Trattamento
Gli obiettivi terapeutici per la chetoacidosi diabetica consistono nel migliorare il volume circolatorio e la perfusione tissutale, ridurre la glicemia e l’osmolalità sierica verso livelli normali, eliminare i chetoni dal siero e dalle urine a un ritmo costante, correggere gli squilibri elettrolitici e identificare i fattori precipitanti. Un foglio di flusso suggerito per il monitoraggio della risposta terapeutica è fornito nella Figura 3.6
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Foglio di flusso per il monitoraggio della chetoacidosi diabetica
FIGURA 3.
Un foglio di flusso suggerito per il monitoraggio della risposta alla terapia per la chetoacidosi diabetica. (PaO2 = pressione parziale di ossigeno; PaCO2 = pressione parziale di anidride carbonica arteriosa)
Adattato con il permesso di Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Chetoacidosi diabetica e stato iperglicemico iperosmolare non chetotico. In: Kahn CR, Weir GC, eds. Il diabete mellito di Joslin. 13a ed. Baltimora: Williams& Wilkins, 1994: 738-70.
Foglio di flusso per il monitoraggio della chetoacidosi diabetica
FIGURA 3.
Un foglio di flusso suggerito per il monitoraggio della risposta alla terapia per la chetoacidosi diabetica. (PaO2 = pressione parziale di ossigeno; PaCO2 = pressione parziale di anidride carbonica arteriosa)
Adattato con il permesso di Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Chetoacidosi diabetica e stato iperglicemico iperosmolare non chetotico. In: Kahn CR, Weir GC, eds. Il diabete mellito di Joslin. 13a ed. Baltimora: Williams& Wilkins, 1994: 738-70.
SOSTITUZIONE DEL FLUIDO
La gravità dei deficit di liquidi e sodio (Tabella 1)4 è determinata principalmente dalla durata dell’iperglicemia, dal livello della funzionalità renale e dall’assunzione di liquidi del paziente. La disidratazione può essere stimata mediante esame clinico e calcolando l’osmolalità sierica totale e la concentrazione di sodio sierico corretta. L’osmolalità totale del siero viene calcolata utilizzando la seguente equazione:
La concentrazione sierica di sodio misurata può essere corretta per le modifiche correlate all’iperglicemia aggiungendo 1,6 mEq per L (1,6 mmol per L) al valore di sodio misurato per ogni 100 mg per dL (5,6 mmol per L) di glucosio rispetto al normale valore basale di 100 mg per dL.1,8 Concentrazioni sieriche corrette di sodio superiori a 140 mEq per L (140 mmol per L) e osmolalità totali calcolate superiori a 330 mOsm per kg di acqua sono associate a grandi deficit di liquidi.4,6 Le osmolalità totali calcolate sono correlate allo stato mentale, in quanto lo stupore e il coma si verificano tipicamente con un’osmolalità superiore a 330 mOsm per kg di acqua.1,6
La priorità iniziale nel trattamento della chetoacidosi diabetica è il ripristino del volume di liquido extra-cellulare attraverso la somministrazione endovenosa di una soluzione salina normale (0,9% di cloruro di sodio). Questo passaggio ripristinerà il volume intravascolare, diminuirà gli ormoni controregolatori e abbasserà il livello di glucosio nel sangue.9 Di conseguenza, la sensibilità all’insulina può essere aumentata.
Nei pazienti con deplezione di volume da lieve a moderata, le velocità di infusione di 7 ml per kg / ora sono state altrettanto efficaci di quelle di 14 mL per kg / ora.10 La successiva somministrazione di una soluzione salina ipotonica (0,45% di cloruro di sodio), che è simile nella composizione al fluido perso durante la diuresi osmotica, porta alla graduale sostituzione dei deficit sia nei compartimenti intracellulari che extracellulari.
Quando la concentrazione di glucosio nel sangue è di circa 250 mg per dL (13,9 mmol per L), il glucosio deve essere aggiunto al liquido di idratazione (es., 5 per cento di destrosio in soluzione salina ipotonica). Ciò consente di continuare la somministrazione di insulina fino a quando la chetonemia è controllata e aiuta anche ad evitare l’ipoglicemia iatrogena.
Un altro aspetto importante della terapia di reidratazione nei pazienti con chetoacidosi diabetica è la sostituzione delle perdite urinarie in corso.
TERAPIA INSULINICA
La moderna gestione della chetoacidosi diabetica ha enfatizzato l’uso di dosi più basse di insulina. Questo ha dimostrato di essere il trattamento più efficace sia nei bambini che negli adulti con chetoacidosi diabetica.11-14 L ‘attuale raccomandazione è di somministrare insulina a basse dosi (a breve durata d’ azione regolare) dopo che la diagnosi di chetoacidosi diabetica è stata confermata da esami di laboratorio ed è stata iniziata la sostituzione dei liquidi.
È prudente sospendere la terapia insulinica fino a quando non sia stata determinata la concentrazione sierica di potassio. Nei rari pazienti che presentano ipopotassiemia, la terapia insulinica può peggiorare l’ipopotassiemia e precipitare aritmie cardiache potenzialmente letali.1,2
La terapia insulinica standard a basse dosi consiste in un bolo endovenoso iniziale di 0.15 unità di insulina regolare per kg seguita dall’infusione endovenosa continua di insulina regolare preparata in soluzione salina normale o soluzione salina ipotonica alla velocità di 0,1 unità per kg all’ora.
In situazioni cliniche in cui non è possibile somministrare insulina endovenosa continua, la dose iniziale raccomandata di insulina è di 0,3 unità per kg, con una metà della dose somministrata in bolo endovenoso e il resto somministrato per via sottocutanea o intramuscolare (Figura 2). Successivamente, l ‘ insulina regolare deve essere somministrata alla dose di 0.1 unità per kg all’ora fino a quando il livello di glucosio nel sangue è di circa 250 mg per dL.
Se la concentrazione di glucosio nel sangue non diminuisce di 50-70 mg per dL (da 2,8 a 3,9 mmol per L) nella prima ora, la velocità di infusione endovenosa deve essere raddoppiata o devono essere somministrati ulteriori boli di insulina da 10 unità per via endovenosa ogni ora (Figura 2). Uno di questi trattamenti deve essere continuato fino a quando il livello di glucosio nel sangue scende da 50 a 70 mg per dL. La terapia insulinica a basse dosi produce tipicamente una diminuzione lineare della concentrazione di glucosio da 50 a 70 mg per dL all’ora.12
Una correzione più rapida dell’iperglicemia dovrebbe essere evitata perché può aumentare il rischio di edema cerebrale. Questa temuta complicazione del trattamento si verifica in circa l ‘ 1% dei bambini con chetoacidosi diabetica.5 La presentazione tipica è l’insorgenza di mal di testa e diminuzione dello stato mentale che si verificano diverse ore dopo l’inizio del trattamento. L’edema cerebrale è associato a un tasso di mortalità fino al 70 percento.15
Quando è stata raggiunta una concentrazione di glucosio nel sangue di 250 mg per dL, la dose di insulina continua o oraria può essere ridotta a 0,05 unità per kg all’ora. I regimi insulinici e fluidi vengono continuati fino al controllo della chetoacidosi. Questo richiede la realizzazione di almeno due di questi acido-parametri di base: livelli sierici di bicarbonato di concentrazione maggiore di 18 mEq per L, a venosa pH di 7,3 o superiore e del gap anionico di meno di 14 mEq per L.
POTASSIO TERAPIA
anche se il tipico potassio deficit di chetoacidosi diabetica è da 500 a 700 mEq (da 500 a 700 mmol), la maggior parte dei pazienti sono hyperkalemic al momento della diagnosi, a causa degli effetti di insulinopenia, hyperosmolality e acidemia.4 Durante la reidratazione e le terapie insuliniche per la chetoacidosi diabetica, la concentrazione sierica di potassio diminuisce in genere rapidamente man mano che il potassio rientra nel compartimento intracellulare.
Un protocollo prevede l’uso di insulina e fluidi per via endovenosa fino a quando la concentrazione sierica di potassio è inferiore a 5,5 mEq per L (5,5 mmol per L). In questo momento, il cloruro di potassio viene aggiunto ai fluidi per via endovenosa nella quantità da 20 a 40 mEq per L. La quantità esatta di potassio che viene somministrata dipende dalla concentrazione di potassio sierico. Quando il livello di potassio sierico è inferiore a 3,3 mEq per L (3.3 mmol per L), la somministrazione di 40 mEq per L di potassio è appropriata. Se il potassio sierico è superiore a 3,3 mEq per L ma inferiore a 5,5 mEq per L, si possono somministrare da 20 a 30 mEq per L di potassio. L’obiettivo è quello di mantenere la concentrazione sierica di potassio nell’intervallo da 4 a 5 mEq per L (da 4 a 5 mmol per L).1,2,6
TERAPIA CON BICARBONATO
In generale, la terapia con bicarbonato supplementare non è più raccomandata per i pazienti con chetoacidosi diabetica, perché la concentrazione plasmatica di bicarbonato aumenta con la terapia insulinica.1,4,8,16,17 La somministrazione di insulina inibisce la lipolisi in corso e la produzione di chetoni e promuove anche la rigenerazione del bicarbonato.
Le revisioni retrospettive e gli studi prospettici randomizzati non sono riusciti a identificare i cambiamenti nella morbilità o mortalità con la terapia con bicarbonato di sodio in pazienti che presentavano un pH da 6,9 a 7,1. Pertanto, l’uso di bicarbonato in un paziente con un pH superiore a 7,0 non è raccomandato. Inoltre, la terapia con bicarbonato comporta alcuni rischi, tra cui ipopotassiemia con somministrazione eccessivamente rapida, acidosi del liquido cerebrospinale paradossale e ipossia.6,15,17
Alcune autorità, tuttavia, raccomandano la somministrazione di bicarbonato quando il pH è inferiore a 7,0, allo scopo di trattare i possibili effetti emodinamici avversi dell’acidemia profonda. Se il bicarbonato è usato, dovrebbe essere dato come soluzione quasi isotonica, che può essere approssimata dall’aggiunta di una fiala di bicarbonato di sodio in 300 ml di acqua sterile. La soluzione di bicarbonato viene somministrata per un periodo di un’ora.1,2,8
Una piccola percentuale di pazienti affetti da chetoacidosi diabetica presenta acidosi metabolica e una normale lacuna anionica. Pertanto, hanno meno chetoni disponibili per la rigenerazione del bicarbonato durante la somministrazione di insulina.18 La terapia con bicarbonato può essere giustificata in questo sottoinsieme di pazienti.
LA TERAPIA DEL FOSFATO
La diuresi osmotica conduce alle perdite urinarie aumentate del fosfato. Durante la terapia insulinica, il fosfato rientra nel compartimento intracellulare, determinando riduzioni da lievi a moderate della concentrazione sierica di fosfato. Le complicanze avverse dell’ipofosfatemia sono rare e si verificano principalmente in pazienti con ipofosfatemia grave (una concentrazione di fosfato sierico inferiore a 1.0 mg per dL).
Gli studi prospettici non hanno indicato alcun beneficio clinico per la sostituzione del fosfato nel trattamento della chetoacidosi diabetica e l’eccessiva sostituzione del fosfato può contribuire all’ipocalcemia e alla calcificazione metastatica dei tessuti molli.19-21 Sebbene la sostituzione del fosfato di per sé non sia raccomandata di routine, può essere utile sostituire un po ‘ di potassio come fosfato di potassio. Un protocollo consiste nel somministrare due terzi del potassio come cloruro di potassio e un terzo come fosfato di potassio. L’uso di fosfato per questo scopo riduce il carico di cloruro che potrebbe contribuire all’acidosi ipercloremica e diminuisce la probabilità che il paziente sviluppi una grave ipofosfatemia durante la terapia insulinica.