Un tipico output CTG per una donna non in travaglio. Un Fetale di battito cardiaco; B: Indicatore che mostra i movimenti sentito dalla madre (attivata premendo un pulsante); C: movimento Fetale; D: contrazioni Uterine

Negli stati UNITI, il Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health e lo Sviluppo Umano promosso un workshop per sviluppare una nomenclatura standardizzata per l’uso nell’interpretazione Intrapartum frequenza cardiaca fetale e la contrazione dell’utero modelli. Questa nomenclatura è stata adottata dall’Associazione delle infermiere ostetriche e neonatali (AWHONN), dall’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e dalla Society for Maternal-Fetal Medicine.

Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada hanno anche pubblicato dichiarazioni di consenso sulla nomenclatura standardizzata per i modelli di frequenza cardiaca fetale.

L’interpretazione di un tracciato CTG richiede una descrizione sia qualitativa che quantitativa di:

• Attività uterina (contrazioni)
• Frequenza cardiaca fetale basale (FHR)
• Variabilità FHR basale
• Presenza di accelerazioni
• Decelerazioni periodiche o episodiche
• Cambiamenti o tendenze dei modelli FHR nel tempo

Attività uterinamodifica

Ci sono diversi fattori utilizzati nella valutazione dell’attività uterina.

• Frequenza: la quantità di tempo tra l’inizio di una contrazione per l’inizio della prossima contrazione.
• Durata: la quantità di tempo dall’inizio di una contrazione alla fine della stessa contrazione.
• Tono di riposo: una misura di come rilassato l’utero è tra le contrazioni. Con il monitoraggio esterno, ciò richiede l’uso della palpazione per determinare la forza relativa. Con un IUPC, questo è determinato valutando le pressioni effettive come graficamente sulla carta.
• Intervallo: la quantità di tempo tra la fine di una contrazione all’inizio della contrazione successiva.

La nomenclatura NICHD definisce l’attività uterina quantificando il numero di contrazioni presenti in una finestra di 10 minuti, in media su 30 minuti. L’attività uterina può essere definita come:

• Normale: 5 o meno contrazioni ogni 10 minuti, in media su un periodo di 30 minuti
• Uterina tachysystole: più di 5 contrazioni ogni 10 minuti, in media su un periodo di 30 minuti

Baseline cuore fetale rateEdit

Il NICHD nomenclatura definisce linea di base frequenza cardiaca fetale, come:

“La linea di base FHR è determinato in modo da approssimare la media FHR arrotondati con incrementi di 5 battiti al minuto (bpm) durante una finestra di 10 minuti, escluse le accelerazioni e decelerazioni e periodi di marcata variabilità della frequenza cardiaca fetale (maggiore di 25 bpm). Ci devono essere almeno 2 minuti di segmenti di base identificabili (non necessariamente contigui) in qualsiasi finestra di 10 minuti, o la linea di base per quel periodo è indeterminata. In tali casi, potrebbe essere necessario fare riferimento alla precedente finestra di 10 minuti per la determinazione della linea di base. Una linea di base anormale è definita bradicardia quando la linea di base FHR è inferiore a 110 bpm; si chiama tachicardia quando la linea di base FHR è maggiore di 160 bpm.”

Baseline FHR variabilityEdit

La variabilità moderata della frequenza cardiaca fetale al basale riflette la consegna di ossigeno al sistema nervoso centrale fetale. La sua presenza è rassicurante nel prevedere un’assenza di acidemia metabolica e lesioni ipossiche al feto nel momento in cui viene osservato. Al contrario, la presenza di una variabilità minima della FHR al basale, o un’assenza di variabilità della FHR, non predice in modo affidabile l’acidemia o l’ipossia fetale; la mancanza di moderata variabilità FHR basale può essere il risultato del ciclo del sonno fetale, farmaci, prematurità estrema, anomalie congenite o lesioni neurologiche preesistenti. Inoltre, una maggiore (o marcata) variabilità basale dell’FHR (vedere le sezioni “Pattern Zigzag” e “pattern saltatorio” di seguito) è associata a esiti fetali e neonatali avversi. Sulla base della durata del cambiamento, la variabilità al basale aumentata (cioè marcata) è divisa in due termini: pattern a zigzag e pattern saltatorio di FHR. La nomenclatura NICHD definisce la variabilità FHR di base come:

La variabilità FHR basale è determinata in una finestra di 10 minuti, escludendo accelerazioni e decelerazioni. La variabilità della FHR al basale è definita come fluttuazioni della FHR al basale che sono irregolari in ampiezza e frequenza. Le fluttuazioni sono visivamente quantificate come l’ampiezza del picco-depressione in battiti al minuto. Inoltre, la variabilità FHR basale è classificata dall’ampiezza quantificata come:

• Assenti – non rilevabile
• Minimi superiori a quelli rilevabili, ma 5 o un minor numero di battiti al minuto
• Moderato – 6-25 battiti al minuto
• Segnato 25 o più battiti al minuto

motivo a zig zag di cuore fetale rateEdit

Un motivo a zig zag della frequenza cardiaca fetale (FHR) è definita come la frequenza cardiaca fetale di baseline cambiamenti di ampiezza superiore a 25 battiti al minuto (bpm) con una durata minima di 2 minuti e massima di 30 minuti. Tuttavia, secondo un altro studio, anche un>1 min di durata del pattern zigzag è associato ad un aumentato rischio di esiti neonatali avversi. Nonostante le somiglianze nella forma dei modelli FHR, il modello a zigzag si distingue dal modello saltatorio per la sua durata. Secondo la Federazione Internazionale di ginecologia e Ostetricia (FIGO), un pattern saltatorio è definito come variazioni di ampiezza basale FHR di oltre 25 bpm con durate di >30 minuti. In un ampio studio di coorte ostetrica pubblicato di recente del modello a zigzag in quasi 5.000 consegne a termine nell’ospedale centrale dell’Università di Helsinki, Tarvonen et al. (2020) ha riferito: “Il pattern a ZigZag e le decelerazioni tardive di FHR sono stati associati a acidemia del sangue cordonale, bassi punteggi di Apgar, necessità di intubazione e rianimazione, ammissione di NICU e ipoglicemia neonatale durante le prime 24 ore dopo la nascita.”Inoltre, il” modello a ZigZag precede decelerazioni tardive, e il fatto che il normale modello FHR precede il modello a ZigZag nella maggior parte dei casi suggerisce che il modello a ZigZag è un segno precoce di ipossia fetale, che sottolinea la sua importanza clinica.”

Schema saltatorio della frequenza cardiaca fetaleedit

Un modello saltatorio della frequenza cardiaca fetale è definito nelle linee guida cardiotocografiche (CTG) di FIGO come variazioni di ampiezza basale della frequenza cardiaca fetale (FHR) di oltre 25 battiti al minuto (bpm) con una durata di>30 minuti.

In uno studio del 1992, il pattern saltatorio FHR è stato definito da O’Brien-Abel e Benedetti come “variazioni di ampiezza basale del cuore etale superiori a 25 bpm con una frequenza oscillatoria superiore a 6 per minuti per una durata minima di 1 minuto”. La fisiopatologia del modello saltatorio non è ben nota. È stato collegato con ipossia in rapida progressione, ad esempio a causa di una compressione del cordone ombelicale, e si presume che sia causato da un’instabilità del sistema nervoso centrale fetale.

In uno studio di Nunes et al. (2014), quattro modelli saltatori in CTG superiori a 20 minuti negli ultimi 30 minuti prima della nascita sono stati associati all’acidosi metabolica fetale. Secondo questo studio, il modello saltatorio è una condizione relativamente rara; solo quattro casi sono stati trovati da tre grandi database.

In uno studio di Tarvonen et al. (2019), è stato dimostrato che l’insorgenza di pattern saltatorio (già con la durata minima di 2 minuti) nei tracciati CTG durante il travaglio era associata a ipossia fetale indicata da elevati livelli di eritropoietina ematica della vena ombelicale (UV) (EPO) e acidosi ematica dell’arteria ombelicale (UA) alla nascita nei feti umani. Poiché i modelli saltatori precedevano le decelerazioni tardive della frequenza cardiaca fetale (FHR) nella maggior parte dei casi, il modello saltatorio sembra essere un segno precoce di ipossia fetale. Secondo gli autori, la consapevolezza su questo dà agli ostetrici e alle ostetriche il tempo di intensificare il monitoraggio fetale elettronico e di pianificare possibili interventi prima che si verifichi l’asfissia fetale.

accelerazionimodifica

La nomenclatura NICHD definisce un’accelerazione come un brusco aumento visivamente apparente della frequenza cardiaca fetale. Un aumento brusco è definito come un aumento dall’inizio dell’accelerazione al picco in 30 secondi o meno. Per essere chiamata accelerazione, il picco deve essere di almeno 15 bpm e l’accelerazione deve durare almeno 15 secondi dall’inizio per tornare alla linea di base.Un’accelerazione prolungata è maggiore di 2 minuti ma inferiore a 10 minuti di durata, mentre un’accelerazione della durata di 10 minuti o più è definita come una variazione di base. Prima di 32 settimane di gestazione, le accelerazioni sono definite come aventi un picco di almeno 10 bpm e una durata di almeno 10 secondi.

Decelerazioni periodiche o episodichemodifica

Periodiche si riferisce alle decelerazioni associate alle contrazioni; episodiche si riferisce a quelle non associate alle contrazioni. Ci sono quattro tipi di decelerazioni come definito dalla nomenclatura NICHD, ognuno dei quali sono valutati visivamente.

• Decelerazioni precoci: un risultato di un aumento del tono vagale dovuto alla compressione della testa fetale durante le contrazioni. Il monitoraggio di solito mostra una diminuzione simmetrica e graduale e un ritorno alla linea di base della FHR, che è associata a una contrazione uterina. Una decelerazione “graduale” ha un tempo dall’inizio al nadir di 30 secondi o più. Le decelerazioni precoci iniziano e terminano all’incirca nello stesso momento delle contrazioni e il punto basso della frequenza cardiaca fetale si verifica al picco della contrazione.
• Decelerazioni tardive: un risultato di insufficienza placentare, che può provocare sofferenza fetale. Il monitoraggio di solito mostra una diminuzione graduale simmetrica e un ritorno alla linea di base della frequenza cardiaca fetale in associazione con una contrazione uterina. Una decelerazione “graduale” ha un inizio al nadir di 30 secondi o più. In contrasto con la decelerazione precoce, il punto basso della frequenza cardiaca fetale si verifica dopo il picco della contrazione e ritorna alla linea di base dopo che la contrazione è completa.
• Decelerazioni variabili: generalmente un risultato della compressione del cordone ombelicale, e le contrazioni possono comprimere ulteriormente un cavo quando è avvolto intorno al collo o sotto la spalla del feto. Sono definiti come brusche diminuzioni della frequenza cardiaca fetale, con meno di 30 secondi dall’inizio della diminuzione al nadir della frequenza cardiaca. La diminuzione della FHR è di almeno 15 battiti al minuto, della durata di almeno 15 secondi ma meno di 2 minuti di durata. Quando le decelerazioni variabili sono associate alle contrazioni uterine, la loro insorgenza, profondità e durata variano comunemente con le contrazioni uterine successive.
• Decelerazione prolungata: una diminuzione dell’FHR rispetto al basale di almeno 15 bpm, della durata di almeno 2 minuti ma inferiore a 10 minuti. Una decelerazione di almeno 10 minuti è un cambiamento di base.

Inoltre, le decelerazioni possono essere ricorrenti o intermittenti in base alla loro frequenza (più o meno del 50% del tempo) entro una finestra di 20 minuti.

FHR pattern classificationEdit

Prima del 2008, la frequenza cardiaca fetale era classificata come “rassicurante” o “non rassicurante”. Il gruppo di lavoro NICHD ha proposto la terminologia per un sistema a tre livelli per sostituire i termini più vecchi e indefiniti.

• Categoria I (normale): I tracciati con tutti questi risultati presenti sono fortemente predittivi del normale stato acido-base fetale al momento dell’osservazione e il feto può essere seguito in modo standard:
  • Velocità basale 110-160 bpm,
  • Variabilità moderata,
  • Assenza di decelerazioni tardive o variabili,
  • Possono essere presenti o meno decelerazioni e accelerazioni precoci.
• Categoria II (Indeterminato): La tracciatura non è predittiva dello stato acido-base fetale anormale. Sono indicate la valutazione e la sorveglianza continua e le rivalutazioni.
  • Bradicardia con la normale linea di base variabilità
  • Tachicardia
  • Minimo o Marcata linea di base della variabilità della frequenza cardiaca fetale
  • Accelerazioni: Assenza di accelerazioni indotte dopo fetale stimolazione
  • Periodico o Episodica decelerazioni: Più di 2 minuti, ma più corta di 10 minuti; recidiva decelerazioni tardive con moderato baseline variabilità
  • decelerazioni Variabili con altre caratteristiche come il lento ritorno alla linea di base, oltrepassa di “spalle” visto (gobbe su entrambi i lati di decelerazione)
• Categoria III (Anormale): Il tracciamento è predittivo dello stato acido-base fetale anormale al momento dell’osservazione; ciò richiede una pronta valutazione e gestione.
  • Assenza di variabilità basale, con decelerazioni ricorrenti tardive / variabili o bradicardia; o
  • Frequenza cardiaca fetale sinusoidale.

Aggiornato il 2015 FIGO il Monitoraggio Fetale Intrapartum GuidelinesEdit

FIGO ha recentemente modificato le linee guida sul monitoraggio fetale intrapartum, proponendo la seguente interpretazione:

• Normale: Non ipossia o acidosi; nessun intervento necessario per migliorare l’ossigenazione fetale stato.
  • Baseline 110-160 bpm
  • Variabilità 5-25 bpm
  • Nessuna decelerazione ripetitiva (le decelerazioni sono definite come ripetitive quando associate a>contrazioni del 50%)
• Sospetto: bassa probabilità di ipossia / acidosi, garantisce un’azione per correggere cause reversibili se identificate, un attento monitoraggio o metodi aggiuntivi.
  • Privo di almeno una caratteristica di normalità, ma senza caratteristiche patologiche.
• Patologico: Alta probabilità di ipossia / acidosi, richiede un’azione immediata per correggere cause reversibili, metodi aggiuntivi, o se questo non è possibile accelerare la consegna. In situazioni acute, la consegna dovrebbe avvenire immediatamente.
  • Basale <100 bpm
  • Ridotta o aumentata variabilità o pattern sinusoidale
  • Ripetitivo in ritardo prolungato o decelerazioni per >30 min, o >20 min se ridotta variabilità (decelerazioni sono definiti come ripetitive, quando associato con >50% contrazioni)
  • Decelerazione >a 5 minuti