Il presidente Trump ha detto nel suo discorso sullo Stato dell’Unione questa settimana che le sue prossime priorità includono l’abbassamento del costo dell’assistenza sanitaria e dei farmaci da prescrizione. ” Dovremmo anche richiedere alle compagnie farmaceutiche, alle compagnie assicurative e agli ospedali di rivelare prezzi reali per favorire la concorrenza e ridurre i costi”, ha detto Trump.

L’amministrazione Trump ha già fatto alcune mosse in questa direzione. Ha richiesto agli ospedali di iniziare a pubblicare pubblicamente i prezzi a partire da jan. 1.

Questo avviene come i costi di assistenza sanitaria sono stati in aumento negli ultimi anni. Nel 2016, il lavoratore medio pagato out 1.478 di tasca prima di raggiungere la loro franchigia – dopo di che l’assicurazione inizia a coprire i costi – up da $1.077 nel 2015, secondo un rapporto della Kaiser Family Foundation.

Uno su quattro americani ha dovuto rifiutare le cure mediche perché non possono permetterselo, uno studio del 2017 ha trovato. Circa il 28% degli americani sono ora considerati “sottoassicurati”, rispetto al 17% del 2010, il che significa che nonostante il pagamento per l’assicurazione, i loro costi out-of-pocket costituiscono una quota sostanziale del loro reddito.

Ma i medici, i sostenitori dei pazienti e le compagnie di assicurazione dicono che ci sono una serie di blocchi stradali quando si tratta di rendere trasparenti e prevedibili i costi medici.

Perché le persone ricevono fatture “a sorpresa”?

Le spese mediche a sorpresa possono riferirsi a qualsiasi costo imprevisto sostenuto da un paziente dopo l’assistenza medica, ha affermato Marni Jameson Carey, direttore esecutivo dell’Associazione dei medici indipendenti, un’associazione di categoria che rappresenta i medici che praticano indipendentemente dagli ospedali.

Questi costi sono generalmente il risultato di tre categorie di commissioni: spese fuori rete, spese di struttura impreviste e altre spese e “saldo fatture.”

“Bollette equilibrio” si verificano quando i pazienti sono tenuti a coprire la differenza tra ciò che un medico oneri e ciò che una compagnia di assicurazione copre. Altre volte, un paziente viene addebitato per spese fuori rete che non hanno mai nemmeno acconsentito a, Jameson Carey ha detto.

“Se sei messo sotto anestesia per resettare il braccio, e non sai se l’anestesista è nella tua rete, puoi essere schiaffeggiato con un enorme conto fuori rete”, ha detto. “Ma sei sedato e su una barella — non hai intenzione di guardarti intorno per il miglior prezzo.”

Un paziente può anche essere addebitato per i costi che non sono inizialmente presi in considerazione in una fattura stimata. Ci sono tre oneri principali per una procedura: L’addebito per la procedura effettiva o la “tassa del chirurgo”, che include tutte le cure di follow-up per i giorni 90; la” tassa di impianto “a spese ospedaliere per ospitare la procedura; e la” tassa di anestesia” pagata all’anestesista.

A volte, un paziente non è a conoscenza di tutte queste tasse e può ottenere un “conto a sorpresa” per uno di loro. E spesso, il medico non è nemmeno a conoscenza di queste tasse in anticipo, ha detto Kristyn Brandi, assistente professore presso la Rutgers Medical School nel New Jersey e un medico di pianificazione familiare.

“Molti operatori sanitari non sono coinvolti in nessuna di queste decisioni”, ha detto. “Non hanno alcun controllo su quanto la loro clinica stia fatturando per certe cose. Anche i medici che lavorano nel sistema ogni giorno non sanno come navigare in questi sistemi per la nostra salute, per non parlare di educare i pazienti su ciò di cui hanno bisogno.”

Gli ospedali sono ora tenuti a pubblicare i costi pubblicamente-ma è “inutile”

A partire da jan. 1, l’amministrazione Trump ha iniziato a richiedere a tutti gli ospedali di elencare pubblicamente le spese di base per varie procedure online. “Chargemasters” sono essenzialmente lunghi elenchi di prezzi ospedalieri per procedura. Ora sono elencati dagli ospedali online, di solito nella categoria “assicurazione e fatturazione” di un sito Web ospedaliero.

Ma poiché molti pazienti pagano queste procedure con l’assicurazione, i listini dei prezzi sono in gran parte “inutili”, ha detto Jameson Carey. “Incoraggiamo la trasparenza, ma questi prezzi chargemaster sono prezzi che nessuno paga a meno che non abbiano un’assicurazione — e se non hai un’assicurazione probabilmente non puoi permetterti comunque queste tariffe”, ha detto.

Ken Majkowski, Chief pharmacy officer presso il sito di confronto dei prezzi dei farmaci FamilyWize, ha dichiarato che i prezzi variano tra gli ospedali per un numero o motivi, da diversi livelli di assistenza post-operatoria a unità di trattamento specialistico e contratti con gli assicuratori. I listini prezzi online non mostrano ai consumatori quanto dei loro costi sarà coperto da assicurazione, quindi fanno poco per aiutare le persone a capire quanto pagheranno out-of-pocket.

“Questo è un primo passo”, ha detto. “Se il governo continua a spingere ospedali e fornitori per renderlo più facile da capire, il consumatore starà meglio a lungo termine.”

Molti medici non pubblicano i costi pubblicamente

Sarebbe più utile se i medici pubblicassero pubblicamente i costi che influiscono sull’assicurazione, ha detto Jameson Carey, ma farlo è difficile e talvolta proibito.

Se un medico vuole essere una parte di una rete di assicurazione, lui o lei deve accettare le tasse la rete negozia per le diverse procedure. La maggior parte dei contratti assicurativi impediscono ai medici di condividere i tassi di assicurazione pubblicamente o tra di loro, il che può anche impedire loro di pubblicare i veri costi online. Questa misura ha lo scopo di impedire ai medici di confrontare i tassi e negoziare per una migliore copertura, Jameson Carey ha detto.

“Se due gastroenterologi lavorano a un isolato di distanza, non sono autorizzati a chiedere l’un l’altro ciò che una compagnia di assicurazione li paga per una colonscopia”, ha detto. “Mostra quanto le compagnie di assicurazione vogliono mantenere i prezzi nascosti e i consumatori al buio.”

Una portavoce dei piani di assicurazione sanitaria americani, un gruppo di lobbying per il settore assicurativo, ha dichiarato a MarketWatch che i medici non sono in grado di condividere i tassi di assicurazione online” assolutamente non correlati ” al tema della fatturazione a sorpresa.

” Per la questione delle spese mediche a sorpresa, i fornitori di assicurazione sanitaria sviluppano reti per negoziare un valore migliore e costi inferiori per i consumatori che servono”, ha affermato. “Quando medici, ospedali o specialisti di assistenza scelgono di non partecipare a una rete di piani — o se non soddisfano gli standard elevati per l’inclusione — fanno pagare le tariffe che vogliono. La conseguenza è che milioni di pazienti ricevono a sorpresa, spese mediche inaspettate che spesso possono rompere la banca.”

Più della metà degli americani (53%) afferma di essere stato sorpreso da un conto medico che pensavano fosse coperto da un’assicurazione. Stati tra cui California, Colorado e New York hanno approvato leggi per proteggere i consumatori da questa pratica.

I pazienti possono ricercare i costi-se hanno tempo e denaro

La portavoce dei piani di assicurazione sanitaria americani ha aggiunto che i pazienti possono sempre contattare un fornitore di assicurazione per determinare quanto una procedura costerebbe prima del tempo.

Perché i medici generalmente non condividere con tassi di non-pazienti, questo richiederebbe un paziente per fissare un appuntamento con un medico, chiedono che la procedura del codice delle assicurazioni, quindi chiamare la compagnia di assicurazione per controllare i tassi dato che il medico e quanto è coperto dal loro piano, ha detto Caitlin Donovan, direttore di Outreach & Affari Pubblici Nazionali di difesa dei Pazienti, di Fondazione in Washington, DC

Le tariffe possono differire dall’ufficio del medico, quindi per trovare il prezzo migliore, un paziente dovrebbe effettuare più appuntamenti, a volte pagando più copays.

“Il problema è che questo sistema si basa sui pazienti al negozio di confronto ogni volta che cercano assistenza sanitaria”, ha detto Donovan. “Questo non comporta con la realtà-la maggior parte delle persone non hanno il tempo di negozio di confronto quando si tratta di problemi di salute.”

Peggio ancora, molti pazienti non sono consapevoli del fatto che i prezzi medici variano a seconda della struttura o del fornitore, e solo l ‘ 1% in realtà fa il passo di utilizzare i codici di fatturazione per trovare il prezzo migliore, secondo una ricerca condotta dalle università di Harvard, Yale e Columbia.

Medici, ospedali e pazienti perdono denaro

La mancanza di trasparenza è frustrante per i pazienti, ma può danneggiare medici e ospedali anche quando i pazienti non possono o non vogliono pagare le bollette. Nel 2016, gli ospedali hanno riportato quasi billion 40 miliardi in costi non compensati o spese mediche non pagate, rispetto a billion 22 miliardi nel 2002, secondo l’American Hospital Association.

I medici nello studio privato hanno citato l’incapacità di convincere i pazienti a pagare le bollette come la loro più grande preoccupazione per rimanere in attività, secondo uno studio del 2015.

Le compagnie di assicurazione dicono che se saldo di fatturazione sono stati vietati e medici sono stati costretti ad accettare le compagnie di assicurazione tassi impostati, i consumatori non otterrebbero queste fatture a sorpresa. Una portavoce della compagnia assicurativa Blue Cross Blue Shield ha detto che ha raccomandato al Congresso misure come vietare la fatturazione del saldo e richiedere alle strutture mediche di fornire ai pazienti documentazione scritta dei loro diritti in materia di fatture di equilibrio.

“Crediamo che nessuno dovrebbe ricevere fatture a sorpresa e che coloro che hanno fatto tutto il possibile per rimanere in rete dovrebbero essere protetti dal ricevere una fattura fuori rete inaspettata”, ha affermato. “Stiamo lavorando con il Congresso e l’amministrazione per proteggere i consumatori da queste sorprese, garantendo nel contempo che ricevano le cure di cui hanno bisogno.”

Ma in molte parti del paese, i medici affermano di non poter permettersi di pagare costi generali come l’affitto se accettano tassi assicurativi, che stanno diventando meno competitivi man mano che le compagnie assicurative si consolidano, ha detto Jameson Carey. Nel frattempo, i reclami di fatturazione dell’equilibrio sono stati in aumento. A novembre 2018, l’American Medical Association ha avvertito che il consolidamento nei mercati dell’assicurazione sanitaria minaccia di ” danneggiare i pazienti e i medici che si prendono cura di loro.”

” La prospettiva di future fusioni che coinvolgono compagnie di assicurazione sanitaria dovrebbe sollevare gravi preoccupazioni antitrust”, ha affermato l’AMA. “C’è già troppa poca concorrenza tra gli assicuratori, a scapito dei pazienti. Le reti sono già troppo strette e i premi sono già troppo alti.”

Questa stretta nel mercato assicurativo sta contribuendo alla crescente carenza di medici negli Stati Uniti, ha detto Jameson Carey. Ha aggiunto che un fattore importante che guida l’incapacità dei pazienti di pagare è che spesso non sanno quale sia il costo prima di una procedura.

“Si va ottenere una rimozione appendice e non si sa quanto costa fino ad ottenere il disegno di legge,” ha detto. “Non penso che ci sia nessun altro posto oltre al settore sanitario in cui spendi soldi e non sai cosa ti costerà fino a quando non esci dall’altra parte.”

Donovan ha confermato che l’unico modo per vedere il vero costo di una procedura coperta dall’assicurazione è controllare la “spiegazione dei benefici” della compagnia assicurativa — il documento inviato ai pazienti dopo che l’assicuratore elabora una procedura, spesso settimane dopo. A volte i siti web di assicurazione possono dare ai pazienti una stima in anticipo, ma tali prezzi sono soggetti a modifiche.

“Il nostro sistema sanitario è costruito sui pazienti che non sono in grado di trovare i prezzi prima del tempo”, ha detto. “Un sacco di posti vi darà una stima, ma i fornitori sono riluttanti a dare prezzi concreti.”

Alcuni medici bypassano completamente l’assicurazione

A differenza degli ospedali, i medici nello studio privato non sono tenuti a condividere i prezzi non assicurativi online, ma Jameson Carey ha detto che dovrebbero. I chirurghi plastici, che forniscono procedure cosmetiche spesso non coperte da assicurazione, pubblicano spesso i prezzi online. Ha detto che questo consente ai pazienti di pesare vari fattori e decidere cosa vogliono pagare per quando si tratta della propria salute.

” Se ci fossero prezzi in contanti, il nostro mercato sanitario potrebbe funzionare come qualsiasi altro mercato libero, dove i pazienti conoscono il prezzo e acquistano valore”, ha detto.

Un ospedale in Oklahoma ha fatto proprio questo. Il Centro di chirurgia di Oklahoma si pubblicizza il ” libero mercato-amante, prezzo-visualizzazione, state-of-the-art, AAAHC (Accreditation Association for Ambulatory Health Care Company) accreditato, medico di proprietà, multi-specialità struttura chirurgica.”Elenca in anticipo il prezzo in contanti per tutte le procedure e non accetta l’assicurazione.

“La burocrazia a livello assicurativo e ospedaliero, lo spostamento dei costi e l’assenza di principi di libero mercato sono tra i colpevoli di ciò che ha causato la proibizione delle cure chirurgiche negli Stati Uniti”, afferma il Centro di chirurgia sul suo sito web. “Prezzi dei pacchetti trasparenti, diretti significa che il paziente sa esattamente quale sarà il costo del servizio in anticipo.”

I pazienti senza assicurazione hanno riferito che il centro di chirurgia ha prezzi inferiori alle tasse out-of-pocket nei propri stati. Un uomo è volato dalla California per ottenere un intervento chirurgico al ginocchio che sarebbe costato $30.000 nel suo stato di origine. Al centro di chirurgia è costato $5.700.

La chirurgia della cistifellea costa 5 5.865, secondo il sito Web dell’ospedale. Ottenere un borsite rimosso è $6.000. Una sostituzione dell’anca è $15.499. Jameson Carey ha osservato che alcuni pazienti, piuttosto che essere accecati da un potenziale disegno di legge inaspettato, preferirebbero pagare per un’intera procedura out-of-pocket senza sorprese.

“Altrimenti, sei solo una vittima del sistema”, ha detto. “Non è davvero giusto.”

Congresso cerca soluzioni

Soluzioni poste dal Congresso hanno incluso un progetto di legge proposto dal senatore Bill Cassidy, un repubblicano e gastroenterologo dalla Louisiana, che avrebbe messo un tappo su ciò che i pazienti pagano per una procedura. Sarebbe anche vietare “saldo di fatturazione,” o che richiedono un paziente a pagare la differenza tra ciò che un medico spese provider e ciò che copre l’assicurazione.

Un altro disegno di legge proposto da Lloyd Doggett, un senatore democratico del Texas, richiederebbe agli ospedali di notificare ai pazienti se il medico, l’anestesista e altri fornitori che li trattano sono in rete, il che significa che sono coperti dall’assicurazione del paziente.

Senza il consenso del paziente, gli ospedali non sarebbero in grado di addebitare un paziente più dei costi in rete. Ciò impedirebbe “fatture a sorpresa” per i pazienti che sono stati messi a dormire per una procedura da qualcuno che non si rendevano conto era fuori rete, per esempio.

Il presidente Donald Trump ha promesso di affrontare la questione delle fatture a sorpresa e ha incontrato i pazienti in una tavola rotonda la scorsa settimana. “Fermeremo tutto questo, ed è molto importante per me”, ha detto.