Si stima che dal 10% al 15% delle artroplastie totali del ginocchio (TKAs) siano impiantate per una diagnosi di artrite in valgo.1 L’osteoartrite è la causa più comune, tuttavia, altre cause includono l’artrite post-traumatica, l’artrite reumatoide, il rachitismo e l’osteodistrofia renale.1 Indipendentemente dall’eziologia, il malallineamento valgo può essere corretto con un’attenta analisi della deformità e un approccio chirurgico sistematico.

Ci sono una serie di sfide tecniche che sono un fattore quando si considera un TKA per il trattamento dell’artrite valgo e abbiamo esaminato la pathoanatomy, la classificazione, le tecniche chirurgiche e gli esiti clinici di TKA nel ginocchio malallineato valgo.

Pathoanatomy

La deformità del ginocchio valgo è definita come un angolo tibio-femorale superiore a 10°. Tipicamente, la deformità è il risultato di cambiamenti sia ai componenti ossei che ai tessuti molli intorno al ginocchio. La deformità ossea è spesso il risultato di una carenza di condilo femorale laterale e, inoltre, può esserci una deformità di rotazione esterna associata della tibia e anche della carenza di plateau tibiale laterale. L’articolazione patellofemorale può essere influenzata con sublussazione laterale della rotula e ottundimento trocleare secondario all’usura condilare femorale laterale.2 Infine, nel tempo il femore e la tibia possono subire un rimodellamento valgo metafisario.3

Per quanto riguarda i tessuti molli, possono essere interessate sia le strutture laterali che mediali. Sul lato laterale, i tessuti molli tipicamente si contraggono e sul lato mediale, i tessuti molli possono attenuarsi. I tessuti molli laterali che possono contrarsi includono il legamento collaterale laterale (LCL), il tendine popliteo, la capsula posterolaterale, la banda iliotibiale (banda IT) e la capsula posteriore. Anche i tendini del bicipite femorale e del gastrocnemio laterale possono essere colpiti. Sul lato mediale, il legamento collaterale mediale (MCL) è spesso attenuato o incompentente.2

Classificazione

Sono state riportate numerose classificazioni del ginocchio malallineato in valgo che tipicamente includeranno la gravità della deformità e l’entità del coinvolgimento dei tessuti molli. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 e Lombardi et al5 tutti descritto una classificazione simile di malallineamento valgo. La classificazione di Ranawat et al’s3 è la seguente: il tipo I è un valgo coronale minimo con stiramento mediale dei tessuti molli; il tipo II è una deformità coronale fissa superiore a 10° con tessuti molli mediali attenuati e il tipo III, una grave deformità ossea con tessuti molli mediali incompetenti e una precedente osteotomia. Mullaji e Shetty6 hanno modificato la classificazione Ranawat per includere deformità multi-planari e/o extra-articolari. Il tipo I è definito come deformità in valgo correggibile senza deformità fissa e un MCL intatto; il tipo II è una deformità in valgo fissa con un MCL intatto; il tipo III, una deformità in valgo e iperestensione con un MCL intatto; il tipo IV, valgo e una deformità in flessione fissa con un MCL intatto; tipo V, grave deformità in valgo con MCL incompetente e tipo VI, valgo secondario a deformità extra-articolare.6 Per ogni tipo, gli autori descrivono la gestione chirurgica per correggere sia le componenti ossee che dei tessuti molli della deformità.

Allineamento meccanico

I TKAS allineati meccanicamente mirano ad avere un allineamento del piano coronale neutro e un taglio tibiale ortogonale all’asse meccanico.7 In un ginocchio valgo, sia la patologia femorale che quella tibiale potrebbero dover essere affrontate con i rispettivi tagli ossei per raggiungere questo obiettivo. Il ginocchio normale ha tipicamente un angolo femoro-tibiale di circa 6 ° valgo, 7 tuttavia in alcuni casi, dopo la correzione chirurgica e nonostante il raggiungimento di questo desiderato 6° angolo valgo femoro-tibiale, ci può essere qualche malallineamento valgo residuo. Mullaji et al8 hanno riportato una correlazione negativa tra l’aumento della deformità del valgo e l’angolo distale di correzione del valgo femorale (VCA) richiesto per creare una resezione femorale distale perpendicolare all’asse meccanico. Con l’aumentare della gravità della deformità in valgo, l’entità del taglio VCA è diminuita. La VCA media tra le 44 ginocchia valgo nella loro coorte di 503 ginocchia artritiche era 5.9°, 8 e altri ricercatori hanno riportato VCA media in popolazioni artritiche valgo per essere inferiore a 5°.9,10

Oltre alla deformità femorale, può esserci una deformità in valgo della tibia. La prevalenza della tibia valga è stata notata per essere 53% nella coorte di Alghamdi et al11 di 97 ginocchia artritiche di valgo e l’angolo medio della tibia valga era 5°. Se la valga tibiale è presente e se la resezione tibiale pianificata si basa sull’anatomia tibiale prossimale senza considerare la morfologia distale della tibia, l’allineamento coronale post-operatorio dell’arto inferiore può dimostrare valgo residuo indesiderato.

considerazioni Chirurgiche

femorale Distale resezione

femorale distale resezione e la sua conseguente VCA possono essere normalizzati a 3° a tutti patients3,5 o VCA può essere personalizzato per adattarsi alle richieste del paziente con l’uso di pre-operatorio lungo della gamba radiografie, intra-operatoria computer-assistita tecniche, o paziente-specifiche guide di taglio (Fig. 1). Sebbene questo approccio individualizzato abbia dimostrato di portare a un migliore posizionamento dei componenti, ciò non si è riflesso in un risultato clinico migliore.10,12,13 Non è stato dimostrato che la strumentazione paziente-specifica determini un migliore allineamento post-operatorio degli arti o risultati clinici rispetto alla strumentazione standard14 e quindi non vi è un chiaro consenso sulla strategia ottimale per la resezione distale del femore.

Resezione femorale posteriore e rotazione del componente femorale

Con anatomia del condilo femorale laterale normale o quasi normale, l’asse condilare posteriore può essere utilizzato per garantire una corretta rotazione del componente femorale. Tuttavia, nel ginocchio malallineato in valgo, il condilo femorale posteriore è spesso carente e quindi affidarsi all’asse condilare posteriore può causare malrotazione della componente femorale. Invece, l’asse antero-posteriore (AP) 15 e l’asse transepicondilare dovrebbero essere usati come riferimento per ottenere una corretta rotazione del componente femorale.5,15,16 In alternativa, la resezione condilare posteriore dovrebbe essere parallela al taglio tibiale e quindi ortogonale all’asse meccanico tibiale, come descritto da Ranawat et al.3 Il mancato riconoscimento del deficit femorale postero-laterale può causare un dimensionamento inadeguato del componente femorale con conseguente instabilità nella flessione o malrotazione del componente femorale con conseguente instabilità postero-laterale. Se c’è una significativa carenza femorale laterale, possono essere necessari aumenti dei componenti femorali come i cunei. Infine, se si utilizza un TKA stabilizzato posteriormente, il taglio della scatola femorale deve essere lateralizzato per ottimizzare il tracciamento rotuleo.

Resezione tibiale

In un TKA meccanicamente allineato, il taglio tibiale deve essere ortogonale all’asse meccanico tibiale. Tuttavia, come notato sopra, se il taglio tibiale pianificato si basa sull’anatomia tibiale prossimale, ciò può comportare una correzione della deformità in caso di valgo distale della tibia non riconosciuto.11 In presenza di deformità in valgo più gravi, possono essere necessari aumenti dei componenti tibiali laterali e il rilascio di tessuti molli laterali.

Allineamento cinematico

I chirurghi possono utilizzare strategie chirurgiche diverse dall’allineamento meccanico, incluso l’allineamento anatomico o il suo moderno allineamento cinematico di iterazione 3D. L’obiettivo dell’allineamento cinematico è quello di ricreare l’anatomia 3D delle superfici articolari pre-artritiche del ginocchio.7 Nel piano coronale, questa tecnica produce un aumento del valgo della componente femorale e un aumento del varo della componente tibiale rispetto ai TKAS allineati meccanicamente. L’obiettivo dell’allineamento meccanico neutro degli arti inferiori può ancora essere raggiunto.17

L’allineamento cinematico e meccanico utilizza principi di gestione dei tessuti significativamente diversi. Nell’allineamento cinematico, lo spessore dell’impianto è destinato a eguagliare la somma dello spessore della cartilagine consumata, della larghezza della lama utilizzata per la resezione e dello spessore dell’osso rimosso. In genere, un adeguato equilibrio dei tessuti molli viene raggiunto attraverso la gestione ossea, compresa la rimozione degli osteofiti e gli aggiustamenti della resezione, piuttosto che attraverso tecniche di gestione dei tessuti molli (vedere “Bilanciamento dei tessuti molli” di seguito). Nel caso di deformità fisse in valgo, tuttavia, è stato raccomandato un ulteriore 2° di resezione del varo tibiale combinata con rilascio laterale dei tessuti molli per correggere la deformità complessiva dell’arto. Howell, Roth e Hull et al17 riportano eccellenti risultati clinici a breve termine utilizzando questi metodi. Tuttavia, questa tecnica non è stata ampiamente adottata fino ad oggi e le sue prestazioni a lungo termine per quanto riguarda la gestione appropriata delle deformità gravi non sono chiare data la mancanza di dati disponibili.

Bilanciamento dei tessuti molli

Oltre a raggiungere un corretto allineamento osseo con tagli femorali e tibiali pianificati, potrebbe essere necessario regolare la tensione dei tessuti molli attorno al ginocchio per fornire un equilibrio ottimale dei tessuti molli. Con la corretta tensione mediale e laterale dei tessuti molli, ci sarà stabilità articolare in tutta la gamma completa di movimento del ginocchio. Nel caso della deformità in valgo, il mancato bilanciamento corretto dei tessuti molli con un attento approccio graduale può portare ad alti tassi di instabilità post-operatoria.18

In uno studio su sei ginocchia cadaveriche, Krackow e Mihalko19 hanno dimostrato che il rilascio graduale laterale dei tessuti molli ha comportato una correzione progressiva dell’allineamento e che il rilascio dell’LCL ha avuto il maggiore effetto sul gap di flessione ed estensione e hanno raccomandato che l’LCL venisse rilasciato prima con il rilascio di popliteus o IT band se fosse necessaria una correzione aggiuntiva. Gli autori hanno notato che un’attenta valutazione di tutti i tessuti molli era importante in quanto l’LCL non era sempre contratta anche con deformità in valgo e contrattura laterale dei tessuti molli associata. Poiché questo studio è stato eseguito su cadaveri, è stata consigliata una correlazione clinica.

Whiteside20 ha raccomandato un approccio specifico per il paziente alla gestione dell’equilibrio dei tessuti molli. Ha osservato che i tessuti molli che si attaccano vicino all’epicondilo femorale (LCL, popliteo e capsula posterolaterale) contribuiscono alla tensione sia nella flessione che nell’estensione, mentre quei tessuti molli che sono attaccati relativamente distanti dagli epicondili (capsula posteriore e banda IT) possono influenzare la flessione o l’estensione, ma non entrambi. Pertanto, notando la tensione dei tessuti molli delle lacune di estensione e flessione prima del rilascio, è possibile identificare le strutture appropriate per fornire la massima correzione in tutta la gamma di movimento del ginocchio (ROM). Nella sua serie di pazienti 229, Whiteside20 ha riportato i risultati di questa tecnica chirurgica utilizzando un impianto di conservazione del crociato e non ci sono stati casi di instabilità clinica del ginocchio a sei anni di follow-up.

Elkus et al21 hanno descritto una tecnica “inside-out” per raggiungere l’equilibrio dei tessuti molli. Dopo la resezione femorale e tibiale, i tessuti molli sono bilanciati nell’estensione per ottenere uno spazio rettangolare. Per ottenere ciò, gli osteofiti marginali vengono rimossi e il legamento crociato posteriore (PCL) viene rilasciato. Successivamente, la capsula posteriore e il complesso capsulare posterolaterale vengono rilasciati lungo il bordo tibiale prossimale (Fig. 2). Il rilascio del popliteo di solito non era necessario. Se la banda IT era stretta, gli autori sostenevano una tecnica di “crosta di torta” creando più piccoli tagli nella banda IT per consentirgli di allungarsi ma rimanere in continuità (Fig. 3). Con la lacuna di estensione equilibrata, una lacuna di flessione uguale è derivata posizionando la resezione condilare femorale posteriore parallela al taglio tibiale. Hanno riportato i loro risultati in 35 pazienti con deformità in valgo e un follow-up da cinque a 15 anni, che avevano subito un TKA stabilizzato o vincolato posteriormente e questo rilascio “inside-out” dei tessuti molli. Non sono stati riportati casi di instabilità ritardata e la sopravvivenza dell’impianto è stata del 100% a dieci anni e dell ‘ 83% a 15 anni.21

Sebbene altre serie 4,15,22 abbiano riportato i risultati dell’avanzamento laterale del legamento, dell’avanzamento mediale del legamento con imbricazione, delle osteotomie epicondilari scorrevoli e delle tecniche di rilascio computerizzate, nessuna singola tecnica di gestione dei tessuti molli si è dimostrata la più efficace nel trattamento chirurgico della deformità in valgo.

Approccio mediale

L’approccio parapatellare mediale è l’approccio standard per TKA in entrambe le ginocchia varo e valgo. Molti studi con un approccio mediale al ginocchio valgo hanno riportato risultati soddisfacenti a lungo termine. L’apparente svantaggio dell’approccio mediale è stata la difficoltà nella visualizzazione dell’angolo posterolaterale, la devascolarizzazione della rotula con un rilascio laterale concommitant e il potenziale di un eccessivo rilascio dei tessuti molli mediali con conseguente instabilità. Tuttavia, i risultati clinici dell’utilizzo di questo approccio rimangono soddisfacenti con buoni risultati a breve e lungo termine.4,5,21,23,24

Approccio laterale

Keblish25 ha reso popolare l’approccio parapatellare laterale. Il vantaggio riportato di questo includeva un accesso più diretto alle strutture laterali strette e una migliore meccanica rotuleo-femorale senza compromettere l’apporto di sangue rotuleo mediale. Tuttavia, sono state espresse preoccupazioni per quanto riguarda l’approccio laterale, tra cui la possibilità di un’osteotomia del tubercolo tibiale per ottenere un’esposizione adeguata e la difficoltà con la chiusura dei tessuti molli dopo la correzione dell’allineamento. Altri autori26-28 hanno modificato l’approccio di Keblish per affrontare queste preoccupazioni e hanno riportato risultati clinici soddisfacenti.

Scelta dell’impianto

Una varietà di impianti TKA, sia per la conservazione del crociato che per il sacrificio del crociato, sono stati utilizzati nelle ginocchia in valgo con risultati clinici soddisfacenti.3,4,5,20 Quando vi è una deformità avanzata con una significativa lassità mediale dei tessuti molli o se vi è una deformità multiplanare, può essere necessario un impianto vincolato per ottenere un’adeguata stabilità. Easley et al23 hanno riportato i risultati di 44 TKA condilari vincolati primari consecutivi per il trattamento dell’artrite valgo, con un eccellente risultato clinico in media di 7,8 anni di follow-up. Al follow-up finale non sono state riscontrate evidenze radiografiche di allentamento, insufficienza implantare, disfunzione del nervo peroneo o instabilità della flessione (media 7,8 anni, da 5 a 11). Anderson et al24 hanno anche riportato ottimi risultati clinici con una media di 44,5 mesi di follow-up in 55 TKAS condilari vincolati primari senza steli per il trattamento dell’artrite valgo. Anche in questo caso, non c’era evidenza radiografica di allentamento, fallimento dell’impianto, disfunzione del nervo peroneale o instabilità coronale al follow-up finale (media 44,5 mesi, da 2 a 6). Sebbene sia stato raccomandato l’uso di protesi incernierate29, 30 quando vi sono deformità gravi in cui la stabilità non può essere raggiunta con una protesi meno vincolata, non sono stati riportati studi di follow-up a lungo termine.

Gli esiti clinici

I tassi di revisione a seguito di TKA per artrite valgo sono stati riportati tra lo 0% e il 17% al follow – up di dieci-15 anni.Sono stati segnalati 21,31,32 tassi di fallimento più elevati33 con deformità preoperatoria significativa o una correzione chirurgica inadeguata. La correlazione tra il varo del componente tibiale e tassi di fallimento TKA più elevati è meno chiara.34,35 Sebbene i risultati a breve termine del TKA cinematicamente allineato che incorpora la componente tibiale varo come parte della tecnica chirurgica appropriata siano promettenti, non ci sono risultati a lungo termine riportati.17,36 Bourne et al37 hanno dimostrato che la deformità preoperatoria del ginocchio valgo non era predittiva dei punteggi di soddisfazione postoperatoria di un anno.37

Ci sono pochi studi di esito TKA che confrontano le ginocchia valgo o varo. Solo due studi38, 39 non hanno dimostrato differenze significative nell’esito clinico complessivo al follow-up a medio termine.

Il trattamento della deformità del ginocchio valgo con un TKA presenta una serie di sfide. Molteplici tecniche chirurgiche sono state descritte con risultati clinici soddisfacenti. Indipendentemente dalla tecnica scelta, sosteniamo un approccio graduale per correggere la deformità sia con il riallineamento osseo che dei tessuti molli. Con deformità minori, gli impianti che mantengono il crociato o sacrificano il crociato possono fornire una stabilità sufficiente. Con una deformità in valgo più significativa, può essere necessario un impianto più vincolato. L’artrite associata al valgo trattata con un TKA e un’attenta attenzione all’asse meccanico può portare a tassi di sopravvivenza a medio e lungo termine di oltre il 90%.

Porta a casa il messaggio: la deformità del ginocchio in valgo può presentare una serie di sfide chirurgiche uniche e si consiglia l’adesione a un approccio graduale alla correzione della deformità.

Autore contributi:

J. Lange: Lavorare attraverso la progettazione, la raccolta dei dati, la scrittura e la modifica.

S B. Haas: Lavorare attraverso la progettazione, la raccolta dei dati, la scrittura e la modifica.

Le figure 2 e 3 sono state illustrate da A. Darling.

Dr. Haas riceve royalties come progettista di uno specifico sistema di sostituzione totale del ginocchio.

L’autore o uno o più degli autori hanno ricevuto o riceveranno benefici per uso personale o professionale da parte di un soggetto commerciale collegato direttamente o indirettamente all’oggetto del presente articolo.

Questo articolo è stato modificato da M. Barry.

Questo documento si basa su uno studio che è stato presentato al 32 ° annual Winter 2015 Current Concepts in Joint Replacement meeting tenutosi a Orlando, in Florida, dal 9 al 12 dicembre.