Discussione

Questo è un case report di un paziente con sindrome nefrosica (NS), che la biopsia renale ha mostrato pattern morfologico di due diverse malattie. Irregolarità GBM da LM, IgG, e depositi PLA2R da IF, e depositi subepiteliali elettrone-densi da TEM sono caratteristici della nefropatia membranosa fase II 2. Inoltre, i risultati LM di glomerulosclerosi focale e segmentale, ipertrofia dei podociti e lesione della punta e i risultati TEM di effacement del processo del piede caratterizzano la podocytopathy FSGS 12. Non c’erano prove di malattie secondarie.

MGN e FSGS sono importanti cause di NS negli adulti, MGN è responsabile per il 20% dei casi e FSGS per il 40% dei casi. La patogenesi MGN comporta la formazione di immunocomplessi nella regione subepiteliale ed è considerata una malattia autoimmune limitata al rene in quanto la formazione di immunocomplessi è dovuta al legame delle immunoglobuline con l’antigene podocitario PLA2R in situ, che porta all’attivazione del sistema del complemento, causando lesioni podocitarie e di conseguenza NS e insufficienza renale13. FSGS è una podocytopathy in cui la lesione glomerulare è causata dai cambiamenti intrinseci e/o estrinseci in podocytes, che piombo all’effacement e alla sclerosis12 del processo del piede.

MGN ha un decorso clinico ampiamente variabile, in quanto possono esserci pazienti con remissione spontanea di proteinuria, proteinuria persistente e progressione a insufficienza renale1. La glomerulosclerosi è una scoperta comune di MGN e questi pazienti hanno solitamente una pressione sanguigna più alta, una durata più lunga di proteinuria, ematuria persistente e livelli di creatinina più elevati rispetto ai pazienti senza questo risultato. Inoltre, marcata fibrosi interstiziale e atrofia tubulare e la presenza di aterosclerosi sono osservati, indicando una prognosi più povera per questi pazienti, che probabilmente rappresenta un’evoluzione di MGN a cronicità. La maggior parte di questi casi ha MGN in stadi più avanzati, come III e IV, poiché la glomerulosclerosi potrebbe essere dovuta a lesioni nei podociti a seguito della progressione della malattia stessa, generando cambiamenti attivi e degenerativi in queste cellule, portando all’adesione all’epitelio parietale e allo sviluppo della sclerosi14,15.

Sebbene la glomerulosclerosi in MGN possa essere correlata alla progressione naturale della malattia, la sclerosi in questo caso probabilmente non è correlata al danno epiteliale causato dalla progressione della malattia agli stadi avanzati, ma molto probabilmente rappresenta una caratteristica morfologica della malattia glomerulare primaria FSGS. Pertanto, questi pazienti hanno probabilmente FSGS primario e MGN primario come due malattie sovrapposte, come sclerosi segmentale focalmente come lesione di punta, glomeruli con ipertrofia dei podociti e podociti distaccati nello spazio urinario, suggeriscono fortemente la sclerosi segmentale a causa di podocitopatie16. Al contrario, la sclerosi segmentale a causa di cicatrici generalmente presenti come sclerosi con aree ipocellulari e adesione alla capsula di Bowman.

Questo fatto corrobora la letteratura che mostra circa il 78% dei pazienti con FSGS con MGN presente sclerosi segmentale con podociti ipertrofici in aggiunta a ipertensione, ematuria, e proteinuria superiore rispetto ai pazienti con MGN senza sclerosi17.

Un caso di una giovane donna con un’età simile al nostro paziente, in cui è stata osservata la sclerosi segmentale accompagnata da ipertrofia dei podociti, deposizione di IgG finemente granulare ed eliminazione dei pedicelli del processo del piede, ha suggerito la concomitanza delle due entità9.

Il nostro paziente ha presentato un profilo primario di marcatura anticorpale compatibile con MGN, poiché la deposizione di PLA2R e I4 è stata trovata nella biopsia. Recentemente è stato osservato che i pazienti con MGN combinato con FSGS presentano profili clinici e autoanticorpi compatibili con MGN primario. Circa l ‘ 80% dei pazienti con MGN-FSGS presentava PLA2R circolante, simile a quelli con MGN da solo. Nei pazienti con FSGS da solo, lo screening PLA2R è risultato negativo. Allo stesso modo, il 75% dei pazienti con lesioni combinate e il 79% dei pazienti con MGN avevano un’espressione glomerulare PLA2R positiva. Inoltre, i pazienti che presentavano MGN con o senza sclerosi avevano deposizione glomerulare di I4 in contrasto con i pazienti con solo FSGS18.

Per quanto riguarda l’evoluzione clinica, dopo un anno, il nostro paziente è entrato in remissione spontanea. Quindi, la malattia è progredita fino alla proteinuria basale di 2,655 mg / 24h, fino al momento presente. È stato riportato che la presenza di sclerosi in MGN è correlata a una prognosi peggiorata19. Dopo un follow-up di 3 anni, 64 pazienti con lesioni combinate presentavano un’evoluzione peggiore rispetto ai pazienti con solo MGN, e questo non era correlato a stadi più avanzati di MGN20. Ciò dimostra che l’insorgenza delle due malattie sovrapposte può predire il decorso clinico dei pazienti con MGN indipendentemente dalla stadiazione.

In considerazione dei nostri risultati e delle descrizioni della letteratura, concludiamo che FSGS e MGN possono essere sovrapposti, ma il meccanismo di concomitanza non è noto. Una lesione glomerulare iniziale può predisporre l’insorgenza di una malattia mediata da immunocomplessi a causa di lesioni alla barriera di filtrazione glomerulare13. Pertanto, il danno ai podociti in FSGS può portare alla formazione di immunocomplessi subepiteliali mediante esposizione di antigeni locali, come osservato in un paziente in cui, dopo 7 anni di diagnosi di FSGS, aveva MGN in una seconda biopsia8, indicando che la lesione primaria di FSGS può aver portato allo sviluppo di MGN. Inoltre, le lesioni di MGN possono portare all’emergere di FSGS, poiché i depositi subepiteliali possono ostacolare l’adesione dei podociti a GBM attraverso l’integrina α3β1, portando alla perdita di podociti. Le aree denudate di GBM favoriscono l’adesione di queste regioni all’epitelio parietale con formazione di sinechie, obliterazione capillare e sclerosi successiva, sviluppando glomerulosclerosi15 segmentale.

Alcuni casi di MGN presentano glomerulosclerosi segmentale focale tipicamente associata alla progressione della malattia. Tuttavia, riportiamo un caso di un paziente che sembrava avere FSGS e MGN, entrambi primari, in quanto le caratteristiche morfologiche della biopsia e l’evoluzione clinica suggerivano fortemente la concomitanza delle due malattie glomerulari primarie. Tuttavia, i meccanismi di pregiudizio in questi casi sono ancora incerti. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per chiarire la sovrapposizione di queste glomerulopatie primarie.