La malattia diverticolare è una delle condizioni gastrointestinali più diffuse nelle popolazioni occidentali. I diverticoli del colon sono ernie acquisite negli strati mucosi e sottomucosi della parete del colon e nel mondo occidentale, che si trovano più comunemente nella parte sinistra del colon. Circa il 20% dei pazienti con diverticolosi sperimenterà l’infiammazione dei loro diverticoli, chiamata diverticolite. Queste complicanze infiammatorie possono variare da episodi acuti lievi a episodi più gravi con complicanze o sviluppo di sintomi cronici.
Attualmente, lo sviluppo dei diverticoli è ritenuto secondario all’alterazione della motilità intestinale e ad un aumento della pressione intraluminale all’interno del colon, il cui meccanismo rimane poco chiaro. Precedenti collegamenti tra dieta povera di fibre e malattia diverticolare sono stati messi in discussione sulla base di dati di studio contrastanti.
Meno è noto per quanto riguarda la fisiopatologia dietro l’infiammazione diverticolare e lo sviluppo della diverticolite. L’insegnamento classico è stato che la diverticolite deriva dall’ostruzione di un diverticolo da parte di una particella alimentare o di un fecalite, dando origine a consigli da parte dei fornitori ai pazienti per evitare alimenti ad alto residuo. Tuttavia, un recente ampio studio prospettico su uomini con malattia diverticolare nota, ha suggerito che le diete ad alto residuo (noci, popcorn, alto contenuto di fibre) non sono associate ad un aumentato rischio di diverticolite.
La malattia diverticolare può essere suddivisa in fasi asintomatiche, sintomatiche (episodio singolo, episodio ricorrente, sintomi cronici) e complicate (ascesso, perforazione, sanguinamento). La terapia standard per la malattia diverticolare comprende il riposo dell’intestino, gli antibiotici, il controllo del dolore e la considerazione chirurgica per quelli con la malattia complicata. Il ruolo degli antibiotici nella malattia non complicata è attualmente in discussione, così come le nuove terapie in esame per la malattia diverticolare come gli aminosalicilati e i probiotici.
La diagnosi si basa sulla presentazione di sintomi clinici, esame fisico e studi di imaging per confermare e valutare la gravità della malattia.
La diverticolite acuta non complicata si presenta tipicamente con febbre, leucocitosi e dolore addominale del quadrante inferiore sinistro. I pazienti possono anche presentare con le abitudini alterate dell’intestino come pure nausea e / o vomito. Gli episodi complicati possono presentare sia complicazioni immediate che a lungo termine, tra cui formazione di ascessi, peritonite, ostruzione intestinale, formazione di fistole ed emorragia. Le manifestazioni cliniche della malattia diverticolare cronica possono essere variate, che vanno dalla malattia asintomatica al lieve dolore addominale intermittente al dolore addominale cronico con ematochezia.
La malattia diverticolare è una delle condizioni gastrointestinali più diffuse nel mondo occidentale, con un tasso di prevalenza stimato del 60-70% in quelli di età superiore ai 60 anni. Circa il 20% dei pazienti con diverticolosi sperimenterà una complicazione infiammatoria della malattia, che varia in gravità da un singolo episodio di diverticolite lieve non complicata a attacchi più gravi tra cui diverticolite complicata.
C’è una marcata variazione geografica nella prevalenza e nelle manifestazioni della malattia diverticolare tra i paesi asiatici e occidentali. La diverticolosi è molto meno comune nei paesi orientali; quando presente, è più probabile che sia localizzata al colon prossimale. Ciò differisce dalle popolazioni occidentali, in quanto il colon sigmoideo è il segmento più comunemente colpito. Sono stati proposti diversi fattori per spiegare sia la prevalenza diminuita che la predilezione del colon prossimale nei pazienti asiatici, ma le osservazioni che gli asiatici che adottano una dieta in stile occidentale hanno aumentato i tassi di diverticolosi distale prestano supporto al ruolo dei fattori ambientali nella formazione dei diverticoli.
Si può erroneamente pensare che i pazienti con malattia diverticolare cronica presentino dolore addominale intermittente o costante abbiano la sindrome dell’intestino irritabile (IBS). La malattia diverticolare cronica può anche presentarsi con dolore addominale e ematochezia, imitando la malattia infiammatoria intestinale (IBD). Altri differenziali basati sulla presentazione clinica includono colite ischemica, appendicite, colite infettiva, malattia infiammatoria pelvica, disturbi ginecologici, pielonefrite e cancro del colon.
I pazienti con diverticolite acuta presentano tipicamente febbre e dolorabilità addominale localizzati al quadrante inferiore sinistro. Possono avere segni di peritonite con rimbalzo e guardia all’esame, nonché tenerezza addominale generalizzata.
Poiché i pazienti con diverticolite acuta presentano tipicamente leucocitosi + / – spostamento a sinistra, il controllo di un conteggio completo delle cellule del sangue è utile per stabilire la diagnosi. Il sospetto di complicanze, come la formazione di ascessi, peritonite, ostruzione e fistola, dovrebbe indurre ulteriori test di laboratorio tra cui un livello di lattato, analisi delle urine e funzionalità renale/elettroliti.
Mentre la diagnosi della malattia diverticolare può essere stabilita dalla presentazione clinica, dall’esame e dai risultati del laboratorio, una scansione di tomografia computerizzata (CT) è utile nel confermare la diagnosi e nell’aiutare a stabilire la gravità della malattia. L’addome CT con contrasto endovenoso (IV) e orale (PO) è il test diagnostico di scelta. Il contrasto IV non è solitamente richiesto per fare una diagnosi di diverticolite, ma può aiutare a identificare complicazioni e altre diagnosi.
Esistono due classificazioni radiologiche che tentano di valutare la gravità della diverticolite acuta sulla base dei risultati della TC: Buckley e Hinchey. Il sistema Buckley varia da lieve (ispessimento della parete intestinale e arenamento grasso) a grave (ispessimento della parete intestinale superiore a 5 mm, ascesso superiore a 5 cm, perforazione franca). La classificazione di Hinchey è correlata con i risultati intraoperatori della diverticolite perforata. Entrambi i sistemi di classificazione, tuttavia, richiedono un’ulteriore validazione rispetto a specifici risultati clinici poiché persiste la controversia sull’approccio chirurgico ottimale in diverse fasi.
La determinazione della gravità della malattia è importante, in quanto ciò determinerà la gestione e la necessità di ospedalizzazione. Poiché le scansioni TC possono diagnosticare con precisione la malattia e delineare la sua estensione di coinvolgimento, è spesso utile per aiutare la gestione della diverticolite acuta nei pazienti malati o in quelli che presentano atipicamente (diverticolite destra). Può anche essere utilizzato come modalità terapeutica consentendo il drenaggio percutaneo di ascessi localizzati.
Le radiografie addominali e toraciche di routine vengono comunemente eseguite in pazienti con dolore addominale acuto e sono utili per escludere cause come l’ostruzione intestinale. Tuttavia, questi studi di imaging non aiutano a fare la diagnosi di diverticolite.
Il pilastro del trattamento rimane antibiotici, riposo intestinale (se in grado di tollerare l’assunzione orale), e il controllo del dolore.
La gestione conservativa è raccomandata per il trattamento della diverticolite non complicata. Questo di solito include antibiotici, riposo intestinale (se un paziente non può tollerare l’assunzione orale) e controllo del dolore. Gli obiettivi del trattamento sono controllare i sintomi e ridurre al minimo le complicanze. I regimi antibiotici comprendono tipicamente quelli che forniscono la copertura sia degli organismi gram-negativi aerobici che anaerobici. Esempi di regimi orali comunemente usati includono acido amoxicillina-clavulanico, fluorochinolone più metronidazolo e trimetoprim-sulfametossazolo più metronidazolo. La durata media del trattamento è di 5-10 giorni (o più) a seconda della risposta clinica. È importante notare, tuttavia, che gli studi clinici nel confronto dei regimi antibiotici mancano, quindi non possono essere formulate raccomandazioni specifiche per quanto riguarda agenti specifici o la durata del trattamento. Inoltre, uno studio recente non ha mostrato alcun beneficio nel somministrare antibiotici nella diverticolite acuta non complicata e le linee guida AGA del 2015 affermano che gli antibiotici dovrebbero essere usati selettivamente. Le decisioni dovrebbero pertanto essere basate su scenari clinici specifici.
La gestione ambulatoriale è appropriata quando i pazienti presentano sintomi lievi, sono in grado di tollerare i liquidi, hanno conservato la funzione intestinale e non hanno evidenza di malattia complicata o comorbidità significative. A causa di malattie più gravi, i pazienti ricoverati in ospedale sono in genere iniziati con antibiotici IV, + / – nutrizione parenterale totale (TPN) a seconda della gravità della malattia e dello stato nutrizionale e possono richiedere una gestione invasiva per malattie complicate.
Nella diverticolite complicata che coinvolge la formazione di ascessi, il drenaggio percutaneo è stato sostenuto per ascessi diverticolari superiori a 4 cm di diametro; tuttavia, i tempi e il tipo di intervento chirurgico per la malattia diverticolare complicata rimangono controversi. Un consulto chirurgico dovrebbe essere considerato per aiutare la gestione guida nella diverticolite complicata.
Lo studio storico del 1969 di Parks ha dimostrato che la diverticolite ricorrente è più virulenta e più probabile che richieda un intervento chirurgico rispetto alla gestione medica. Questo studio ha costituito la base per la raccomandazione di eseguire una resezione sigmoidea dopo il secondo episodio di diverticolite acuta non complicata in pazienti di età superiore ai 50 anni e dopo il primo episodio in quelli di età inferiore ai 50 anni.
Tuttavia, i dati attuali mostrano che la maggior parte dei pazienti che presentano una malattia complicata non ha avuto un attacco precedente e che i pazienti con diverticolite ricorrente non hanno una morbilità e mortalità più elevate rispetto ai pazienti con un singolo episodio. Pertanto, l’esecuzione di un intervento chirurgico elettivo dopo un episodio non complicato di diverticolite acuta potrebbe non essere giustificata. A causa della mancanza di dati randomizzati, la tempistica ottimale dell’intervento si basa su varie linee guida pratiche, opinioni di esperti e dati osservazionali. L’American Society of Colon and Rectal Surgeons attualmente raccomanda che la decisione di eseguire la colectomia elettiva dopo il recupero da un episodio acuto dovrebbe essere presa caso per caso e non raccomanda più la resezione di routine in quelli di età inferiore ai 50 anni.
Ci sono stati alcuni studi che studiano l’efficacia di mesalamina e rifaximina nella prevenzione di recidiva e/o complicanze dopo diverticolite acuta non complicata. Attualmente, le linee guida non raccomandano di iniziare questi farmaci a causa della scarsa qualità delle prove in questi studi.
La valutazione generale del paziente e l’esame addominale sono importanti da seguire durante tutto il loro corso. Osservare per febbri, disidratazione, ipotensione, segni di peritonite e sangue nelle feci è importante, poiché uno o tutti questi fattori possono significare un peggioramento dello stato clinico o lo sviluppo di una malattia complicata.
La conta bianca del paziente deve essere valutata come clinicamente indicato mentre il paziente è ricoverato in ospedale, poiché il peggioramento della leucocitosi sarebbe preoccupante per lo sviluppo di una complicazione o il peggioramento dello stato clinico. Una volta che il conteggio bianco si normalizza e lo stato clinico del paziente si stabilizza o migliora, il conteggio bianco probabilmente non ha bisogno di essere continuamente monitorato. Altri dati di laboratorio utili possono includere un lattato (se c’era preoccupazione per peritonite all’esame), ematocrito (se c’era preoccupazione per emorragia) ed elettroliti (per aiutare a valutare lo stato del volume).
I pazienti devono essere consigliati a consumare una dieta ricca di fibre una volta che la fase acuta si è risolta; questa raccomandazione, tuttavia, si basa principalmente su studi incontrollati e sul basso rischio di danni nel consumo di una dieta ricca di fibre. Dopo il recupero da un episodio acuto, la valutazione diretta del colon dovrebbe essere considerata per escludere altre diagnosi, come il cancro del colon. Questo di solito è fatto da colonscopia, anche se una sigmoidoscopia flessibile più un clistere di bario è ragionevole.
Con la gestione conservativa, i principali effetti collaterali sono secondari agli antibiotici somministrati. Questi effetti collaterali dipendono dal particolare antibiotico utilizzato.
La riduzione del dosaggio di alcuni antibiotici può essere necessaria nell’insufficienza renale.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
Non è chiaro se i pazienti immunocompromessi abbiano una maggiore incidenza di diverticolite; tuttavia, quelli che sono immunosoppressi hanno maggiori probabilità di avere una malattia diverticolare complicata, con un aumento del rischio di perforazione, formazione di ascessi e infezioni postoperatorie. Anche la presentazione clinica di questi pazienti tende ad essere più indolente, con la mancanza dei soliti segni della malattia come febbre e leucocitosi. Non vi è alcun cambiamento nella gestione standard con questo gruppo di pazienti, tuttavia bisogna essere più cauti e consapevoli delle potenziali complicanze in questa popolazione.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
I pazienti incapaci di tollerare l’assunzione orale dovrebbero avere riposo intestinale con lento avanzamento della dieta come dolore e altri sintomi migliorano. I pazienti devono essere generalmente consigliati di consumare una dieta ricca di fibre una volta che la fase acuta si è risolta. Non vi sono prove scientifiche a sostegno della prevenzione di alimenti contenenti semi o noci.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
Nessun cambiamento nella gestione standard.
È importante monitorare attentamente i sintomi clinici e l’esame addominale del paziente. Se ci sono segni e sintomi peggioranti, bisogna essere preoccupati per possibili complicazioni. Re-imaging può essere indicato in base all’esame del paziente. Ricontrollare i laboratori, come un ematocrito, può essere indicato se il paziente ha segni di una possibile emorragia gastrointestinale. A seconda dei risultati della re-imaging, potrebbe essere necessario coinvolgere la chirurgia e/o la radiologia interventistica per affrontare le complicanze.
Il settanta al cento per cento dei pazienti con diverticolite acuta non complicata migliora con un trattamento conservativo. La durata del soggiorno dipende dalla risposta dei pazienti alla gestione conservativa, dalla loro capacità di assumere clear e mantenersi ben idratati e dalla loro capacità di tollerare gli antibiotici orali.
La durata del ricovero in ospedale per diverticolite complicata è variabile e dipende dal tipo di complicazione e dalla risposta clinica del paziente. Per complicazioni come ascessi, fistole e peritonite, l’ospedalizzazione può essere prolungata per settimane.
Per la diverticolite acuta non complicata, un paziente è pronto per la dimissione a casa una volta che i sintomi clinici sono migliorati, e lui o lei è in grado di tollerare liquidi chiari e in grado di tollerare antibiotici orali.
Per diverticolite acuta complicata, la scarica può essere considerata una volta che lo stato clinico del paziente si è stabilizzato e migliorato da quella complicazione. Può essere necessario considerare le strutture di assistenza post-acuta al posto della dimissione a casa, se il paziente richiede cicli prolungati di TPN, antibiotici IV, ecc.
Medico di base in 1-2 settimane per valutare la risoluzione dei sintomi una volta completato il ciclo antibiotico.
Gastroenterologo in 2-6 settimane per organizzare la colonscopia di follow-up una volta risolti i sintomi acuti.
Follow-up chirurgico in 2-4 settimane per quelli con diverticolite complicata.
Scarico set di laboratori, tra cui un conteggio bianco, ematocrito, e gli elettroliti, sarebbe un marcatore utile dello stato clinico del paziente prima della dimissione.
Nessuno
I pazienti con diverticolite acuta non complicata sono tipicamente dimessi a casa una volta che sono in grado di tollerare clear, antibiotici orali e sono migliorati clinicamente. Per quei pazienti che necessitano di cicli prolungati di antibiotici IV o TPN, una linea di catetere centrale inserito perifericamente (PICC) dovrà essere posizionato e scarico a casa con Visiting Nurse Association (VNA) contro scarico a strutture di assistenza post-acuta dovrà essere considerato. Quelli con malattia complicata che richiedono il monitoraggio frequente e continuo per la risoluzione della complicazione possono avere bisogno di essere scaricati direttamente ad una struttura di cura post-acuta.
A seguito di una gestione conservativa per un primo episodio di diverticolite acuta non complicata, circa il 13-23% procederà ad un secondo attacco di diverticolite. Venti-trenta per cento dei pazienti può avere alcuni sintomi cronici come il dolore dopo un episodio di diverticolite.
Si riteneva generalmente che la prognosi fosse peggiore con un secondo attacco di diverticolite. Tuttavia, i dati attuali mostrano che la maggior parte dei pazienti che presentano una malattia complicata non ha avuto un attacco precedente e che i pazienti con diverticolite ricorrente non hanno una maggiore morbilità e mortalità rispetto ai pazienti con un singolo episodio. Pertanto, l’esecuzione di un intervento chirurgico elettivo dopo un episodio non complicato di diverticolite acuta potrebbe non essere giustificata. A causa della mancanza di dati randomizzati, la tempistica ottimale dell’intervento viene decisa caso per caso.
Nessuna
Profilassi della TVP con eparina non frazionata (UFH) o eparina a basso peso molecolare (LMWH) in assenza di evidenza di emorragia gastrointestinale o emorragia diverticolare.
Lento avanzamento della dieta durante l’ospedalizzazione e la consulenza dei pazienti a seguire una dieta ricca di fibre una volta risolti i sintomi acuti.
Feingold, D, Steele, S. “Parametri di pratica per il trattamento della diverticolite sigmoidea”. Malattie del colon e del retto. vol. 57. 2014. pp. 284-294.
Hemming, J, Floch, M. “Caratteristiche e gestione della malattia diverticolare del colon”. Curr Gastroenterol Rep. vol. 12. 2010. pp. 399-407.
Morris, A, Regenbogen, S. ” Diverticolite sigmoidea: una revisione sistematica”. JAMA. vol. 311. 2014. pp. 287-297.
Narula, N, Marshall, J. “Ruolo dei probiotici nella gestione della malattia diverticolare”. Rivista di Gastroenterologia ed Epatologia. vol. 25. 2010. pp. 1827-1830.
Sheth, A, Longo, W, Floch, M. “Malattia diverticolare e diverticolite”. Am J Gastroenterol. vol. 103. 2008. pp. 1550-1556.
Stollman, N, Smalley, W. “Linee guida American Gastroenterological Association Institute sulla gestione della diverticolite acuta”. Gastroenterologia. vol. 149. 2015. pp. 1944-1949. Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. “Fisiopatologia e prevenzione della diverticolite e della perforazione”. Il Giornale di Medicina. vol. 68. 2010. pp. 303-309.