US Pharm. 2012; 37(8):HS-8-HS-12.
La sepsi è un evento fin troppo comune nei pazienti ospedalizzati, specialmente nelle ICU. Queste infezioni provengono da un numero didiverse fonti e possono essere difficili da gestire. Molti fattori devono betaken in considerazione nel trattamento di sepsi, compreso ofantibiotic di scelta, le allergie pazienti, le sensibilità locali, l’origine, il sito, andsource di infezione, ecc. Oltre ad essere difficile da gestire, la sepsi contribuisce in modo significativo all’onere sanitario e alle preoccupazioni relative alla morbilità e alla mortalità associate.
Più di 750.000 casi di sepsi si verificano ogni anno negli Stati Uniti, costando al sistema sanitario circa bill 17 miliardi all’anno.1,2 Si stima che tra il 15% e il 35% dei pazienti ospedalizzati abbia sepsi.1,2 L’infezione correlata alla sepsi è uno dei motivi più comuni per l’ICUadmission e rappresenta circa il 40% delle spese totali di ICU.1,3 Inoltre, la sepsi è considerata una delle principali cause di morte in terapia intensiva correlata al noncardiaco, con tassi di mortalità che si avvicinano al 30%.1,3 Una corretta gestione è fondamentale per ridurre la morbilità, la mortalità e i costi associati a queste infezioni.
Per comprendere la sepsi, è necessaria una comprensione di base di diversi termini. La batteriemia è semplicemente la presenza di batteri nel sangue.4 La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è indicata da due o più dei seguenti sintomi clinici: (1) temperatura corporea > 38°C o <36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 Sindrome da disfunzione d’organo multipla (MODS) si riferisce a una condizione in cui l’omeostasi non può essere mantenuta in modo indipendente in un paziente acutamente malato con alterata funzione d’organo.4Sepsis può essere ulteriormente classificato come sepsi grave o shock settico.La sepsi che si verifica in combinazione con MODS o ipoperfusione è definita sepsi grave.4 Lo shock settico si riferisce all’ipoperfusione indotta dalla sepsi nonostante un’adeguata rianimazione fluida.6
EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO
Il sesso maschile e l’aumento dell’età sono associati a un maggiore rischio di contrarre sepsi.1,2,7 Il tasso di infezione aumenta con l’aumentare della durata della degenza in terapia intensiva e il peggioramento del grado di insufficienza d’organo.3 TABELLA 1 elenca i predittori di mortalità nei pazienti con sepsi.1-3
Sito e fonte di infezione
Attualmente, il sito più comune di sepsi è il tratto respiratorio, che rappresenta dal 30% al 60% delle infezioni.1-3 Il secondo sito più comune varia in base alla posizione geografica.1-3negli Stati Uniti, il flusso sanguigno è il secondo sito più comune diinfezione, seguito dal tratto genito-urinario e quindi dall’addome.1 A livello internazionale, l’addome occupa il secondo posto, con il flusso sanguigno al 20% e il tratto urinario al 14%.2,3 Le infezioni acquisite in terapia intensiva si verificano frequentemente nei polmoni, sono correlate all’accesso al catetere o coinvolgono siti urinari.2
La sepsi acquisita in terapia intensiva ha maggiori probabilità di avere un’eziologia microbica mista.2 Batteri gram-positivi e gram-negativi sono attualmente in concorrenza per il ruolo della maggior parte dei patogeni causali dell’infezione; i batteri anaerobici e i funghi sono meno comunemente implicati.1-3
Batteri gram-positivi: I batteri gram-positivi sono emersi come l’agente patogeno più comunemente associato alla sepsi.2,7 Questo non è sempre stato il caso, però. I batteri gram-negativi eranoi principali organismi causali fino al 1987, dopo di che i batteri gram-positivi emersero come leader. I batteri gram-positivi ora rappresentano perpresto il 50% di tutti i casi di sepsi.2,7 Tra questi, le specie di stafilococco (vale a dire Staphylococcus aureus) sono viste più spesso, con il 14% delle colture che isola S aureus resistente alla meticillina (MRSA).2,3
Batteri Gram-negativi: Il secondo organismo causale più comune nella sepsi è in genere dimostrato di essere patogeni gram-negativi.1,2 È interessante notare che uno studio del 2009 sulle infezioni da ICU ha implicato batteri gram-negativi come causa del 62% di tutte le infezioni correlate all’ICU.3 Specie Pseudomonas ed Escherichia coli sono i principali organismi dietro sepsi gram–negativi associati.2,3
Batteri anaerobici: i batteri anaerobici sono stati anche implicati come organismi causali nelle infezioni da sepsi, ma ad un tasso di solo circa il 4%.2 I batteri anaerobici più comunemente associati sono i bacilli gram-negativi, principalmente Bacteroides fragilis.8 Altri anaerobi comunemente implicati includono specie Peptostreptococcus e Clostridium.8 Thesepathogens sono stati osservati regolarmente in combinazione con altri organismi causativi noti e infezioni intra-addominali (50% -70%).8 Con le infezioni da B fragilis è stato osservato un aumento del 20% della mortalità e un aumento della durata della degenza ospedaliera di 16 giorni.8
Funghi: I funghi sono organismi causali in circa il 17% dei casi di sepsi.2 Candida albicans è il fungo più comunemente implicato, che rappresentano il 13% delle infezioni da sepsi correlate ai funghi.2
TERAPIA DI SUPPORTO
La campagna di sepsi superstite fornisce forti raccomandazionirigardando il supporto emodinamico e la terapia aggiuntiva nella sepsi. Vedere la TABELLA 2 per le raccomandazioni attuali.
GESTIONE DELLE INFEZIONI
La gestione delle infezioni è necessaria per ridurre la morbosità e la mortalità associate alla sepsi. È importante ricordarlole colture dovrebbero essere ottenute prima dell’inizio della terapia antimicrobica; tuttavia, gli antibiotici non dovrebbero essere ritardati se le colture possonoessere ottenuto in modo tempestivo. La terapia antibiotica deve essere rivalutata ogni giorno per garantire che la terapia sia appropriata e che il paziente risponda adeguatamente agli eventi avversi minimi. Le linee guida attuali raccomandano la continuazione degli antibiotici per 7-10 giorni; tuttavia, se la fonte è trovata per essere non infettiva, la terapia antimicrobica dovrebbe bepromptly interrotta.6
Tempo di trattamento
Le attuali linee guida raccomandano di iniziare la terapia antimicrobica entro 1 ora dall’identificazione dello shock settico.6In una revisione retrospettiva, quando è stata avviata la terapia antimicrobicaentro 30 minuti a 1 ora dall’inizio dell’ipotensione, i tassi di sopravvivenza erano alti (circa l ‘ 80%).9 I tassi di sopravvivenza sono diminuiti rapidamente quando il trattamento antimicrobico è stato ritardato entro la sesta ora (42%).6,9 Una recente revisione di Cochrane, tuttavia, non ha trovato dati prospettici a sostegno della conclusione che l’inizio precoce di antimicrobici ad ampio spettro riduce i tassi di mortalità nei pazienti con sepsi grave.10 Tuttavia, l’inizio tempestivo della terapia antimicrobica rimane importante per le infezioni sospette.8,11
Terapia antimicrobica empirica
La scelta dell’agente antimicrobico può talvolta essere scoraggiante.Occorre prendere in considerazione l’origine (ad esempio, acquisita in comunità o in ambito sanitario), il sito e la fonte dell’infezione. Gli antibiotici usati di recentedovrebbero essere evitati, se possibile, e dovrebbero essereconsiderate le suscettibilità locali. Gli antibiotici ad ampio spettro sono ideali per la terapia empirica, comeforniscono copertura di più organismi. Seguono alcuni suggerimenti per la gestione empirica. Naturalmente, è importante utilizzare clinicaljudgment, fattore di suscettibilità locale e considerare le allergie del paziente quando si iniziano gli antibiotici empirici in qualsiasi paziente.Inoltre, il trattamento della causa sottostante può giustificare l’uso di antibiotici aggiuntivi.
Monoterapia versus Terapia di combinazione: L’efficacia dicarbapenem in monoterapia è stata dimostrata essere uguale alla combinazione di un beta-lattamico più un aminoglicoside.12 La monoterapia della cefalosporina della terza o quarta generazione è stata indicata per essere aseffective come beta-lattamico o clindamicina più un aminoglicoside.12dizionalmente, nei pazienti con polmonite, infezioni intra-addominali o sepsi neonatale, è stata dimostrata la stessa efficacia per penicilline a spettro esteso con o senza inibitore della beta-lattamasiconfrontato con amoxicillina-clavulanato, piperacillina-tazobactam, oclindamicina in combinazione con un aminoglicoside.12 Severalof questi studi hanno limitazioni, tuttavia. La maggior parte degli studi ha utilizzato diversi beta-lattami, ha coinvolto campioni di piccole dimensioni (<200 pazienti) e ha incluso pochissimi pazienti con sepsi grave o septicshock.12 In generale, gli antibiotici beta-lattamici sono stati dimostrati efficaci quanto la terapia di associazione con beta-lattamici eaminoglicosidi, con minori complicanze renali.13 Molti esperti, tuttavia, raccomandano la terapia di combinazione nei pazienti neutropenici e quando si sospetta che alcuni batteri, come Pseudomonas aeruginosa.6,11,14
Il punto da portare a casa è che la monoterapia con ampio spettro-lattamici, mentre efficace come beta-lattamici più anaminoglicoside, potrebbe non essere appropriata per tutti i pazienti.6,11,12,14
MRSA: La copertura empirica dell’MRSA è importante, poiché tassi di mortalità più elevati sono stati associati a una terapia antibiotica inappropriata.15,16 Vancomicina è spesso utilizzato come terapia empirica per sospetta MRSAinfections. È importante assicurarsi che l’inibitore minimola concentrazione sia ≤1 mcg/mL al ricevimento delle colture.15 In caso contrario, devono essere prese in considerazione terapie antibiotiche alternative suscettibili all’MRSA (ad es. linezolid,tigeciclina, ceftarolina o daptomicina).
Siti di infezione
Polmone: Se il sito di sospetta infezione è thelung, l’origine dell’infezione deve essere considerata. Se l’infezione è acquisita in comunità, gli agenti patogeni probabili includono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, specie di legionella e Mycoplasma pneumoniae.14fluorochinoloni respiratori come monoterapia o macrolideantimicrobico, oltre a un beta-lattamico (come una cefalosporina di terza o quarta generazione), sono buone opzioni empiriche perinfezioni respiratorie acquisite dalla comunità.14 Le infezioni acquisite o associate all’assistenza sanitaria sono spesso causate da specie Pseudomonas, MRSA, specie Klebsiella e batteri anaerobici.14queste infezioni possono essere trattate empiricamente con la combinazione di acarbapenem o piperacillina-tazobactam, oltre a levofloxacina orciprofloxacina, più vancomicina.11,14
Infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere IV: i batteri comuni associati a infezioni correlate al catetere IV includono Staphylococcus epidermidis, S aureus, bacilli gram-negativi aerobici e specie di Candida.14 Vancomicina più piperacillina-tazobactam è un’opzione per la terapia empirica.11,14 Se si sospetta Candida, deve essere presa in considerazione una terapia antifungina.14
Tratto urinario: Gli agenti patogeni urinari includono bacilli gram-negativi aerobici, come E coli, specie Proteus, specie Pseudomonas e specie Enterococcus.14,17 Per le infezioni urinarie acquisite in comunità, il trattamento empirico conciprofloxacina o levofloxacina è una buona scelta, così come il trattamento conamoxicillina-clavulanato.14 La resistenza ai fluorochinoloni è in aumento in alcune regioni, pertanto in questi casi occorre prestare attenzione alle sensibilità locali. Per le infezioni urinarie che arehealth care-acquisito o-associato, il trattamento empirico withciprofloxacin o levofloxacin può essere considerato, come potrebbe il trattamento withpiperacillin-tazobactam o cefepime.Gli agenti patogeni 14 per coprire empiricamente le infezioni acquisite o associate all’assistenza sanitaria includono specie Pseudomonas, MRSA, specie Klebsiella e anaerobi.14Se si sospetta l’MRSA, la vancomicina deve essere aggiunta all’empiricregimen. Anche il trattamento con carbapenemi è appropriato; tuttavia, si deve usare cautela in aree con alti tassi di enterobatteriacee produttrici di spettrobeta-lattamasi estesa.17
Addome: bacilli aerobici gram-negativi, anaerobi e specie di Candida sono comunemente associati a infezioni intra-addominali.Queste infezioni possono essere trattate empiricamente con un carbapenema o piperacillina-tazobactam con o senza un aminoglicoside.11,14 Deve essere presa in considerazione una terapia antifungina.11,14 Per il sospetto di B fragilisor altri batteri che possono essere resistenti alle penicilline, si deve prendere in considerazione l’uso di acarbapenem, metronidazolo o una combinazione di penicillina e inibitore della beta-lattamasi.8,11
Fonte poco chiara: Se la fonte di infezione è sconosciuta o difficile da determinare, le opzioni di trattamento empirico includono carbapenemi più vancomicina.14 Questi farmaci coprono una vasta gamma di batteri, tra cui bacilli aerobici gram-negativi, S aureus e streptococchi.14
IL RUOLO DEL FARMACISTA
I farmacisti sono posizionati in modo ottimale per interagire con molti professionisti della cura della salute, offrendo loro molte opportunità per migliorare la cura del paziente tramite l’ottimizzazione della gestione della sepsi. Tra theseopportunities sono selezione antibiotica appropriata, de-escalation ofantibiotic therapy, e sepsi bundle (protocollo) implementazione.
Selezione di antibiotici appropriati: come affermato in precedenza, la selezione di antibiotici ad ampio spettro dovrebbe essere mirata ai probabili agenti patogeni. Un modo semplice per realizzare questo è quello di reviewthe diagnosi di ammissione quando si entra ordini di antibiotici per verifythe indicazione per la scelta di antibiotici. Il farmacista può anche esaminareragioni per un cambiamento nella terapia antimicrobica.
De-escalation della terapia antibiotica: Antibioticstewardship richiede de-escalation del regime antibiotico whennecessary. Questo serve a prevenire gli effetti indesiderati di un uso eccessivo di spettro ampio, come una maggiore resistenza, costi e avversieventi.18 Una volta ottenute le colture e disponibili i risultati, la terapia antibiotica deve essere riesaminata per accertare che il patogeno sia suscettibile al regime farmacologico prescritto. Inoltre, si dovrebbe prendere in considerazione l’utilizzo di uno spettro più limitatoantibiotico che mostri anche efficacia.
Implementazione del pacchetto di sepsi (protocollo): l’evidenza clinica mostra che il trattamento della sepsi con protocolli basati sull’evidenza, o fasci, migliora i risultati del trattamento.19pacchetti di sepsi basati sulla campagna di sepsi sopravvissuta combinanointerventi o ordini individuali con l’obiettivo di migliorare i risultati.Questi pacchetti mettono laboratori e farmaci su un modulo d’ordine per garantire che nulla venga accidentalmente omesso. Sfortunatamente,l’implementazione delle evidenze cliniche nella pratica può presentare molte difficoltà, tra cui l’accettazione del fornitore, la percezione della “medicina del libro di cucina” e il processo di approvazione.20 In qualità di sostenitori dei pazienti, i farmacisti sono posizionati in modo univoco per sostenere l’accettazione e l’attuazione di tali fasci, poiché molti degli interventi sono correlati ai farmaci. Educationof tutti i professionisti coinvolti è la chiave per il buy-in, properimplementation, e il successo di fasci di sepsi. Naturalmente, i risultati devono essere continuamente valutati per determinare l’efficacia del sepsisbundle.
CONCLUSIONE
Le infezioni da sepsi, che possono essere difficili da gestire, sono comuni pazienti inospitalizzati, in particolare pazienti in terapia intensiva. Isvital corretto di gestione a ridurre la morbilità, la mortalità, e le infezioni associate withthese di costi. Poiché i farmacisti sono in grado di interagire con una serie di professionisti sanitari, hanno l’opportunità di migliorare la cura del paziente attraverso l’ottimizzazione della gestione della sepsi,compresa un’appropriata selezione di antibiotici, de-escalation della terapia antibiotica e implementazione del pacchetto di sepsi.
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