Mentre i reparti di imaging ospedalieri cercano di sostituire gli scanner nucleari invecchiati con una tecnologia aggiornata, molti si chiedono se la tomografia a emissione di positroni cardiaci (PET) potrebbe essere un’opzione migliore rispetto ai tradizionali sistemi di tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT). Ci sono diversi fattori da considerare quando si valuta PET contro SPECT, inclusi costi, velocità, esercizio fisico contro stress farmacologico, accesso ai radiotraccianti e quali informazioni aggiuntive PET può offrire per una diagnosi più precisa.

Mentre SPECT rimane il cavallo di battaglia della perfusione miocardica nucleare imaging (MPI), PET offre nuove opzioni di imaging e alcuni centri stanno cercando di installare almeno un sistema per aggiungere funzionalità aggiuntive ai loro programmi di imaging nucleare.

Alla riunione annuale della 2019 American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) lo scorso autunno a Chicago, diverse sessioni si sono concentrate sugli usi del PET cardiaco e su come creare un programma di PET cardiaco.

Vantaggi del PET cardiaco

La sala del sistema PET-CT del Rush Medical Center.

Il Rush University Medical Center di Chicago ha recentemente installato un nuovo sistema PET-CT e ha guidato un tour delle sue strutture vicine per i partecipanti alla conferenza ASNC. Rupa Sanghani, MD, FASNC, direttore del laboratorio di cardiologia nucleare e stress di Rush, ha parlato in diverse sessioni per spiegare come Rush ha implementato il suo programma.

C’è un crescente interesse per il PET a causa della sua qualità di immagine superiore e della sua velocità rispetto a SPECT, e l’accesso ai radiotraccianti PET è in aumento. Ci sono nuovi traccianti PET in fase di sviluppo che dovrebbero aumentare ulteriormente la qualità dell’immagine ed estendere i tempi di imaging oltre la sua attuale finestra di imaging breve. I traccianti di durata più lunga consentiranno l’uso dello stress da esercizio. Gli attuali traccianti PET sono limitati a un’emivita di 75 secondi, che consente tempi di esame rapidi, ma richiede l’uso di stress pharamcological rispetto allo stress da esercizio. Sanghani ha detto che il tempo di imaging di 75 secondi può aiutare ad aumentare il numero di esami che un centro è in grado di eseguire ogni giorno, il che era attraente per un centro ad alto volume come Rush. Ha detto che lo stress da esercizio è il metodo preferito per le scansioni nucleari da stress, ma alcuni pazienti, come quelli che non possono tollerare l’esercizio fisico o hanno problemi che impediscono loro di usare un tapis roulant, sono più adatti allo stress farmacologico. Ha detto che Rush ora invia tutti i suoi esami farmacologici di stress a PET.

Secondo Sanghani, un altro vantaggio della breve emivita PET del tracer Rush Rb-82 è che richiede che venga iniettato automaticamente nel paziente durante la scansione. Ciò elimina la necessità di una precedente iniezione e un periodo di attesa per l’assorbimento del miocardio. Ciò significa che le scansioni PET possono virtualmente eliminare l’esposizione alle radiazioni al personale dalle radiazioni emesse dai pazienti.

La più recente tecnologia per la riserva di flusso QMP (Quantitative Myocardial Perfusion) era anche attraente per Rush. Sanghani ha detto che può mostrare la gravità dell’ischemia rilevata su una scansione PET, determinarne la causa e aiutare a determinare il miglior corso di terapia. Ulteriori informazioni dalle valutazioni QMP aiutano anche i medici di riferimento a comprendere meglio la fonte di ischemia e la prossima linea d’azione, sia terapia medica o interventi.

La tomografia computerizzata (CT) viene utilizzata per la correzione dell’attenzione dell’ANIMALE DOMESTICO, ma lo scanner CT può anche essere utilizzato per aggiungere ulteriori informazioni sul paziente. Rush ha acquistato il suo sistema PET-CT con un’opzione CT 16-slice. Rush lo usa per eseguire esami di punteggio del calcio CT, aggiungendo una valutazione del rischio per futuri eventi cardiovascolari. Il sistema a 16 slice è stato scelto anche perché Rush non aveva bisogno di un CT ad alta risoluzione; ha già dedicato scanner ad alta fetta per quel tipo di imaging. Anche il costo era un vincolo, ma Sanghani ha detto che una TC a 16 fette era più che adeguata per il punteggio di calcio.

Ha detto PET potrebbe essere più adatto per i centri di volume più elevato a causa della sua velocità veloce. “Se stai facendo un grande volume di esami farmacologici SPECT stress, questo è assolutamente più efficiente”, ha detto Sanghani. “PET è una scansione di 30 minuti piuttosto che una scansione SPECT di tre ore, quindi è un throughput molto più veloce.”

Il generatore di radiotraccianti Rb-82 costa circa $40.000 ed è buono per circa sei settimane prima che debba essere sostituito. Questa è una considerazione importante per i centri, perché se hanno bassi volumi di pazienti nucleari, l’ANIMALE DOMESTICO potrebbe non essere economico come SPECT, ha spiegato. La foto a sinistra mostra il generatore di radiotraccianti Rb – 82 situato sul lato posteriore del sistema PET-CT del Rush Medical Center.

Miglioramento della quantificazione della perfusione miocardica nell’imaging nucleare

Una delle più recenti tecnologie discusse nelle sessioni di ASNC 2019 è stata l’uso della quantitative myocardial perfusion (QMP)flow reserve per migliorare l’imaging PET. La riserva di flusso può aiutare a mostrare la gravità dell’ischemia rilevata su una scansione PET e aiutare a mostrare la sua causa e il corso della terapia. Ci vuole lo stress QMP diviso per il resto scansione QMP per offrire un rapporto per la riserva di flusso.

QMP esamina il flusso sanguigno nel tessuto, non solo le arterie cardiache, a riposo e stress. “Guarda il flusso sanguigno sul continuum, incluso il flusso sanguigno epicardia, che include tutto, dalle arteriole ai capillari alla perfusione tissutale”, ha detto Sanghani.

L’immagine a destra è un esempio di PET quantitative myocardial Perfusion (QMP) flow Reserve imaging.

Pianificazione di un programma di imaging PET cardiaco

L’ospedale metodista di Houston ha un programma di PET cardiaco e Mouaz Al-Mallah, MD, MSc, direttore del PET cardiovascolare, ha condiviso l’esperienza del suo centro all’incontro ASNC 2019. Oltre alla perfusione miocardica, il centro utilizza PET per valutare il flusso sanguigno miocardico nei pazienti post trapianto di cuore, per l’imaging dell’infiammazione cardiaca e la fusione PET/CT all’endocardite dell’immagine in pazienti con valvole cardiache impiantate chirurgicamente.

Ha detto che il rimborso è fondamentale per il successo di un programma PET, quindi è molto importante avere il lato business coinvolto nella fase iniziale nella costruzione di un programma per garantire che tutti i requisiti di rimborso e le esigenze di documentazione siano soddisfatte.

I requisiti di tecnologia dell’informazione per il PET includono una linea gigabit per trasferire i dati dalla macchina in data storage / PACS. Al-Mallah ha detto che uno studio di perfusione PET è di solito tra 0,5-1 GB di dimensione.

Rush ha avuto un processo di pianificazione di due anni per il suo programma PET-CT. Oltre al nuovo tipo di fotocamera e radiotraccianti, avevano bisogno di pianificare un nuovo software di imaging PET, nuovi sistemi di reporting, un nuovo sistema di ordinazione e formazione del personale per leggere le nuove immagini modalità.

“Una delle cose più importanti è conoscere la modalità prima di intraprendere il processo di creazione di un programma è che è diverso da SPECT ed è importante capire le sottili sfumature”, ha spiegato Sanghani. “Mentre seguivamo il processo, abbiamo posto domande ai venditori e abbiamo parlato con i laboratori che già utilizzavano PET per vedere quali erano alcuni dei pro e dei contro dei prodotti che usavano.”

Ha detto che non è una transizione senza soluzione di continuità tra PET e SPECT in termini di interpretazione delle immagini e reporting.

“C’è un sacco di formazione necessaria per come effettivamente elaborare queste immagini per la quantificazione accurata del flusso e come interpretare queste immagini, il flusso e come incorporare questo nei rapporti,” Sanghani spiegato.

Ha detto tecnologi anche bisogno di ulteriore formazione con PET, perché è diverso da SPECT. Sanghani ha detto che è utile identificare un paio di “super utenti” per la tecnologia PET e assicurarsi che siano davvero ben addestrati in modo che possano allenarsi ad altro personale dopo la formazione iniziale del fornitore in loco è finita.

Per scopi di pianificazione, Rush utilizza fasce orarie di 45 minuti, ma il tempo effettivo di impostazione e scansione richiede circa 30 minuti. “Volevamo assicurarci di avere un po’ di cuscino nel programma e anche con gli slot dei minuti 45 che abbiamo assegnato, di solito possiamo adattarsi a un paziente extra senza problemi”, ha detto.

Progettazione di una PET Imaging Suite

La PET suite di Rush è progettata in modo che il personale possa essere fuori dalla stanza durante l’intera procedura per prevenire l’esposizione alle radiazioni del personale. Un elemento da considerare è come il paziente viene messo nel foro. In modo ottimale, il personale della sala di controllo dovrebbe essere in grado di vedere il viso del paziente e il monitor della pressione sanguigna, ma il posizionamento della testa richiede prima che il monitor si trovi sul lato posteriore del foro PET-CT ed è difficile vedere il paziente.

” Abbiamo guardato in modo critico. Con la testa che entra per prima, la testa del paziente è in realtà appena fuori dal foro, il che li rende meno claustrofobici. Se avessi messo loro i piedi prima, la loro testa sarebbe completamente nel foro, e non ho pensato da un problema di movimento e paziente comfort prospettico che stava andando a lavorare pure,” Sanghani ha detto.

Il problema è diventato quindi come vedere il paziente e il monitor della pressione sanguigna. Hanno risolto questo problema posizionando una piccola videocamera sul muro dietro lo scanner in modo che la sala di controllo avesse una visione chiara.

Schermare una stanza PET-CT è anche una considerazione da discutere con un fisico medico. Sanghani ha detto che l’ANIMALE DOMESTICO richiede più schermatura di una stanza CT, e questo deve essere incluso in qualsiasi build. “Ho trovato il nostro fisico medico del personale molto utile per me nella pianificazione”, ha spiegato.

Se si considera l’uso di agenti PET F-18, anche l’area di preparazione dovrà essere rivestita di piombo, ha detto.

Ottenere il buy-in dal personale su un nuovo scanner PET

Con qualsiasi tipo di modifica, in particolare utilizzando una nuova tecnologia, è necessario ottenere il buy-in dal personale che lavorerà con il nuovo sistema e dai medici che stanno facendo riferimento ai pazienti. Sanghani ha detto Rush ha preso un approccio basato sul team che comprendeva non solo il personale del reparto di imaging nucleare e cardiologi, ma radiologi, esperti di fatturazione e il team Epic EMR build. Si sono incontrati settimanalmente per sei mesi prima del lancio del sistema assicurarsi che tutti avevano voce in capitolo e per affrontare le questioni come sono stati portati in su.

Ha detto che un’altra considerazione importante è la necessità di avere un documento di riferimento dei cardiologi nel loro ordine perché hanno bisogno di uno stress test per aiutare la pre-autorizzazione degli esami PET. Ha detto che è utile camminare attraverso il processo di documentazione con i medici che ordinano in modo che capiscano cosa è necessario per il rimborso della scansione PET. Ha detto che è molto più facile per ottenere tutte le informazioni necessarie in anticipo per l’elaborazione di assicurazione, piuttosto che cercare di raccogliere queste informazioni retrospettivamente.

Costruire i referral dei pazienti per un programma PET

“All’inizio eravamo un po’ preoccupati che avremmo semplicemente spostato i pazienti da SPECT a PET, ma in realtà abbiamo visto aumentare i nostri volumi totali”, ha spiegato Sanghani. “Siamo il primo programma PET cardiaco nello stato dell’Illinois. Abbiamo iniziato ad accettare i rinvii di pazienti da ospedali esterni per fornire questa modalità di imaging per i pazienti in cui hai avuto una scansione equivoca, o vuoi quel livello più alto di informazioni offerto dalla qualifica di flusso.”

Al-Mallah ha delineato la selezione del paziente utilizzata per l’imaging di perfusione miocardica PET presso Houston Methodist, che include:
• Pazienti con precedenti esami di stress subottimali o equivoci;
* BMI superiore a 30-35 kg / M2;
* Workup di nuovi pazienti con insufficienza cardiaca che non sono candidati ottimali per cath; e
• Preoccupazione per la malattia multi-nave con bassa frazione di eiezione.

Relative Imaging PET Contenuto:

VIDEO: Considerazioni Pratiche per l’Avvio di un Cardiaco PET-CT Programma — Intervista con Rupa Sanghani, M. D.

6 Tendenze in Cardiac Imaging Nucleare al ASNC 2019 Incontro

VIDEO: PET vs SPECT in Cardiologia Nucleare e i Recenti Progressi nella Tecnologia — Intervista con Prem Soman, M. D.

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Galleria di immagini Dall’incontro American Society of Nuclear Cardiology 2019