Come nuove statistiche rivelano un tasso allarmante di obesità negli Stati Uniti, sempre più persone stanno optando per la chirurgia di perdita di peso per combattere questa malattia. Tuttavia, ci sono una miriade di effetti collaterali di cui preoccuparsi oltre al recupero di peso che vanno dalla dipendenza al possibile rischio di suicidio.
Il mese scorso, i Centers for Disease Control hanno pubblicato statistiche aggiornate sull’obesità adulta negli Stati Uniti Una statistica in particolare che ha sollevato le sopracciglia e ha afferrato i titoli-la prevalenza dell’obesità era fino al 35% o più in sette stati (Alabama, Arkansas, Iowa, Louisiana, Mississippi, Oklahoma e West Virginia).
Questo indica ancora una volta la continua epidemia di obesità negli Stati Uniti, e mentre la maggior parte degli esperti dice che più persone stanno diventando obese a causa dell’aumento dell’apporto calorico e di stili di vita sempre più sedentari, l’obesità è una malattia fisiologica, ed è spesso più complicato da controllare che “mangiare meno e muoversi di più.”I cambiamenti dello stile di vita rimangono la prima linea di trattamento, ma per molti pazienti, la chirurgia bariatrica è la più efficace per la perdita di peso a lungo termine.
Ma gli interventi di perdita di peso – bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) o gastrectomia a maniche (la maggior parte dei centri non esegue più la fascia gastrica regolabile laparoscopica perché non è così efficace) – sono procedure che portano effetti sia a breve che a lungo termine, alcuni dei quali possono essere dannosi senza un trattamento adeguato. E mentre la maggior parte degli esperti di obesità sono consapevoli di ciò che è in gioco per i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, è importante tenere a mente il pedaggio fisico e psicologico che questi interventi possono avere su questi pazienti.
Attenzioni indesiderate
Le persone con obesità sono a più alto rischio di diverse condizioni di comorbidità, tra cui diabete e malattie cardiache, e i benefici a breve termine della chirurgia bariatrica sono marcati miglioramenti in queste condizioni. La chirurgia bariatrica può anche significare la remissione del pre-diabete e del diabete di tipo 2. L’intervento chirurgico può aiutare a risolvere l’ipertensione e lasciare che i pazienti interrompano i farmaci che assumono per l’ipertensione. E questo per non parlare della perdita di peso stessa.
“La chirurgia bariatrica è altamente efficace e anche se c’è il recupero del peso, la perdita di peso associata alla chirurgia bariatrica supera ancora la perdita di peso con altri metodi convenzionali e il recupero del peso che viene riportato è di solito dal 10% al 15% (anche se vediamo più recidiva del peso post manica e si sta verificando prima Rothberg, MD, PhD, professore associato di medicina interna nella Divisione di metabolismo, Endocrinologia e diabete (MEND) e direttore della clinica di gestione del peso sperimentale MEND presso l’Università del Michigan ad Ann Arbor. “Ma qualsiasi intervallo di remissione del diabete è buono poiché fornirà un intervallo più lungo del potenziale per evitare complicazioni legate al T2DM. Il miglioramento a breve termine degli effetti metabolici può essere correlato all’apporto calorico marcatamente ridotto e alla sensibilità all’insulina epatica.”
Ma questa perdita di peso può invitare molta attenzione indesiderata da familiari e amici e conoscenti del paziente, secondo Kasey Goodpaster, PhD, uno psicologo nel bariatrico & Metabolic Institute presso Cleveland Clinic. È molto comune che ai pazienti vengano poste domande invasive dopo aver perso peso. Il paziente potrebbe dover mettere in campo domande su quanto peso hanno perso, cosa hanno pesato prima e altre domande a cui potrebbero non voler rispondere, specialmente se sono imbarazzati dal fatto che hanno dovuto “ricorrere” alla chirurgia per perdere peso. Altre reazioni sociali dipendono dal fatto che fossero stati aperti in anticipo sulla loro decisione di perseguire un intervento chirurgico. Se lo hanno tenuto privato, sono più propensi a sentire domande su come hanno perso peso e preoccupazioni sul fatto che stiano mangiando abbastanza. Se avessero condiviso la loro decisione di perseguire un intervento chirurgico, sono più propensi a sentire domande sulla chirurgia stessa e se “dovrebbero” mangiare determinati alimenti.
“Per molti, la chirurgia bariatrica è considerata l ‘ “ultima risorsa” e se non porta a miglioramenti della qualità della vita che ci si aspetta, potrebbe portare alla disperazione. È fondamentale educare i pazienti su questi rischi e monitorarli dopo l’intervento.”- Kasey Goodpaster, PhD, psicologo ,bariatrico &Metabolic Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
” I professionisti della salute comportamentale aiutano i pazienti a giocare a ruolo come gestiranno queste interazioni usando abilità comunicative assertive”, afferma Goodpaster. “Per i pazienti che sono imbarazzati che avevano bisogno di ricorrere alla chirurgia, aiutiamo ad abbattere questo stigma interiorizzato educandoli sulle forze biologiche che resistono alla perdita di peso e perché la maggior parte delle diete fallisce. La chirurgia bariatrica consente ai corpi dei pazienti di lavorare con loro per perdere peso, piuttosto che combattere contro di loro.”
Trasferimento di dipendenza
Ogni paziente sottoposto a intervento chirurgico viene solitamente prescritto una sorta di oppioide per aiutare a far fronte al dolore post-operatorio, ma una nuova ricerca suggerisce che i pazienti bariatrici hanno maggiori probabilità di sviluppare l’uso cronico di oppioidi, e questo si verifica più spesso nei pazienti che hanno avuto complicanze postoperatorie o I pazienti bariatrici sono anche più inclini ad abusare e sono a rischio di diventare dipendenti da alcol. Gli studi hanno dimostrato che droghe, alcol e cibo innescano risposte di ricompensa simili nel cervello e il binge eating può essere interpretato come una “dipendenza”.”Alcol e droghe potrebbero sostituire l’eccesso di cibo dopo la chirurgia bariatrica.
” Alcuni hanno attribuito un aumento dei tassi di dipendenza da alcol e oppioidi al “trasferimento della dipendenza” (cioè, quando alcuni pazienti bariatrici non possono più usare il cibo per lenire le emozioni negative, possono rivolgersi a un’altra sostanza che fornisce un effetto paralizzante)”, dice Goodpaster. “Tuttavia, questa teoria è difficile da dimostrare e la maggior parte dei pazienti bariatrici non si sente dipendente dal cibo prima o dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, se i pazienti si sentono come se si verificasse il trasferimento della dipendenza, i professionisti della salute comportamentale aiutano i pazienti a soffrire la perdita di cibo e sviluppano meccanismi di coping alternativi e più sani. Ci riferiamo a specialisti di abuso di sostanze quando necessario.”
Rothberg spiega i meccanismi fisici per l’aumento dell’abuso di alcol dopo la chirurgia bariatrica. L’alcol è facilmente consumato e digerito e porta alla disinibizione e all’impulsività. “Ci sono anche cambiamenti nell’assorbimento poiché l’alcol deidrogenasi è principalmente nello stomaco e poiché lo stomaco è significativamente ridotto, così è l’enzima”, dice. “I pazienti possono assorbire più rapidamente l’alcol e avere una maggiore risposta acuta e più lunga agli effetti dell’alcol, portando ad altri comportamenti negativi, come il suicidio.”
Rischi di suicidio
Nel luglio 2016, Backman et al., pubblicato un articolo nel British Journal of Surgery intitolato ” Alcol e abuso di sostanze, depressione e tentativi di suicidio dopo Roux-en-Y intervento chirurgico di bypass gastrico.”I ricercatori hanno esaminato i dati di un registro svedese sottoposto a RYGB tra il 2001 e il 2010 e hanno scoperto che questi pazienti avevano quasi tre volte più probabilità di tentare il suicidio rispetto a un gruppo di riferimento generale della popolazione. Rothberg dice che il tasso potrebbe essere ancora più alto. “Questo includeva solo coloro che erano stati ricoverati in ospedale, quindi probabilmente sottovaluta il rischio perché non includeva coloro che avevano pensieri di suicidio o che non cercavano cure”, dice. “Ha anche pubblicato un altro studio che esamina le emergenze di autolesionismo, compresi i tentativi di suicidio e ha scoperto che questi sono aumentati del 50% dopo RYGB. Ancora una volta, questo ha esaminato le persone che sono state viste in un ospedale, quindi il tasso effettivo è probabilmente più alto.”
Ma Rothberg sottolinea anche che il 93% delle persone in questo studio che si erano impegnate nell’autolesionismo aveva una precedente diagnosi di salute mentale. “Sebbene molti centri facciano una valutazione psicologica, questo può essere piuttosto superficiale e molti pazienti, in retrospettiva, hanno avuto diagnosi o comportamenti di salute mentale che avrebbero dovuto impedire loro di sottoporsi a un intervento chirurgico”, dice.
Goodpaster dice che Cleveland Clinic fa valutazioni più approfondite, così come i programmi bariatrici più completi con psicologi incorporati nel team multidisciplinare.
Nel 2010, L’American Journal of Medicine ha pubblicato un articolo di Tindle, et al., intitolato ” Rischio di suicidio dopo il follow-up a lungo termine della chirurgia bariatrica.”I ricercatori hanno esaminato i record bariatrici sui residenti della Pennsylvania tra il 1995 e il 2004 e hanno abbinato i dati alla popolazione di riferimento dalla Divisione dei registri vitali nel Dipartimento della Salute della Pennsylvania, e hanno trovato un tasso di suicidio complessivo di 6,6 per 10.000 (13,7 per 10.000 tra gli uomini e 5,2 per 10.000 Il trenta per cento dei suicidi si è verificato entro i primi due anni dopo l’intervento chirurgico e quasi il 70% si è verificato entro tre anni. Il sesso comparabile corrispondeva ai tassi di suicidio statunitensi tra quelli di età compresa tra 35 e 64 erano 2,4 per 10.000 per gli uomini e 0,7 per 10.000 per le donne. Questi autori hanno concluso che c’era un sostanziale eccesso di suicidi tra i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica.
“Un certo numero di problemi psicosociali che possono essere coinvolti sono discussi in quelle carte,” Rothberg, dice, “come ad esempio la scarsità di perdita di peso o il riacquisto del peso, potenzialmente sovrapposti su aspettative irrealistiche, la mancanza di miglioramento della qualità di vita dopo l’intervento chirurgico, continua o ricorrente fisico le restrizioni di mobilità, persistenza o recidiva di disfunzioni sessuali e problemi di relazione, bassa autostima, e una storia di maltrattamenti nei confronti di bambini, compresi gli abusi sessuali.”
I pazienti bariatrici hanno più psicopatologia rispetto alla popolazione generale anche prima dell’intervento chirurgico, e Goodpaster dice che hanno tassi più elevati di depressione e tentativi di suicidio passati, che sono un importante fattore di rischio per il suicidio. L’umore migliora immediatamente dopo l’intervento chirurgico, ma la depressione riemerge due o tre anni dopo l’intervento chirurgico e potrebbe essere peggiorata da disturbi dell’immagine corporea, malassorbimento di farmaci psichiatrici e delusione nella misura in cui la vita è migliorata dopo l’intervento chirurgico. “Per molti, la chirurgia bariatrica è considerata l ‘”ultima risorsa”, e se non si traduce in miglioramenti della qualità della vita che ci si aspetta, potrebbe portare alla disperazione”, dice. “È fondamentale educare i pazienti su questi rischi e monitorarli dopo l’intervento.”
” La ricorrenza di problemi medici, soprattutto se inizialmente le condizioni risolte, può contribuire a un senso di fallimento e delusione, che teoricamente può aumentare il rischio di suicidio”, dice Rothberg. “Inoltre, i tassi di suicidio sono noti per essere elevati in quelli con diabete.”
Gestione in corso
Ma mentre questi risultati sono preoccupanti e persino allarmanti, per i pazienti con obesità grave che sono ben selezionati, la chirurgia bariatrica offre una miriade di benefici. “Ma, ironia della sorte, coloro che traggono il maggior beneficio sono in effetti coloro che aderiscono alla prescrizione per la dieta a basso contenuto calorico, l’attività fisica regolare e altri comportamenti che fanno parte di un programma di stile di vita intensivo completo (che potrebbe aver portato al successo della perdita di peso senza intervento chirurgico)”, dice Rothberg. “Ancora la chirurgia bariatrica può offrire una leva sullo stile di vita da solo in quanto facilita la perdita di peso precoce e robusta (un motivatore) e cambiamenti in alcuni dei nostri neurofisiologia intorno alla regolazione del peso e alla ricompensa in modo tale che i pazienti possano sperimentare un precedente senso di pienezza, meno fame e persino cambiamenti nel gusto rendendo i precedenti Questi cambiamenti possono aiutare a ridurre l’assunzione di cibo che porta alla perdita di peso continua o più manutenzione perdita di peso.”
” Sebbene molti centri facciano una valutazione psicologica, questo può essere piuttosto superficiale e molti pazienti, in retrospettiva, hanno avuto diagnosi o comportamenti di salute mentale che avrebbero dovuto impedire loro di sottoporsi a un intervento chirurgico.”- Amy E. Rothberg, MD, PhD, professore associato di medicina interna, Divisione del metabolismo, Endocrinologia e diabete (MEND); direttore, MEND Investigational Weight Management Clinic, University of Michigan, Ann Arbor
“Dico sempre ai miei pazienti che la chirurgia bariatrica è una “chirurgia dello stomaco”, non una “chirurgia del cervello”, e gran parte del mangiare è innescato da pensieri, sentimenti e situazioni che rimarranno dopo l’intervento chirurgico se non affrontato in modo proattivo”, dice Goodpaster. “La perdita di controllo mangiare prima dell’intervento chirurgico rischia di riemergere, ma si manifesta in modo diverso.”
Ad esempio, dice, uno studio ha indicato che oltre il 60% dei pazienti che hanno soddisfatto i criteri per il disturbo da alimentazione incontrollata prima dell’intervento chirurgico ha sviluppato il consumo di cibo (cioè, mangiando piccole/modeste quantità di cibo continuamente durante il giorno) dopo l’intervento chirurgico. Mangiare pascolare è particolarmente problematico perché lo stomaco post-operatorio non lo preclude e può contribuire a riacquistare peso. ” Per i pazienti con disturbi alimentari pre-chirurgici, è fondamentale fornire un trattamento prima dell’intervento chirurgico e educare i pazienti su come prevenire le ricadute”, afferma Goodpaster. “Il trattamento e il monitoraggio dovrebbero essere in corso dopo l’intervento chirurgico.”
E questo è il problema con la chirurgia bariatrica – il follow-up. È imperativo che i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica abbiano un follow-up a lungo termine. “La chirurgia bariatrica non toglie l’obbligo di implementare e continuare le modifiche dello stile di vita e di garantire il successo continuo”, afferma Rothberg. “Devono avere una gestione continua (proprio come qualsiasi malattia cronica).”
- Bagley è il senior editor di Endocrine News. Nel numero di settembre, ha scritto su come una dieta ricca di frutti di mare potrebbe potenzialmente aiutare le coppie a rimanere incinta.