Abstract

Viene descritto un caso di gemelli monocorionici consegnati a 34 settimane di gestazione dopo l’ovulazione indotta con clomifene. Un gemello è stato digitato come gruppo sanguigno AB e l’altro come B. La citometria a flusso ha mostrato il chimerismo del gruppo sanguigno. L’analisi del polimorfismo del DNA dei linfociti periferici e delle cellule della radice dei capelli ha mostrato che il chimerismo era limitato alle cellule del sangue ed erano dizigoti.

Introduzione

Souter et al. (2003) ha riferito che la monocorionicità non significa necessariamente monozigosi. Nel loro caso, i gemelli monocorionici, il prodotto della fecondazione in vitro, hanno mostrato sesso discordante, chimera cromosomica nei linfociti del sangue periferico e cariotipo normale nei fibroblasti cutanei coltivati di ciascun gemello. Riportiamo gemelli dizigoti monocorionici concepiti dall’ovulazione indotta che erano dello stesso sesso con chimerismo del sangue confinato.

Case report

Una donna primigravida di 27 anni concepita da clomifene citrato ha consegnato due gemelli a 34 settimane di gestazione con taglio cesareo. Uno studio ecografico a 12 settimane di gestazione aveva dimostrato che aveva avuto una placenta monocorionica. Twin A era un ragazzo con un peso alla nascita di 2002 g e twin B era anche un ragazzo con un peso di 2132 g, ed entrambi i gemelli erano ventilati a causa della sindrome da distress respiratorio. Una digitazione di routine del gruppo sanguigno con sieri anti-A e-B alla nascita ha mostrato che il gemello A era il gruppo sanguigno ” AB “e il gemello B era “B”. Il loro padre era ‘ AO ‘e la madre era ‘AB’. Un esame patologico della placenta ha rivelato la placenta diamniotica monocorionica che contraddiceva la nostra comprensione che i gemelli monocorionici dovrebbero essere monozigoti.

Materiali e metodi

al fine di chiarire la contraddizione di monochorionicity e diversi gruppi sanguigni in gemelli, con il consenso orale da parte dei genitori, i vari gruppi sanguigni, digitando per i gemelli (i globuli rossi è stato intrapreso con disponibili in commercio, anti-sieri per i seguenti antigeni del gruppo sanguigno: Rh, MNS, Xg, P, Kell, Luterana, Duffy, Kidd e Lewis. La citometria a flusso degli eritrociti è stata intrapresa anche a 3 mesi di età. Per dimostrare la dizigosità, l’antigene DRB1 di classe HLA ll dei linfociti e il polimorfismo del DNA dei linfociti periferici e delle cellule della radice dei capelli con sistemi STR (GenePrint fluorescent STR systems; Promega Co., Madison, WI, USA) sono stati anche analizzati.

Risultati

I gruppi sanguigni ad eccezione dei gruppi ABO erano gli stessi in entrambi i gemelli (Tabella I), anche se era possibile che il chimerismo del gruppo sanguigno molto sottile non fosse rilevato perché il test era emoagglutinazione per gli anti-sieri e poteva facilmente mancare una piccola quantità di gruppo sanguigno chimerico. La citometria a flusso ha mostrato chimerismo del gruppo sanguigno, cioè il gemello A aveva AB (88%)/B (12%) chimera del gruppo sanguigno e il gemello B aveva B (99%)/AB (1%) (Tabella I). La tipizzazione HLA era identica in entrambi i gemelli. Tuttavia, l’analisi del polimorfismo del DNA ha mostrato che cinque loci su nove erano diversi nei linfociti periferici e nelle cellule della radice dei capelli tra i gemelli. Di questi cinque diversi loci, due bande minori di allele che il gemello B aveva sono state rilevate nei linfociti periferici del gemello A (Tabella II).

Discussione

La monocorionicità era stata una caratteristica dei gemelli identici fino a Souter et al. (2003) ha riportato gemelli monocorionici discordanti dal sesso con chimerismo delle cellule del sangue. Sebbene Nylander e Osunkoya (1970) abbiano riportato una parziale placentazione monocorionica di gemelli discordanti dal sesso, la possibilità dell’esistenza di gemelli dizigoti monocorionici non è stata prestata molta attenzione a causa della carenza di studi citogenetici nel loro rapporto. Nel rapporto di Souter et al. i gemelli erano discordanti nel genere e mostravano chimerismo del cariotipo e genotipizzazione dei linfociti periferici. I fibroblasti cutanei coltivati hanno mostrato un cariotipo normale e diversi marcatori di DNA tra i gemelli (Souter et al., 2003). Nel 2005, Miura e Niikawa (2005) hanno riportato cinque casi giapponesi di gemelli dizigoti monocorionici diversi dal caso di Souter. Tutti i casi sono stati associati alla tecnologia di riproduzione assistita; tre casi con IVF, uno con ovulazione indotta e inseminazione intrauterina e uno con ICSI. Tutti i casi erano discordanti nel genere e mostravano chimerismo del cariotipo nei linfociti periferici. In un caso, i fibroblasti cutanei coltivati hanno mostrato un cariotipo normale e in un altro caso è stato trovato un genotipo diverso nei linfociti e nella pelle. In un altro caso, è stato esaminato solo il chimerismo del gruppo sanguigno. Diverso dai casi precedenti, i nostri gemelli erano concordanti nel genere e un dubbio sulla monocorionicità è stato intrattenuto a causa della discordanza del gruppo sanguigno. Lo studio di citometria a flusso e polimorfismo ha mostrato che ogni gemello trasportava due popolazioni di eritrociti e linfociti. Il chimerismo del sangue è causato da anastomosi placentari che sono molto comuni nella placenta monocorionica e consentono la reciproca trasfusione intrauterina di cellule staminali del sangue. L’immaturità immunologica fetale consente alle cellule staminali trasfuse di proliferare nel midollo osseo dell’altro e si traduce nella coesistenza di due popolazioni di cellule del sangue in un individuo (van Dijk et al., 1996).

Sono state ipotizzate spiegazioni per la placentazione monocorionica nei gemelli dizigoti. Nylander e Osunkoya (1970) hanno proposto la possibilità di fusione dei corioni all’inizio della gravidanza con successiva degenerazione dei corioni fusi, ma non vi è stata alcuna relazione per comprovare questa possibilità. L’altra possibilità è la fusione di due blastocisti prima dell’impianto (Souter et al., 2003). Questa possibilità è supportata dallo studio che indica che la fusione di due blastocisti potrebbe essere indotta in vitro in determinate condizioni (Tarkowski e Wojewodzka, 1982). Redline ha commentato nello stesso numero della rivista come Souter et al. quella fusione di blastocisti era stata considerata improbabile poiché le blastocisti sono circondate dalla superficie apicale di uno strato epiteliale stretto. Tuttavia ha ipotizzato che potrebbe esserci un periodo molto breve in cui due pre-blastocisti sono in grado di fondersi (Redline, 2003), anche se nel caso di Souter, gli ovociti sono stati coltivati allo stadio di blastocisti e trasferiti nell’utero. Miura e Niikawa (2005) hanno dichiarato che la schiusa assistita, il trasferimento simultaneo dell’embrione, l’uso di ovociti fecondati che si sono sviluppati allo stadio di blastocisti e le procedure di coltura cellulare che portano a cambiamenti della natura della superficie cellulare, possono aumentare la possibilità di una fusione cellulare.

Un’altra possibilità è la fecondazione del follicolo binovulare. Un follicolo binovulare, che ha due ovociti circondati da una singola zona pellucida, è stato riportato negli esseri umani a cui erano state somministrate gonadotropine (Papadaki, 1978). Uno o entrambi gli ovociti in un follicolo binovulare sono stati segnalati per essere fecondati, ma non vi è stata alcuna relazione di stabilimento di una gravidanza vitale (Zeilmaker et al., 1983; Ben-Rafael et al., 1987; Ron-El et al., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et al., 1999). Nel nostro caso, i gemelli sono stati concepiti con clomifene senza manipolazione artificiale. Pertanto è concepibile che un follicolo binovulare indotto da un alto livello di gonadotropina a causa di clomifene porti a chiudere l’apposizione di due embrioni e la placentazione monocorionica con anastomosi dei vasi e risultati nel chimerismo del sangue.

Qualunque sia il meccanismo sottostante, quando non esistono sesso discordante o gruppi sanguigni diversi che sembrano incompatibili con la monocorionicità, i gemelli dizigoti monocorionici sarebbero facilmente scambiati come gemelli monozigoti monocorionici. Sebbene la placenta monocorionica non sia comune nei gemelli con riproduzione assistita, la determinazione della monozigosità nei gemelli monocorionici concepiti con riproduzione assistita deve essere effettuata con cautela.

Riconoscimento

Ringraziamo il dottor H. Shibahara per il commento utile e la signora Y. Nakaki per la digitazione del gruppo sanguigno.