la funzione immunitaria e rallentare la progressione verso l’AIDS, e ora sono in corso ulteriori studi per determinare i benefici clinici della terapia precoce dell’HIV 4,5. La trasmissione dell’HIV è principalmente determinata dalla quantità dell’inoculo dell’HIV nel sangue o nelle secrezioni genitali. Questo breve periodo di carica virale dell’HIV estremamente elevata e replicazione virale incontrollata in AHI dura meno di otto settimane. La terapia con ARV può precipitosamente cadere il siero e la secrezione genitale carica virale e potenzialmente rendere l “individuo” non infettiva ” dovrebbe la carica virale scendere al di sotto di rilevamento. Ulteriori benefici per la salute pubblica includono informazioni epidemiologiche sui tassi di incidenza nelle comunità 6, caso clustering 7, informazioni sulle tendenze nella resistenza ai farmaci 8, identificazione di periodi e luoghi ad alto rischio 9,10, caratterizzazione molecolare per definire meglio le popolazioni di base e il rischio sessuale 11, identificazione dei gruppi ad alto rischio emarginati e altrimenti nascosti 12, e

La cinetica della trasmissione e della diagnosi dell’HIV ha profonde implicazioni per gli sforzi di controllo delle malattie 13,14. La progressione biologica e le caratteristiche comportamentali che portano all’AHI e alle concomitanti infezioni trasmesse sessualmente esacerbano il rischio di trasmissione secondaria dell’HIV 15. Poiché carichi virali più elevati sono correlati a un maggiore rischio di trasmissione dell’HIV, l’aumento del carico virale nel sangue e nelle secrezioni genitali associate all’AHI aumenta la probabilità di trasmissione 1,16. “Look-back” studi che studiano i tassi di trasmissione 17, serie di casi che mostrano una rapida trasmissione secondaria 18, e prospettici studi di coppia sero-discordanti 19 tutti suggeriscono fortemente una maggiore probabilità di trasmissione per sesso atto durante l ” infezione acuta da HIV. I nostri dati dal programma North Carolina AHI (STAT) suggeriscono la trasmissione dell’HIV durante l’infezione acuta si è verificato > 1:13 a 1:18 atti coitali non protetti. Al di là dell “aumento del rischio di trasmissione da un individuo con AHI, i partner successivamente infettati durante questo periodo sono anche ad un aumentato rischio di trasmissione dell” HIV, creando una catena di trasmissione secondaria tra le popolazioni di base 20.

Oltre a questo aumentato rischio biologico di HIV derivato da un aumento della viremia tra popolazioni specifiche, è stato suggerito anche un aumento del rischio comportamentale durante l’AHI. Studi che analizzano MSM che ha recentemente sieroconvertito comportamenti rivelati durante il periodo di infezione acuta da HIV che probabilmente facilitato la trasmissione di HIV, e declinato subito dopo la diagnosi 21. Questa componente comportamentale del rischio HIV è indipendente dalla viremia, ma soprattutto sembra corrispondere a un simile periodo di comportamento ad alto rischio. Recall bias interferisce con l’individuazione di reti di trasmissione HIV attive poiché tende ad aumentare con il passare del tempo dall’incontro sessuale 22. Trovare individui con AHI al più presto dopo l’infezione è urgente sia per la salute pubblica che per il benessere individuale.

Sued et al, nel loro articolo descrivono le caratteristiche epidemiologiche e cliniche della coorte di pazienti con AHI che hanno seguito prospetticamente. Questo rappresentava quasi il 3% di tutte le nuove infezioni da HIV diagnosticate durante un periodo di sette anni. I sintomi erano aspecifici con solo febbre e astenia quasi universali (98% e 86% rispettivamente) 23. Studi precedenti suggeriscono che i sintomi di una sindrome retrovirale acuta si verificano nel 40-90% dei pazienti 13. La nostra esperienza in North Carolina ha scoperto che il 70% degli individui ha sviluppato una malattia retrovirale acuta, ma che meno del 50% aveva sintomi al momento della diagnosi. Lo sviluppo dei sintomi è associato alla viremia di alto livello e alla risposta immunitaria iniziale all’HIV. Molto non è noto per quanto riguarda il significato prognostico della sindrome retrovirale acuta, ma la gravità della malattia può riflettere la difficoltà della risposta immunitaria dell’ospite di controllare la replicazione virale ed è stata correlata con una progressione più rapida della malattia 13. Citato in giudizio, et al forniscono ulteriore supporto per questa conclusione con la progressione più rapida della malattia riportata in coloro che non hanno ricevuto ART (42.3% vs. 12.3%) 23. È, per questo motivo, inquietante che la percentuale di individui che iniziano l’ARTE sia diminuita durante il periodo osservato dal 79% al 49%. L’alto tasso di dislipidemia e lipodistrofia può essere attribuibile alla scelta di ART o riflettere un “difetto” nella risposta immunitaria dell’ospite con scarsa risposta alla replicazione virale poiché la maggior parte degli individui nella coorte aveva una sindrome retrovirale acuta.

La tempistica della diagnosi dell’HIV è fondamentale per la successiva risposta alla salute pubblica e per prevenire la trasmissione inconsapevole dell’HIV. A seconda della soglia utilizzata per un vero positivo, il test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT) utilizzato per la sorveglianza acuta dell’HIV può essere positivo entro la prima settimana dall’infezione. Alcuni test ELISA di terza generazione possono essere positivi già tre settimane dopo l’infezione da HIV, rispetto alle due settimane necessarie per l’antigenemia p24 positiva 16. La sensibilità del test utilizzato per rilevare la risposta anticorpale specifica HIV o HIV è solo uno dei fattori nella diagnosi di HIV acuta. La frequenza di ripetere il test HIV in gruppi ad alto rischio avrà anche un impatto sulla capacità di diagnosticare gli individui durante il periodo AHI. Anche la consapevolezza clinica della presentazione di AHI e un alto indice di sospetto è fondamentale poiché i livelli di anticorpi rilevabili potrebbero non essere presenti all’altezza massima della viremia e all’insorgenza dei sintomi. Un’adeguata anamnesi clinica, come fattori di rischio sessuali riportati per via endovenosa associati a segni e sintomi fisici di una malattia retrovirale acuta, dovrebbe indurre a ordinare esami diagnostici appropriati. Sued e colleghi hanno cercato prove di AHI in questa popolazione ad alto rischio e quindi sono stati in grado di riconoscere e diagnosticare AHI.

L’Università degli ospedali della Carolina del Nord ha recentemente implementato lo screening di routine dell’HIV RNA di tutti gli anticorpi HIV ELISA negativi o Western Blot sangue indeterminato come un modo per ridurre la supervisione clinica di AHI. Quando viene utilizzato con il pool di campioni, HIV NAAT offre un metodo sensibile e specifico per il rilevamento dell’infezione acuta da HIV prima del periodo di massima trasmissibilità 3,23. Il programma STAT della Carolina del Nord illustra come la sorveglianza acuta dell’HIV sia criticamente dipendente dal tempo. Durante il periodo da novembre 2002 a novembre 2005, 63 pazienti provenienti da 110 siti di consulenza e test pubblici erano RNA positivi e anticorpi negativi. Trovare individui con infezione acuta da HIV e loro partner sessuali recenti fornisce informazioni sulle reti sessuali HIV all’avanguardia dell’epidemia. Dal punto di vista della salute pubblica, le prove a sostegno di una maggiore trasmissibilità dell’HIV durante l’infezione acuta giustificano attività di ricerca e prevenzione dei casi strettamente correlate.

La presentazione clinica di AHI è, nella migliore delle ipotesi, non specifica e può assomigliare molto a una miriade di altre malattie “virali”. Una storia recente di rapporti sessuali non protetti o di uso di droghe iniettabili associata a segni/sintomi caratteristici come febbre, eruzione cutanea o linfoadenopatia dovrebbe allertare i medici a prendere in considerazione la diagnosi. L’educazione dei medici e dei pazienti riguardo alla sindrome retrovirale acuta e l’accesso a frequenti test HIV è fondamentale per l’identificazione dell’AHI.

Chiudere il periodo di finestra tra l’acquisizione e la diagnosi di infezione da HIV attraverso lo screening di routine dell’infezione acuta da HIV è un’importante opportunità di salute pubblica che richiede ulteriori studi e considerazioni. Caso intervistando deve essere meglio collegato alla prevenzione dell “HIV, dato quello che sappiamo circa l” aumento della trasmissibilità dell “HIV associato con l” infezione acuta da HIV. Nella maggior parte del mondo, i medici non riescono a diagnosticare l’infezione acuta da HIV; il caso di intervista è sottoutilizzato; e il controllo della malattia basato sulla sorveglianza acuta dell’HIV rimane un vantaggio teorico. Poiché l’aumento della trasmissibilità dell’HIV associato all’infezione acuta da HIV è supportato dal programma STAT 3 della Carolina del Nord e dai dati di trasmissione, l’identificazione delle infezioni acute da HIV e il tracciamento dei loro partner dovrebbero essere ulteriormente considerati. Analizzare le persone/luoghi/periodi ad alto rischio coinvolti nella trasmissione attiva dell’HIV deve essere considerato in altri luoghi, come strategia complementare accanto al test HIV sensibile-meno sensibile. Nonostante il sostegno del CDC degli Stati Uniti e il lavoro sul campo, il rilevamento di routine dell’infezione acuta da HIV e il colloquio di casi non sono ancora stati ampiamente applicati.

Alcuni hanno dubbi persistenti sui test acuti centrati sull’HIV e sul controllo della malattia. Le limitazioni all’approccio proposto includono costi di test più elevati, problemi di prestazioni del test NAAT e un prelievo di sangue venoso necessario. Inoltre, la necessità di follow-up Western Blot conferma per i clienti presumibilmente positivi rende test anonimi difficile. Dato l’aumento dell’assorbimento associato al test rapido dell’HIV, il follow-up più lungo e potenzialmente un maggiore rifiuto dei prelievi di sangue necessari per lo screening dell’HIV acuto, le strategie per incorporare lo screening AHI sembrano giustificate. Il programma STAT della Carolina del Nord ha dimostrato che l’identificazione delle infezioni acute da HIV e il controllo delle malattie possono essere implementati su larga scala preservando le prestazioni dei test e il basso costo. Citato in giudizio e associati dimostrano un approccio aggiuntivo da parte dei potenziali seguenti gruppi ad alto rischio con la speranza di riconoscere AHI. Anche con l’aumento dei costi e il tasso di rifiuto potenzialmente più elevato associato a questa strategia, i vantaggi per la salute pubblica richiedono ulteriori studi e considerazione di questi nuovi approcci.

Una vasta esperienza di salute pubblica con il controllo della sifilide suggerisce che le indagini epidemiologiche focalizzate sul controllo delle malattie legate alla trasmissione attiva tra i gruppi ad alto rischio possono essere un approccio più efficace per la salute pubblica al controllo dell’HIV, quindi semplicemente raccomandare il test universale dell’HIV. Mentre i tradizionali sistemi di sorveglianza dell’HIV forniscono stime più ampie dell’incidenza complessiva dell’HIV, è molto improbabile che tali indagini campionino adeguatamente le popolazioni che negano comportamenti ad alto rischio o aree ad alta morbilità per fornire il tipo di informazioni dettagliate essenziali per fermare le reti di trasmissione attive.

I sistemi di rilevamento dell’infezione acuta da HIV e di controllo delle malattie consentono ai medici e alle autorità sanitarie pubbliche di ottenere una comprensione più dettagliata e completa del quando, dove, perché e chi delle nuove infezioni da HIV. Il rilevamento di routine dell’HIV acuto e del controllo delle malattie offre un nuovo progetto per organizzare i test HIV, avvicinare l’acquisizione e la diagnosi dell’HIV e ampliare i potenziali programmi di prevenzione. Diverse linee di prove supportano un nuovo paradigma di rilevazione acuta dell’HIV e controllo delle malattie, ma sono necessarie ulteriori indagini e ulteriori replicazioni.