Le sublussazioni delle vertebre cervicali possono causare sintomi come visione offuscata, vertigini, mal di testa e diplopia che convincono i pazienti a cercare cure optometriche. L’esame optometrico rivela spesso piccole eteroforie verticali che si risolvono, insieme ai sintomi che presentano, con la manipolazione del rachide cervicale.

Una valutazione e un rinvio appropriati possono portare a un rapido miglioramento della visione e del comfort, costruire buone relazioni interprofessionali ed evitare inutili prescrizioni di lenti prismatiche e rifacimenti di lenti.

Riconoscere questa sindrome nella pratica clinica è stata un’esperienza di apprendimento. I primi casi erano scenari di auto-segnalazione in cui ero un esaminatore/osservatore e i pazienti sospettavano che i loro sintomi visivi fossero associati a condizioni suscettibili di terapie manipolative. Man mano che più di questi pazienti si presentavano, diventavo sempre più consapevole delle domande specifiche da porre e dei test pertinenti da eseguire.

Metodi di prova

Eseguo inizialmente test di copertura alternativi su ciascun paziente con la sua abituale correzione rifrattiva a 20 piedi sulla linea 20/50 di un grafico Snellen proiettato. Per escludere gli effetti prismatici delle lenti per occhiali, il test di copertura alternativo per la phoria verticale soggettiva viene ripetuto senza aiuto su una linea proiettata isolata 20/80.

Maddox rod test viene fatto senza aiuto nello spazio libero in sguardo primario con un palmare Maddox asta e prismi sciolti. Una penna o un transilluminatore è l’obiettivo di fissazione, ad una distanza di prova di circa 2 piedi.

Douglas A. Huff

Il test phoria associato viene eseguito a 20 piedi con la migliore correzione della lente attraverso il rifrattore di un Green utilizzando un grafico vectografico polarizzato, avendo cura di avere sia il rifrattore che la testa del paziente. Quando possibile, la misurazione viene ripetuta nello spazio libero con il paziente che indossa gli occhiali abituali o le lenti a contatto.

Questi quattro casi postulano le basi anatomiche / fisiologiche di questo fenomeno.

Giovane donna con mal di testa, rigidità del collo

Una donna di 20 anni che lamentava mal di testa e rigidità del collo è arrivata per un esame su richiesta di sua madre, membro dello staff dello studio optometrico. L’ultima visita oculistica della figlia risale a 2 anni fa.

Le acuità visive senza aiuto erano 20/25+ OD e 20/25 – OS. Rifrazione era -0.62 OD sph 20/20 + e -0.75 -0.25 X 075 OS 20/20+. Maddox rod test indicato 1 diottrie prisma sinistra iperforia, e associato phoria test misurato un 0.50 diottrie prisma sinistra iperforia. La lampada a fessura e gli esami del fondo erano normali in entrambi gli occhi.

Il paziente ha rifiutato nuovi occhiali con prisma, affermando che sapeva che il suo problema era legato alla sua rigidità del collo e avrebbe cercato un trattamento chiropratico. È tornata 3 settimane più tardi dopo aver avuto due aggiustamenti chiropratici sul collo. I suoi mal di testa si erano risolti e aveva ortoforia verticalmente come indicato sia dalla rod Maddox che dai test phoria associati.

Donna con mal di testa recenti sul lavoro

Una donna di 33 anni si è lamentata di mal di testa recenti sul lavoro. Il suo ultimo esame oculistico è stato 2 anni fa, e la sua visione sembra chiara.

La sua sovra-rifrazione nell’occhio destro era plano e +0.50 OS. Maddox rod test indicato 0.50 prisma diottrica sinistra iperforia, e associato phoria test misurato 1 prisma diottrica esoforia con ortoforia verticale.

La paziente è tornata dopo due manipolazioni chiropratiche sulla sua vertebra C-1. La sua visione rimase chiara e il suo mal di testa si risolse. La sua eccessiva rifrazione era plano in entrambi gli occhi. Le sue forie associate indicavano sia ortoforia verticale che laterale, e Maddox rod indicava ortoforia verticale.

Donna anziana con capogiri

Una donna di 88 anni lamentava vertigini e quasi sincope per 3-4 giorni, con un vago malessere. È stata valutata al pronto soccorso e licenziata dopo una normale TAC e una radiografia del torace. Ha riferito di essere caduta circa 2 settimane fa e di essersi presa il gomito sinistro. Il suo ultimo esame oculistico è stato 1 anno fa, quando i test indicavano ortoforia verticale.

Al suo esame attuale, le sue migliori acuità visive corrette per lo spettacolo erano 20/30 OU. Maddox rod test misurato 1 prisma diottrie sinistra iperforia. Il test di copertura alternativo ha mostrato iperforia sinistra soggettiva. La lampada a fessura e gli esami del fondo indicano una cataratta minima, compatibile con le sue acuita ‘ visive.

Il paziente era programmato per vedere il suo medico di base osteopatico quel pomeriggio. Gli ho telefonato con il mio sospetto di disallineamento cervicale. L’ho vista sulla sua veranda il giorno dopo e ha rifiutato una visita in ufficio, riferendo che il suo medico aveva eseguito un trattamento manipolativo osteopatico sul collo, e i suoi sintomi si sono immediatamente risolti.

Ragazza con visione offuscata

Una ragazza di 12 anni ha riportato visione offuscata con le sue attuali lenti a contatto per circa 2 settimane. Indossava lenti monouso in silicone idrogel e non ha riportato alcun miglioramento nella sua visione con la sostituzione delle lenti. L’ultima visita oculistica risale a 7 mesi fa.

Durante quattro precedenti esami oculistici è stata trovata per avere ortoforia verticale. Non ha avuto mal di testa o diplopia, ma ha riportato una lieve rigidità del collo da quando ha subito un lieve infortunio alla guancia destra durante la pratica di basket nello stesso periodo in cui sono iniziati i suoi sintomi visivi.

La sua acuità visiva a distanza con le sue lenti a contatto era OD 20/25+ e OS 20/20-. Il suo over-rifrazione era OD: -0.25 20/25+ e OS: -0.25 20/20. Test di copertura alternativi indicavano iperforia sinistra soggettiva che era ripetibile. Maddox asta di prova misurata 0.50 prisma diottrie sinistra hyper. Un’iperforia sinistra nello sguardo primario era ripetibile. I test di phoria associati hanno trovato ortoforia sia laterale che verticale.

Il paziente è stato inviato per una valutazione chiropratica immediata e gli è stata diagnosticata una rotazione in senso orario (destra) di C2 e C3. Ha avuto il suo rachide cervicale manipolato e restituito entro 10 minuti e misurato 20/20 in ciascun occhio ed è stato ortoforico come indicato sia dal test di copertura alternativo soggettivo che dall’asta Maddox. Ha anche riferito la testa confortevole e completa e la motilità del collo, così come ” visione più chiara.”

Cervicale, disallineamento visivo

Questi casi sono un campione rappresentativo di almeno 30 pazienti che ho trattato nella mia pratica con questa sindrome. Hanno in comune: un cluster di sintomi ad esordio relativamente recente; un disallineamento oculare minore (meno di 1 diottria del prisma), solitamente verticale; su domande specifiche, i pazienti possono segnalare una caduta minore o lesioni alla testa, al collo, alla schiena o alla spalla; e i sintomi e le eteroforie si risolvono con la manipolazione del collo.

Molti di questi pazienti tornano per diversi esami e non hanno forie verticali ripetibili, alcuni impareranno che i loro sintomi sono legati al collo e vanno direttamente al chiropratico, e alcuni sono tornati e si trovano ad avere forie verticali intermittenti e ricorrenti.

I muscoli suboccipitali sono pensati per inviare feedback propriocettivi al sistema visivo. Postulo che il meccanismo coinvolto in questa sindrome è la sublussazione delle vertebre cervicali superiori, che causa i muscoli suboccipitali associati (principalmente i gruppi retto capitis e obliquus capitis) per alimentare informazioni propriocettive imprecise al mesencefalo per quanto riguarda la postura della testa. In altre parole, la testa pensa di essere inclinata e genera cambiamenti compensatori nella postura dell’occhio, con conseguente queste piccole eteroforie verticali.

Questi input propriocettivi sono probabilmente in conflitto con quelli del sistema vestibolare. I sintomi di questa sindrome e vertigine posizionale parossistica benigna possono sovrapporsi. La misurazione di piccole eteroforie verticali può guidare il clinico astuto a scegliere in modo appropriato tra il rinvio per la valutazione e il trattamento della colonna cervicale o la valutazione e la terapia vestibolare.

Può essere importante considerare questo fenomeno quando si valutano i pazienti che hanno subito lievi lesioni cerebrali traumatiche. Un’attenta misurazione optometrica dell’eteroforia verticale e dell’allineamento cervicale potrebbe giovare a questi pazienti.