La moderna chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva consente incisioni più piccole e facilita il recupero più facile per i pazienti. Di conseguenza, questo autore esamina le tecniche chirurgiche, la corretta selezione del paziente, le intuizioni della letteratura e le potenziali complicanze.

Chirurgia borsite minimamente invasiva offre diversi vantaggi rispetto bunionectomia tradizionale. I progressi moderni nelle tecniche e nella tecnologia di chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva hanno permesso piccole incisioni, un recupero a piedi, meno dolore postoperatorio, tempi operativi più brevi e un recupero generale più facile. Il vantaggio principale della chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva è la capacità di eseguire una correzione dell’alluce valgo con una minima interruzione o trauma alla pelle sovrastante e ai tessuti molli. È importante determinare correttamente quali pazienti / borsiti trarranno beneficio da un approccio minimamente invasivo.

Il termine “chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva” è un termine estremamente vago che può comprendere una varietà di metodi di correzione dell’alluce valgo e approcci incisionali. I chirurghi spesso usano il termine minimamente invasivo in modo intercambiabile con la chirurgia “percutanea”, anche se rappresentano metodi un po ‘ diversi.1

Tuttavia, la chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo è vagamente definita come una “correzione dell’alluce valgo” utilizzando incisioni molto piccole o minuscole (incisioni percutanee) piuttosto che tipiche incisioni di grandi dimensioni con metodi tradizionali aperti. Le incisioni minimamente invasive variano solitamente da 1 / 8 inch inch a ½ inch mentre le incisioni tradizionali della chirurgia dell’alluce valgo vanno da 2 pollici a 6 pollici (vedi foto 1). Di conseguenza, l’aspetto minimamente invasivo della chirurgia dell’alluce valgo dovrebbe in realtà riferirsi solo all’approccio incisionale di accedere all’osso attraverso queste piccole incisioni simili a portali piuttosto che al particolare metodo in cui si corregge l’alluce valgo.

I chirurghi possono eseguire la maggior parte dei metodi comuni di correzione dell’alluce valgo con tecniche minimamente invasive. A seconda della gravità dell’alluce valgo, la correzione avviene con una varietà o combinazione di metodi diversi che coinvolgono la rasatura ossea, il taglio osseo (osteotomia di riallineamento) e/o la riparazione ossea (fusione). La correzione ossea più comune per i borsiti indipendentemente dall’approccio incisionale è l’osteotomia di riallineamento (osteotomia metatarsale distale) e ora i chirurghi possono eseguire con successo questa procedura con tecniche minimamente invasive.

Si eseguirebbe la chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva con strumenti specializzati che consentono la correzione ossea attraverso questi piccoli portali incisionali. Il chirurgo utilizza i sensi tattili e la fluoroscopia intraoperatoria in tempo reale per visualizzare il taglio osseo, il riallineamento e la stabilizzazione dei segmenti ossei. Inoltre, con tecniche minimamente invasive, si userebbe generalmente piccole frese ossee a forma di cono ad alta velocità per tagliare e radere l’osso(s) piuttosto che utilizzare grandi seghe ossee piatte (come con una borsite tradizionale).

Cosa dovresti sapere sulla rasatura dell’alluce valgo minimamente invasiva

La rasatura dell’alluce valgo è il più semplice dei metodi di correzione dell’alluce valgo e i chirurghi lo hanno eseguito a lungo con tecniche minimamente invasive. Poiché un’alluce è causata da un malallineamento osseo piuttosto che da una crescita ossea, la semplice rasatura dell’alluce valgo ha un uso limitato nella moderna chirurgia dell’alluce valgo.

Tuttavia, i chirurghi eseguono abitualmente la rasatura dell’alluce valgo insieme ad altre tecniche di riallineamento osseo e generalmente non eseguono la rasatura dell’alluce valgo come procedura isolata. Tuttavia, ci sono situazioni che si presentano quando questa procedura è utile (vedi foto 2). Si può fare un rilascio laterale percutaneo in combinazione con la rasatura ossea.

Chiavi per eseguire un’osteotomia di riallineamento minimamente invasiva

Quando si tratta di osteotomia di riallineamento, abbiamo visto i progressi più tecnologici con la chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva. Il concetto di base per l’osteotomia di riallineamento minimamente invasiva è lo stesso di quello dell’osteotomia tradizionale aperta. Tagliare l’osso vicino alla parte superiore dell’osso metatarsale, riallineare l’osso in una posizione corretta e fissarlo con hardware chirurgico. Tuttavia, la chirurgia minimamente invasiva modifica il taglio osseo e comporta diversi metodi di fissazione.

La posizione dell’osteotomia è più indietro sull’osso metatarsale rispetto a un’osteotomia metatarsale tradizionale. Il taglio osseo dovrebbe essere al collo metatarsale, appena prossimale ai sesamoidi, permettendo di riposizionare l’intero complesso articolare dell’alluce come una singola unità. Modificare la configurazione dell’osteotomia in un taglio verticale o un taglio” L o V ” con un segmento lineare dorsale e un segmento plantare obliquo. L’aggiunta di un piccolo ripiano plantare consente un maggiore contatto osso-osso per la guarigione e può anche fornire una certa stabilità intrinseca all’osteotomia.

Come con qualsiasi intervento chirurgico borsite, hardware chirurgico aiuta a stabilizzare le ossa e mantenere la posizione corretta fino a quando si verifica la guarigione ossea. Mentre alcune tecniche iniziali sono state eseguite senza alcuna fissazione, la maggior parte dei chirurghi sarebbe d’accordo che la fissazione è preferibile per un’osteotomia. I chirurghi hanno usato fili percutanei di Kirschner, che coprono l’osteotomia ma mancano di rigidità costruttiva. In alternativa, i chirurghi hanno utilizzato fili K percutanei più grandi o perni di Steinmann che stabilizzano il costrutto impegnando i tessuti molli mediali e risiedono nel canale metatarsale (vedi foto 3). Ci sono una varietà di posizionamenti percutanei delle viti e attualmente i costrutti più stabili coinvolgono viti orientate dal primo metatarso mediale prossimale nella testa metatarsale tradotta lateralmente(vedi foto 4). Le viti moderne più recenti sono progettate per un’osteotomia di riallineamento minimamente invasiva con teste di profilo inferiore e passi delle viti che sono più adatti per questa osteotomia.

Cosa rivela la letteratura sulla chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva

Le tecniche di chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva si sono evolute negli ultimi due decenni, rendendo difficile fare studi comparativi. Tuttavia, possiamo raccogliere molto guardando gli studi sia individualmente che collettivamente. Con un rinnovato interesse per le tecniche minimamente invasive sia da parte dei chirurghi che dei pazienti, negli ultimi anni sono stati eseguiti ulteriori studi.

I chirurghi hanno eseguito bunionectomia percutanea dal 1940.2 La base per la chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva risale all’osteotomia di Kramer, in cui si stabilizza un’osteotomia metatarsale distale tradotta lateralmente con un filo K all’interno dei tessuti molli mediali che si estende al canale metatarsale prossimale. Non è stato fino ai primi anni 1990 che Bösch e colleghi hanno eseguito un’osteotomia Kramer modificata sottocapitale percutanea.3,4 Magnan ha introdotto una fresa ad alta velocità per l’osteotomia metatarsale.5 Il contributo di Vernois e Redfern alla chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva ha introdotto una fissazione stabile della vite insieme a un’osteotomia sottocapitale.6

Nel 2005, Magnan e colleghi hanno esaminato 118 osteotomie distali percutanee consecutive (in 82 pazienti) per l’alluce valgo da lieve a moderato.Il 7 novantuno percento dei pazienti era soddisfatto e c’era un miglioramento significativo delle misure radiografiche. Il sessantuno percento dei pazienti aveva uno spostamento dorsale o plantare del frammento di capitale. Le complicanze includevano recidiva dell’alluce valgo in tre pazienti, prima rigidità metatarso-falangea in otto pazienti e un’infezione profonda.

Gianni e colleghi hanno reso popolare la tecnica SERI (semplice, efficace, rapida, economica) con il loro studio prospettico di 1.000 piedi con alluce valgo nel 2013.8 Hanno dimostrato un aumento medio statisticamente significativo del punteggio AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) da 47 preoperatorio a 89 postoperatorio. In questa vasta serie di pazienti, non c’erano nonunioni e tutti i pazienti avevano una completa guarigione dell’osteotomia. L’alluce varo non si è verificato e non si è verificata alcuna infezione profonda della ferita nonostante la presenza di un K-wire percutaneo di 2 mm, che i chirurghi hanno rimosso a 30 giorni. Nel 2013, Vernois e Redfern hanno analizzato radiograficamente 100 piedi con alluce valgo dopo un chevron minimamente invasivo e un’osteotomia simile e hanno dimostrato una correzione media di 9 gradi.6 L’angolo intermetatarsale preoperatorio medio era di 14,5 gradi e 7,3 gradi postoperatorio.

Nel 2013, Ianno e colleghi hanno riportato su 85 piedi con alluce valgo utilizzando la tecnica di Bösch con un miglioramento statisticamente significativo nei punteggi AOFAS e nelle misure radiografiche.9 Pazienti avevano un alto tasso di complicanze del 29,4%, che includeva tre casi di necrosi avascolare e 16 recidive. Brogan e colleghi hanno riferito sulla fissazione combinata di vite e filo K in 45 pazienti consecutivi con alluce valgo sintomatico.10 C’era un basso tasso di complicazioni con il 2 per cento che richiedeva un’operazione ripetuta.

Nel 2017, Jowett e Bedi hanno pubblicato i loro risultati di uno studio prospettico sulle prime 106 procedure consecutive di un singolo chirurgo per l’alluce valgo sintomatico utilizzando la tecnica chevron/Akin minimamente invasiva.11 Ottantasette per cento dei pazienti erano soddisfatti. Quattordici per cento dei pazienti aveva hardware prominente, sensibilità cicatrice, non unione e recidiva. Gli autori hanno anche identificato che quasi il doppio delle complicanze o degli eventi postoperatori erano nei primi 53 pazienti del chirurgo, illustrando ulteriormente la ripida curva di apprendimento della chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo.

In uno studio retrospettivo, Maffulli e colleghi hanno confrontato 36 osteotomie della sciarpa a 36 osteotomie minimamente invasive della tecnica di Bösch per l’alluce valgo con risultati radiografici simili.12 Il tempo operativo medio era significativamente inferiore nel gruppo minimamente invasivo. Tre infezioni del tratto pin si sono verificate con il gruppo minimamente invasivo. Radwan e Mansour hanno confrontato l’osteotomia metatarsale distale percutanea con un’osteotomia a chevron aperto per i pazienti con alluce valgo da lieve a moderato, ed entrambi i gruppi avevano migliorato i punteggi AOFAS.13 Tuttavia, i pazienti che hanno avuto un intervento chirurgico minimamente invasivo sono stati più felici con i risultati cosmetici (89,6% contro 64,5% rispettivamente).

In uno studio prospettico randomizzato su 50 pazienti con alluce valgo pubblicato nel 2017 da Lee e colleghi, gli autori hanno confrontato il chevron percutaneo/Simile a sciarpa aperta/Simile fino a sei mesi dopo l’intervento.14 Entrambi i gruppi hanno dimostrato risultati clinici e radiografici da buoni a eccellenti, sebbene un numero inferiore di pazienti nel gruppo percutaneo presentasse dolore perioperatorio. Lai e colleghi anche confrontato percutanea chevron / Akin osteotomia (29 piedi) per aprire sciarpa/Akin osteotomia (58 piedi) per alluce valgo ad un follow-up di 24 mesi.15 Entrambi i gruppi hanno dimostrato risultati radiografici comparabili. Tre pazienti nel gruppo di osteotomia aperta hanno sviluppato complicanze della ferita mentre il gruppo percutaneo non ha avuto complicanze della ferita e ha avuto meno dolore perioperatorio. In uno studio randomizzato controllato su 47 pazienti nel 2018, Kaufmann e colleghi hanno dimostrato un miglioramento significativamente significativo della soddisfazione del paziente con l’osteotomia chevron minimamente invasiva rispetto a una tecnica aperta per l’alluce valgo.16

Il consenso generale sembra essere che le tecniche minimamente invasive forniscano risultati radiografici e tassi di soddisfazione del paziente almeno simili o migliori di quelli delle procedure aperte. Alcune prove suggeriscono che i pazienti sono più felici con il risultato cosmetico e sperimentano meno dolore perioperatorio. Sono necessari studi controllati randomizzati più grandi e probabilmente in corso.

Quali pazienti sono i migliori candidati per la chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo?

La maggior parte dei borsiti sono suscettibili di tecniche minimamente invasive. Tuttavia, l’esperienza del chirurgo e il livello di abilità determinano ciò che si può ottenere con queste tecniche. I borsiti moderati sembrano essere il punto debole in termini di facilità chirurgica di correzione. I borsiti piccoli e grandi possono essere più impegnativi per i chirurghi inesperti. Per i piccoli borsiti, in cui la traduzione del frammento di capitale è limitata, può essere più difficile orientare l’hardware chirurgico. I borsiti di grandi dimensioni richiedono traduzioni significative e fissazione stabile.

Qualsiasi paziente con alluce valgo può essere un candidato per la chirurgia mini-invasiva alluce valgo. La procedura è ideale per pazienti sani, attivi e responsabili. I pazienti con artrite dell’articolazione dell’alluce possono richiedere procedure diverse. A seconda del metodo di chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo, alcuni pazienti potrebbero non essere i migliori candidati.

Come con qualsiasi intervento chirurgico osseo, i pazienti che fumano rimangono a rischio di guarigione ossea ritardata anche se il fumo non è una controindicazione assoluta. Considerare la qualità ossea in quanto i pazienti con osteopenia o osteoporosi possono richiedere un decorso postoperatorio e/o immobilizzazione più restrittivo. I pazienti con neuropatia diabetica devono essere attentamente monitorati e probabilmente essere immobili. I pazienti non aderenti hanno sempre problemi dopo ogni borsite.

Quali sono le potenziali complicazioni?

La chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva non è immune alle complicanze postoperatorie, proprio come la tradizionale borsite aperta. La chirurgia minimamente invasiva amplifica alcune complicazioni e ne riduce altre. I chirurghi che non hanno familiarità con queste tecniche avanzate sperimentano più complicazioni durante il periodo di” apprendimento”.

I chirurghi esperti hanno persino abbandonato la procedura (metodo percutaneo Kirschner wire Bösch) a causa di un “tasso inaccettabile di complicanze” come hanno notato i ricercatori in uno studio sull’alluce valgo da lieve a moderato.17 È chiaro che la curva di apprendimento è ripida.

In una revisione sistematica delle osteotomie percutanee che coinvolgono 18 studi e un totale di 1.594 piedi con alluce valgo, Bia e colleghi hanno identificato i seguenti tassi di complicanze: infezione (1,6 per cento, solo casi di K-wire), recidiva (1,8 per cento), non unione (0,4 per cento, solo casi di K-wire), sindrome del dolore regionale complessa (0,9 osteonecrosi (0,1%, solo casi K-wire) e rigidità articolare (1,9%, casi K-wire e non fissati).1

L’uso della fissazione a vite nella chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva sembra offrire molte meno complicazioni rispetto alla tecnica percutanea del K-wire. L’esperienza del chirurgo può ridurre le complicazioni.

In conclusione

La chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva è un metodo eccellente per l’alluce valgo nelle mani di un chirurgo esperto. Un’osteotomia di riallineamento minimamente invasiva con fissaggio a vite sembra essere il miglior metodo di correzione con meno complicazioni e risultati migliori. La procedura e la tecnica continueranno ad evolversi man mano che emergeranno strumenti più specializzati e viti chirurgiche. Tuttavia, la chirurgia dell’alluce valgo minimamente invasiva di oggi consente un recupero a piedi, piccole incisioni e un recupero generale più facile.

Dr. Blitz, il creatore della procedura Bunionplasty®, è in uno studio privato sia a Midtown Manhattan, New York e Beverly Hills, California. È certificato dall’American Board of Foot and Ankle Surgery ed è membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Per saperne di più sulla chirurgia borsite minimamente invasiva, visita www.bunionplasty.com.

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