La gonorrea, la seconda malattia infettiva più comunemente riportata negli Stati Uniti, sta aumentando di incidenza perché Neisseria gonorrhoeae sta progressivamente sviluppando resistenza agli antibiotici. I risultati degli studi di laboratorio hanno provocato una crescente preoccupazione che le cefalosporine, l’unica classe di antibiotici che soddisfa gli attuali standard di efficacia dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC), stiano diventando inefficaci nel trattamento della gonorrea.1

CDC ha aggiornato le sue linee guida, come riportato nel rapporto settimanale di morbilità e mortalità (MMWR), raccomandando la terapia di associazione con ceftriaxone e azitromicina o doxiciclina per la gonorrea non complicata. Rivedendo le attuali raccomandazioni di trattamento, il CDC spera di ritardare la resistenza alle cefalosporine fino a quando non verranno sviluppate nuove opzioni di trattamento.1

La gonorrea è una delle principali cause di malattia infiammatoria pelvica, che può portare a infertilità tubarica, gravidanza ectopica e dolore pelvico cronico. Una donna incinta con gonorrea non trattata ha un rischio maggiore di aborto spontaneo, parto pretermine o rottura prematura delle membrane. Una madre infetta può trasmettere la malattia al suo bambino, con rischio di cecità, infezione articolare e sepsi nel bambino.2 Vi è anche una forte evidenza epidemiologica e biologica che le infezioni da N. gonorrhoeae consentono la trasmissione dell’infezione da HIV.1,3

AUMENTO DEI TASSI DI INFEZIONE

Dopo un calo dei tassi di gonorrea segnalati a 98,1 casi per 100.000 abitanti nel 2009, il tasso è leggermente aumentato nel 2010 a 100.8 per 100.000, con 309.341 casi segnalati negli Stati Uniti. Nel 2010, il tasso di gonorrea riportato per le donne era 106,5 per 100.000, leggermente superiore a quello degli uomini (94,1 per 100.000). I tassi di gonorrea segnalati erano più alti tra le ragazze adolescenti di età compresa tra 15 e 19 anni (570,9 per 100.000) e le giovani donne di età compresa tra 20 e 24 anni (560,7 per 100.000). Gli aumenti maggiori sono stati osservati tra uomini e donne di età compresa tra 20 e 24 anni (4,9%) e 30-34 anni (3,2%).3

“Negli Stati Uniti vengono segnalati circa 300.000 casi di gonorrea ogni anno, ma poiché le persone infette spesso non hanno sintomi, il numero effettivo di casi è probabilmente più vicino a 700.000”, ha riferito Gail Bolan, direttore della divisione di prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale del CDC.4

CRESCENTE PREOCCUPAZIONE PER LA RESISTENZA

Segni di crescente resistenza sono stati osservati solo in studi di laboratorio; non ci sono casi segnalati di gonorrea resistente al trattamento negli Stati Uniti. Tuttavia, la prova della resistenza emergente della cefalosporina sta seguendo un modello simile a quello visto nel 2007, quando la gonorrea è diventata resistente ai fluorochinoloni.1,5

“La sfida è che non esiste un secondo antibiotico ben studiato a cui possiamo rivolgerci anche quando emerge la resistenza alle cefalosporine”, ha detto Robert D. Kirkcaldy, epidemiologo medico presso il CDC. “Quello che abbiamo notato è davvero dal 2009 e 2010, sta prendendo più alte concentrazioni di antibiotici per uccidere i batteri. Questo potrebbe significare che la resistenza all’ultimo antibiotico che abbiamo per la gonorrea potrebbe essere all’orizzonte.”5

NUOVE RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DEL CDC

Le linee guida aggiornate del CDC includono piani di trattamento per malattie non complicate; alternative specifiche se il ceftriaxone non può essere utilizzato; procedure di test-of-cure; strategie di fallimento del trattamento; e raccomandazioni per i partner sessuali.1

Malattia non complicata

Per trattare la gonorrea urogenitale, anorettale e faringea non complicata, il CDC raccomanda ora una terapia combinata con una singola dose intramuscolare di ceftriaxone 250 mg più una singola dose di azitromicina 1 g per via orale o doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 7 giorni.

Ceftriaxone, come una singola iniezione intramuscolare da 250 mg, fornisce livelli ematici battericidi elevati e sostenuti ed è altamente efficace in tutti i siti anatomici di infezione da N. gonorrhoeae attualmente circolanti negli Stati Uniti. Non sono disponibili dati clinici che supportano l’uso di una dose aumentata.

La percentuale di isolati che presentano resistenza alle tetracicline è stata elevata ma è rimasta stabile dal 2006 (20,6%) al 2011 (21,6%).

Alternative

Quando ceftriaxone non può essere usato per trattare la gonorrea urogenitale o rettale, ci sono due opzioni:

• se ceftriaxone non è prontamente disponibile, somministrare cefixime 400 mg per via orale più azitromicina 1 g per via orale o doxiciclina 100 mg due volte al giorno per via orale per 7 giorni
• se ceftriaxone non può essere somministrato a causa di allergia grave, somministrare azitromicina 2 g per via orale in una singola dose.

Un paziente con gonorrea trattato con un regime alternativo deve tornare 1 settimana dopo il trattamento per un test di guarigione nel sito anatomico infetto.

Test-of-cure—la coltura del campione è essenziale

Il test-of-cure ideale viene eseguito con la coltura o, se la coltura non è prontamente disponibile, con un test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT). Se il NAAT è positivo, fai ogni sforzo per eseguire una cultura di conferma. Tutte le colture positive per il test-of-cure devono essere sottoposte a test di sensibilità antimicrobica fenotipica.

Sfortunatamente, la capacità dei laboratori statunitensi di isolare N. gonorrhoeae per coltura sta diminuendo rapidamente a causa dell’uso diffuso di NAATs per diagnosticare la gonorrea. Giornalisti CDC del Rio e colleghi scrivono in MMWR: 1