Che cos’è il dolore post-chirurgico cronico? Quanto è comune? Come viene trattato? La professoressa Julie Bruce& Il professor Stephan Schug spiega

Che cos’è il dolore post-chirurgico cronico?

Iniziamo con alcune definizioni-il dolore postoperatorio acuto è il dolore sperimentato immediatamente dopo un’operazione, di solito della durata di giorni o talvolta settimane – questo è del tutto normale e previsto. L’incisione chirurgica e l’area circostante possono essere infiammate e tenere – di nuovo questo è abbastanza normale ed è importante per la guarigione delle ferite, dove i tessuti e i muscoli si riparano dopo l’infortunio.

Il dolore cronico è normalmente considerato dolore che persiste o continua a tornare per più di tre mesi o più a lungo del tempo di guarigione previsto. Il dolore cronico che si sviluppa dopo un’operazione è spesso noto come “dolore post-chirurgico cronico o persistente”.

Sapere quando il dolore diventa cronico dopo l’intervento chirurgico è particolarmente difficile perché molte persone hanno avuto il loro intervento chirurgico per trattare una condizione dolorosa, come un’ernia dolorosa o un problema alla schiena di lunga data. Il dolore è semplicemente una continuazione del vecchio dolore o è nuovo? E, anche se è nuovo, è legato alla chirurgia?

A volte è ovvio che qualcosa è cambiato – il danno ai nervi dopo un’operazione per la riparazione dell’ernia può essere molto diverso dal disagio avvertito prima dell’operazione. Un altro esempio è il persistente dolore al nervo formicolio nella parete toracica dopo l’intervento di bypass cardiaco, che è molto diverso dal dolore all’angina sperimentato prima dell’intervento al cuore.

A volte è molto difficile distinguere i dolori, soprattutto se il dolore originale (che l’operazione è stata fatta per trattare) non è stato effettivamente aiutato dall’intervento. Tuttavia, queste sono le caratteristiche che possono consentire ai medici di dire se si dispone di dolore post-chirurgico cronico:

• Il dolore si sviluppa dopo un’operazione chirurgica
• Il dolore dura per almeno tre mesi dopo l’operazione
• Si ritiene che il dolore non provenga da altre cause, come un’infezione o un cancro
• Il dolore non è lo stesso del dolore della condizione originale.

Il follow-up chirurgico può essere limitato a un appuntamento postoperatorio, quindi una clinica di follow-up a circa 8 settimane, per determinare il “successo” chirurgico. I pazienti vengono quindi dimessi e gestiti dal team di assistenza primaria.

Che tipo di dolore è?

Il tipo di dolore può dipendere dall’operazione stessa, perché i sintomi dolorosi spesso si riferiscono alla distribuzione dei nervi nell’area dell’operazione. Ad esempio, dopo l’intervento chirurgico di riparazione dell’ernia inguinale, le persone hanno riportato dolore nella parte anteriore e all’interno della coscia o nei testicoli. Ciò può riguardare la potenziale irritazione dei nervi all’inguine durante la riparazione chirurgica dell’ernia.

Ora capiamo di più sul dolore nervoso o sul “dolore neuropatico” che può derivare da lesioni nervose. Le caratteristiche tipiche e le descrizioni del dolore neuropatico includono accoltellamento, formicolio, intorpidimento, sensazioni alterate e problemi di sensibilità. Non è sempre possibile evitare danni ai nervi durante un’operazione, specialmente durante l’intervento chirurgico sul cancro quando la rimozione del tumore ha la priorità.

Trattamento del dolore post-chirurgico cronico

Il trattamento non dipende dal tipo di intervento chirurgico che hai avuto, ma piuttosto dal meccanismo che ti porta ad avere il dolore persistente. Ad esempio, non tutti coloro che soffrono di dolore dopo una mastectomia avranno lo stesso “tipo” di dolore o per lo stesso motivo sottostante. Il trattamento dipenderà dalle caratteristiche del dolore e anche dalla possibile ragione per lo sviluppo del dolore e non dal fatto che l’operazione chirurgica sia stata una mastectomia.

È importante che l’operatore sanitario ascolti la tua storia, esegua un esame approfondito e ti permetta di dare una spiegazione completa dei tuoi sintomi. Il professionista sanitario poi guadagna una comprensione del problema e l’impatto che il dolore ha sulla vostra vita quotidiana. I pazienti spesso riferiscono di trovare questo approccio utile di per sé. Spesso sentono che, in passato, i loro sintomi sono stati respinti e non presi sul serio. A volte, alle persone è stato detto che il dolore andrà via subito dopo l’operazione e questo causa sfiducia e risentimento.

Il miglior trattamento per il dolore dipenderà dal meccanismo che lo causa. I trattamenti includono: antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, antidolorifici, TENS (stimolazione nervosa elettrica transcutanea) e iniezioni. Sulla base della nostra esperienza clinica, la distruzione del nervo (ablazione del nervo periferico) non deve essere utilizzata nella gestione del dolore post-chirurgico cronico.

Non è sempre possibile controllare adeguatamente il dolore e altri sintomi. In questi casi, un approccio di gestione del dolore basato sulla psicologia o il supporto fisioterapico possono aiutarti a far fronte ai tuoi sintomi e ridurre l’impatto sulla tua vita quotidiana.

Quanto è comune?

Un sondaggio ha chiesto ai pazienti 5,000 che frequentano le cliniche del dolore in tutta la Scozia e nel nord dell’Inghilterra, condotto alla fine degli anni ‘ 90, sulle loro ragioni per la frequenza. Il venti per cento dei pazienti pensava che la chirurgia fosse una delle cause del loro dolore e, di questi pazienti, la metà pensava che fosse l’unica causa. Fino a quando questo rapporto è stato pubblicato, il dolore cronico dopo l’intervento chirurgico è stato pensato per essere raro. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che pochi pazienti sono stati interrogati sul dolore persistente dopo la loro operazione.

In media circa il 30 per cento dei pazienti sperimenta dolore cronico dopo l’intervento chirurgico, anche se questo varia da quelli con sintomi lievi a quelli con dolore più grave. Nel complesso, solo circa il cinque per cento delle persone riportano dolore di forte intensità, ma il cinque per cento è un numero significativo se si considera l’enorme numero di operazioni condotte in tutto il Regno Unito e a livello globale.

Ci sono fattori di rischio?

Stiamo iniziando a capire di più sui fattori di rischio per il dolore post-chirurgico cronico. Così come l’impatto sulla qualità della vita per le persone colpite, il dolore cronico è difficile e costoso da trattare, quindi capire di più su chi è a rischio di sviluppare dolore cronico dopo l’intervento chirurgico è importante in quanto può aiutare a prevenire la condizione.

Alcuni gruppi di pazienti possono essere più a rischio di dolore dopo l’intervento chirurgico rispetto ad altri. Le donne hanno maggiori probabilità di provare dolore cronico rispetto agli uomini, anche se questo non è sempre il caso dopo l’intervento chirurgico. Gli studi suggeriscono che le donne hanno maggiori probabilità di segnalare un dolore postoperatorio acuto più grave, ma l’evidenza del dolore cronico è meno certa.

I pazienti più giovani sembrano essere a maggior rischio di dolore post-chirurgico cronico che i pazienti più anziani-questo è stato trovato dopo molte operazioni differenti. Questa scoperta potrebbe essere spiegata dal fatto che i più giovani sono spesso più attivi e lavorano, quindi avere un dolore persistente potrebbe avere un impatto maggiore sulla loro vita quotidiana rispetto alle persone anziane che sono spesso meno attive. O può riguardare i cambiamenti del tessuto e del nervo (come reagiamo al dolore) mentre invecchiamo.

Le persone con altri dolori cronici sono a maggior rischio di sviluppare dolore cronico dopo l’intervento chirurgico. Questo può includere pazienti che soffrono di condizioni come lombalgia cronica, malattia di Raynaud, sindrome dell’intestino irritabile, emicrania, fibromialgia e altre condizioni. I cambiamenti nel sistema nervoso potrebbero trovarsi dietro molte di queste condizioni. C’è una crescente ricerca sulla genetica del dolore, suggerendo che alcuni pazienti possono essere più suscettibili alle condizioni di dolore rispetto ad altri.

I pazienti che sono più ansiosi e preoccupati per il loro funzionamento sono a maggior rischio di dolore postoperatorio acuto e cronico-quindi preoccupazione e ansia eccessive sono un fattore di rischio. La preparazione preoperatoria è vitale; ad esempio, una chiara spiegazione sul processo di operazione e recupero che stabilisce i rischi e i benefici è una parte essenziale del trattamento chirurgico. Molti ospedali gestiscono cliniche preoperatorie in cui i pazienti frequentano per i test prima del loro funzionamento. Questa è un’opportunità per un’attenta spiegazione e discussione tra il paziente e il team sanitario.

Infine, uno dei fattori di rischio più forti e più consistenti per il dolore post-chirurgico è la gravità del dolore postoperatorio acuto nei giorni e nelle settimane dopo un’operazione. Il trattamento e un adeguato controllo del dolore acuto subito dopo l’intervento chirurgico sono molto importanti e possono ‘smorzare’ la risposta al dolore, prevenendo i sintomi a lungo termine.

Più consapevolezza necessaria

È chiaro che il dolore post-chirurgico cronico è comune, può essere grave e può causare disagio e disabilità per i pazienti. Guardando l’intero spettro delle condizioni di dolore cronico dopo l’intervento chirurgico, è molto improbabile che la causa del dolore sia qualcosa che il chirurgo ha fatto male. Sembra più probabile che questo sia il risultato inevitabile di un intervento chirurgico in una certa percentuale di pazienti – circa il 30% dei pazienti sperimenta dolore post-chirurgico cronico di varia gravità nel primo anno dopo un’operazione.

Se fosse più ampiamente accettato che il dolore cronico può insorgere dopo l’intervento chirurgico, alcuni pazienti potrebbero decidere di non avere operazioni che non sono del tutto necessarie. I chirurghi, che stanno indubbiamente cercando di fare il meglio per i loro pazienti, sarebbero anche rassicurati sul fatto che il dolore non è probabilmente il risultato di un errore chirurgico. Un altro vantaggio è che i pazienti avrebbero riconosciuto il loro dolore e sarebbero stati trattati in modo più comprensivo.

Negli ultimi 30 anni, c’è stato un enorme aumento della ricerca medica che studia le caratteristiche e le potenziali cause del dolore cronico dopo l’intervento chirurgico – questo ha contribuito a sensibilizzare gli operatori sanitari e i pazienti. C’è ancora, tuttavia, molto più lavoro da fare per migliorare la nostra capacità di impedire alle persone di sviluppare dolore cronico dopo l’intervento chirurgico e per assicurarsi che tutti colpiti da questa condizione fin troppo comune riceve diagnosi e trattamento rapido.

Infine, diamo un’occhiata ad alcuni esempi di diverse operazioni Pain

Dolore dopo chirurgia ernia

inguinale (inguine) ernia è una condizione comune con un’incidenza del sei per cento al 12 per cento nei maschi adulti. Colpisce gli uomini più spesso che le donne. La condizione si presenta come un nodulo all’inguine, a causa di una protrusione dell’intestino attraverso una debolezza nella parete addominale all’inguine. Questo nodulo può influenzare le attività quotidiane ed è spesso, ma non sempre, doloroso.

La chirurgia per riparare l’ernia inguinale è una delle operazioni più comunemente eseguite. Alcuni chirurghi usano la chirurgia laparoscopica o il foro chiave piuttosto che un’incisione aperta. Una rete viene spesso utilizzata per riparare la debolezza della parete addominale, fissata in punti utilizzando stiches, colla o graffette. C’è un piccolo rischio che i nervi all’inguine possano irritare o infiammarsi dall’impianto o dagli stiches interni.

Il dolore cronico dopo un intervento chirurgico di riparazione inguinale è ora una condizione ben riconosciuta-è una delle condizioni chirurgiche più diffuse con centinaia di articoli che riportano una prevalenza fino al 30% circa. Circa il 5-10% dei pazienti riferisce dolore dopo l’operazione di ernia che interferisce con la vita quotidiana. Ora c’è una guida che raccomanda che sia sicuro per i chirurghi “guardare e aspettare” con alcuni pazienti che hanno un piccolo nodulo senza dolore, purché l’ernia non abbia un impatto eccessivo sulle loro attività quotidiane.

Dolore dopo chirurgia toracica

Se si considera ciò che è coinvolto nell’apertura chirurgica del torace (toracotomia), non sorprende che molti pazienti soffrano di dolore a lungo termine in seguito. Al fine di ottenere l’accesso al torace, il chirurgo deve rimuovere parte di una costola o allargare le costole. Ciò provoca inevitabilmente danni alle ossa e ai nervi che si trovano lungo la cassa toracica.

L’esperienza suggerisce che molte delle peggiori sindromi dolorose possono essere causate da lesioni nervose parziali – quindi può essere che un taglio “pulito” del nervo abbia un risultato migliore a lungo termine, anche se questo può causare intorpidimento e perdita di sensibilità. Sebbene il dolore dopo l’intervento chirurgico al torace sia abbastanza comune, la gravità del dolore varia. In uno studio, il 15% dei pazienti con dolore cronico dopo un intervento chirurgico al torace era sufficientemente turbato da giustificare il rinvio a una clinica del dolore.

Dolore dopo l’amputazione

Il dolore dopo l’amputazione degli arti è una condizione di dolore post-chirurgico ben riconosciuta. Dopo l’amputazione degli arti, il dolore può essere dolore moncone o dolore fantasma (dolore sentito nell’arto che non c’è più). Nel dolore moncone, i pazienti spesso riportano un punto tenero sul moncone e questo ha portato molti chirurghi a eseguire ulteriori operazioni per cercare di trovare la causa. I pazienti in passato hanno spesso avuto ulteriori amputazioni nell’errata convinzione che questo avrebbe curato il problema. Tali operazioni raramente aiutano il dolore al moncone e talvolta peggiorano o rendono più difficile per il paziente indossare un arto artificiale.

L’arto fantasma è una sensazione o sensazione che l’arto sia ancora lì, questo è normale e non richiede trattamento. Ma il dolore dell’arto fantasma (dolore all’arto che non c’è più) può colpire tra il 50 e l ‘ 85 per cento degli amputati. Di solito inizia nelle prime settimane dopo l’intervento chirurgico. Gli studi suggeriscono che i sintomi fantasma dolorosi possono durare tra un’ora e 15 ore al giorno e possono variare tra cinque giorni al mese e 20 giorni. La gravità del dolore può anche essere molto variabile.

Ora è riconosciuto che i bambini soffrono di dolore agli arti fantasma e che anche le persone nate senza arti ne soffrono. Recenti ricerche hanno dimostrato che parte del dolore dopo l’amputazione nasce a causa dell’attività nel cervello stesso e questo sottolinea l’inutilità dei metodi di trattamento mirati direttamente al moncone.

Altre sindromi dolorose post-chirurgiche croniche

Altre operazioni con rischi noti di dolore cronico includono vasectomia, chirurgia di sostituzione articolare, chirurgia spinale per il mal di schiena e chirurgia mammaria per il trattamento del cancro. Altri opuscoli di questa serie discutono le strategie per la gestione del dolore cronico.

Il professor Bruce ha sede presso la Warwick Clinical Trials Unit, Università di Warwick.

Il professor Stephan Schug ha sede presso l’Università dell’Australia Occidentale, Perth, WA.

Questo opuscolo è un aggiornamento di un precedente opuscolo pubblicato dal Dr Bill Macrae, ora in pensione.