Abstract
La borsite premalleolare laterale della caviglia è un disturbo raramente riportato nella letteratura inglese anche se non è raro nei paesi asiatici dove le persone si siedono comunemente in piedi. Qui, presentiamo il caso di una donna di 66 anni con borsite premalleolare laterale recalcitrante associata a instabilità laterale della caviglia che è stata trattata con successo con resezione chirurgica della borsa e riparazione del legamento talofibolare anteriore. I risultati operativi hanno rivelato una comunicazione tra la borsa e la cavità articolare dell’articolazione della caviglia attraverso la guaina del tendine estensore digitorum longus, che è stato considerato come una valvola di ritegno che porta a una borsite grande e recalcitrante. Questo rapporto fornisce un nuovo concetto sull’eziologia della borsite premalleolare laterale recalcitrante della caviglia.
1. Introduzione
Una borsa è una cisti rivestita di cellule sinoviali e situata in un’area esposta ad alta pressione o attrito ripetitivo. La borsite è l’infiammazione della borsa causata principalmente da un’eccessiva stimolazione meccanica e da altri motivi, tra cui malattie infiammatorie autoimmuni, traumi e infezioni. Alcune borse situate adiacenti alle articolazioni possono avere comunicazione con le articolazioni. Tali borse sono definite come borse comunicanti e sono state segnalate per verificarsi intorno alle articolazioni dell’anca, del ginocchio e della spalla ; tuttavia, non vi è alcun rapporto nella letteratura inglese per quanto riguarda le borse comunicanti intorno all’articolazione della caviglia.
La regione del piede e della caviglia è uno dei siti più comuni di borsite perché è soggetto a stress meccanico dall’ambiente esterno. La borsite premalleolare laterale, nota come borsa professionale tra gli strati del pavimento nei paesi occidentali, non è rara tra la popolazione generale nei paesi asiatici dove è popolare sedersi sul piede . La maggior parte dei casi di borsite sono gestiti in modo conservativo con metodi come la protezione locale contro gli stimoli, l’aspirazione, un involucro compressivo e l’iniezione di corticosteroidi . L’escissione operativa viene eseguita per casi ricorrenti e sintomatici che non rispondono ai trattamenti conservativi.
Qui riportiamo un caso di borsite premalleolare laterale ripetitiva resistente al trattamento conservativo, che è stata rivelata come una borsa comunicante associata all’instabilità della caviglia.
2. Case Report
Una donna di 66 anni lamentava un gonfiore intrattabile della caviglia destra e difficoltà a indossare scarpe sul lato interessato a causa del gonfiore. Aveva una storia medica di diabete di tipo 2, ipertensione e dislipidemia. Il paziente era diventato cieco a causa di retinopatia diabetica all’età di 35 anni. Dopo una distorsione di inversione della caviglia destra che si è verificato due anni prima, che è stato trattato in modo conservativo dal suo medico locale, ha cominciato a sentire disagio alla caviglia. Notò che la parte anterolaterale della caviglia si gonfiava gradualmente. Il paziente ha visitato una clinica ortopedica vicina circa un anno dopo l’episodio di distorsione alla caviglia ed è stato diagnosticato con borsite premalleolare laterale. Trattamento conservativo tra cui diverse aspirazioni e iniezioni di corticosteroidi non è riuscito a ridurre le dimensioni della borsite, e il paziente è stato indirizzato al nostro ospedale per il trattamento chirurgico. L’esame fisico ha rivelato una massa fluttuante di 5 × 8 cm, sopra la parte anterolaterale della caviglia destra (Figura 1). Non c’era calore locale o arrossamento. Un callo si è formato appena sopra la superficie della massa sul piede destro e nella stessa posizione sul piede sinistro. La tenerezza è stata localizzata attorno al legamento talofibulare anteriore (ATFL), e l’instabilità e l’apprensione sono state evocate dal test del cassetto anteriore. Il liquido giallastro chiaro è stato aspirato dalla massa ed è stato coltivato, ma non è stata osservata alcuna crescita dell’organismo.
Le radiografie semplici non hanno rivelato alcuna anomalia apparente ad eccezione di un’ombra rotonda del tessuto molle corrispondente alla lesione nell’aspetto anterolaterale della caviglia. Varo e instabilità anteriore erano evidenti con la radiografia da stress (Figura 2). La risonanza magnetica (MRI) della caviglia destra ha mostrato una lesione multicistica omogenea a contatto con la capsula anterolaterale dell’articolazione della caviglia che aveva isointensità su immagini T1 ponderate, ad alta intensità su T2 ponderate e ad alta intensità su short T1 inversion recovery (STIR), indicando la raccolta di liquidi nella borsa premalleolare laterale. La risonanza magnetica ha anche mostrato ATFL non allenato e raccolta di liquidi nella guaina del tendine dell’estensore digitorum longus (EDL) (Figura 3). Questi risultati clinici e la sua storia passata ci hanno spinto a considerare che l’instabilità cronica della caviglia e la capsula interrotta a causa della distorsione della caviglia passata potrebbero aver contribuito alla borsite recalcitrante con la capsula interrotta che funziona come valvola di ritegno.
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Abbiamo eseguito la bursectomia e la riparazione ATFL per questo caso. Nella sala operatoria, l’artrografia della caviglia è stata eseguita prima dell’intervento. Il mezzo di contrasto è stato iniettato nell’articolazione della caviglia destra e l’articolazione è stata spostata passivamente per diffondere il mezzo. L’artrogramma ha mostrato un mezzo di contrasto che fuoriesce dall’aspetto anteriore dell’articolazione nella guaina tendinea dell’EDL e della sindesmosi tibiofibulare distale e dall’aspetto posteriore dell’articolazione nella guaina tendinea del flessore hallucis longus (FHL) e della tibiale posteriore indicando rotture della capsula articolare dell’articolazione della caviglia (Figura 4). Non è stata osservata alcuna perdita nella borsa. Seguendo l’artrografia, indocianina verde è stato iniettato nella borsa premalleolare laterale percutanea in modo che il margine della borsa da resecare potrebbe essere facilmente visualizzato. L’iniezione di indocianina verde è stata eseguita sotto osservazione artroscopica dell’articolazione della caviglia; tuttavia, non è stata osservata una perdita di indocianina verde nell’articolazione. L’artroscopia ha anche rivelato la rottura di ATFL sul lato fibulare e una capsula posteriore interrotta che porta all’esposizione del tendine FHL. Successivamente, abbiamo eseguito una bursectomia aperta con un’incisione cutanea trasversale appena sopra la borsa. Il sottile strato cutaneo attorno alla borsa è stato rimosso con particolare attenzione al nervo cutaneo dorsale. Quando la superficie inferiore della borsa veniva sezionata dal retinacolo estensore sottostante, la borsa comunicava con la guaina tendinea dell’EDL attraverso una fistola di 5 mm di diametro (Figura 5). La fistola e il lato interno della guaina del tendine sono stati colorati con indocianina verde confermando una comunicazione tra la borsa e la guaina del tendine. La borsa è stata completamente rimossa e la fistola è stata chiusa con alcune suture assorbibili. Abbiamo quindi riparato l’ATFL secondo il metodo Broström-Gould modificato utilizzando ancore di sutura. Dopo l’intervento, il cuscinetto a pieno peso è stato consentito immediatamente con un tutore morbido alla caviglia. L’attività senza tutore è stata consentita a 12 settimane dopo l’intervento. La ferita chirurgica è guarita senza complicazioni. L’indagine istologica del campione resecato ha rivelato tessuto fibroso ialinizzato con proliferazione di microvasi e tessuto di granulazione e migrazione di cellule infiammatorie, compatibili con borsite cronica. Il paziente è stato seguito per 17 mesi senza recidiva di borsite. Il paziente era soddisfatto del risultato e non aveva difficoltà a indossare scarpe e nessuna disabilità funzionale all’ultimo follow-up
3. Discussione
Una borsa è una cisti rivestita di cellule sinoviali e di solito si trova sopra una prominenza ossea per ridurre l’attrito con tessuti sottocutanei o tendini . Le borse sono divise in due tipi per eziologia. Le borse anatomiche si sviluppano normalmente durante il processo di crescita. Al contrario, le borse avventizie si sviluppano in risposta a un eccessivo attrito . Poiché il piede e la caviglia devono sopportare il peso e ricevere stress meccanico da terra e sono esposti a stimolazione cronica da calze e scarpe, la regione del piede e della caviglia è uno dei siti più comuni in cui si può sviluppare una borsa avventizia .
La borsite premalleolare laterale si sviluppa sulla parte dorsolaterale del piede anteriore al malleolo laterale, che è distinta dalla borsite malleolare laterale situata appena sopra il malleolo laterale. Borsite malleolare laterale è stata riportata in minatori seduti con le gambe incrociate in tunnel con soffitti bassi o pattinatori i cui malleoli sono soggetti a pressione di contatto anormale e forze di taglio dai loro stivali . D’altra parte, la borsite premalleolare laterale è stata segnalata per la prima volta da Robertson e Haywood nel 1983 come borsite professionale tra gli strati del pavimento che si siedono in piedi durante il lavoro . Un altro studio dalla Turchia che ha coinvolto 21 casi di borsite premalleolare laterale ha riferito che tutti i pazienti si sedevano regolarmente sul pavimento con i piedi sotto i glutei durante la preghiera o il riposo . Questi risultati epidemiologici suggeriscono che la causa principale della borsite premalleolare laterale è la compressione e l’attrito ripetitivi tra la testa talare e il pavimento. Nel nostro caso, il paziente preferiva lo stile di vita tradizionale giapponese di sedersi sul pavimento e sono stati osservati calli sulla parte dorsolaterale di entrambi i piedi.
Le borse possono essere suddivise in due categorie per quanto riguarda la presenza o l’assenza di comunicazione con la borsa adiacente, comunicante o non comunicante. Alcune borse comunicanti diventano ingrandite e recalcitranti a causa del tunnel comunicante che funziona come valvola di ritegno. Una cisti poplitea, che è una distensione della borsa esistente tra il gastrocnemio e i muscoli semimembranosi, è un rappresentante di questo tipo di borsa che si sviluppa come risultato del meccanismo di ritegno . Il fluido articolare riempie la borsa e il flusso è a senso unico dalla cavità articolare alla cavità della borsa. Negli adulti, quasi tutte le cisti poplitee sono correlate allo stato patologico del ginocchio come le lacrime meniscali e l’artrosi degenerativa. Uno studio con risonanza magnetica ha riportato l’insufficienza del legamento crociato anteriore in circa il 30% delle ginocchia con una cisti poplitea , suggerendo che l’instabilità articolare si traduce in un meccanismo valvolare unidirezionale e distensione della borsa. Nel presente caso, abbiamo trovato una comunicazione tra la borsa premalleolare laterale e la cavità articolare attraverso la guaina tendinea dell’EDL in una caviglia con instabilità dovuta allo strappo di ATFL. La storia del paziente suggerisce che l’insorgenza della borsite era correlata alla distorsione della caviglia e indica che l’instabilità della caviglia era la causa della borsite. A nostra conoscenza, nessuno studio ha riportato borsite premalleolare laterale esacerbata dal meccanismo di ritegno. Nel presente caso, la perdita dalla guaina tendinea di EDL nella borsa non è stata osservata attraverso l’artrografia nonostante la fistola tra di loro. Crediamo che questo potrebbe essere attribuito al nostro metodo di diffusione del mezzo di contrasto che consisteva solo dorsiflessione passiva e flessione plantare della caviglia. Inoltre, la valvola di ritegno potrebbe essere stata così stretta che la caviglia instabile con strappo ATFL non poteva produrre abbastanza pressione intraarticolare per spingere il mezzo di contrasto nella borsa, e gli altri siti di rottura come la capsula posteriore potrebbero essere stati più predisposti a ricevere l’afflusso del mezzo. Dovremmo tentare il movimento passivo della caviglia nella direzione anteriore e posteriore e le dita dei piedi minori in estensione e flessione al fine di attivare il meccanismo di ritegno.
In sintesi, abbiamo riportato un raro caso di borsite premalleolare laterale innescata da una distorsione alla caviglia. Il meccanismo sottostante della valvola di ritegno e la patologia della caviglia devono essere sospettati nella borsite premalleolare laterale recalcitrante.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.