Condurre la sedazione cosciente
Nella conduzione della sedazione nel Regno Unito, devono essere soddisfatti i requisiti del Codice di condotta emesso dal General Dental Council (Riquadro 3.4; vedi Appendice 3.4). L’attrezzatura rianimatoria adatta, compreso un defibrillatore, deve essere sempre disponibile.
Lo studio dentistico deve essere sufficientemente ampio da consentire un accesso adeguato all’equipe dentistica attorno al paziente. La poltrona dentale deve essere in grado di essere posizionata in posizione orizzontale. Devono essere utilizzate macchine dedicate appositamente progettate per l’analgesia relativa (sedazione inalatoria; IS) per l’odontoiatria. Tali macchine devono essere mantenute secondo le indicazioni dei produttori con regolare assistenza documentata. Le linee di alimentazione del gas per le macchine IS devono essere collegate da tubazioni non intercambiabili con codice colore alla fornitura di gas medicale o da un supporto mobile a quattro cilindri. Sulle tubazioni installate deve essere presente un dispositivo di allarme a bassa pressione e un allarme acustico. Le bombole di protossido di azoto e ossigeno devono essere conservate in modo sicuro nel rispetto delle normative vigenti. I cilindri devono essere fissati in modo sicuro per evitare lesioni. Dovrebbe esserci un’adeguata eliminazione dei gas di scarico. Uno scavenging inadeguato può comportare rischi inaccettabili per la salute del team dentale. Lo scavenging dei gas non dovrebbe basarsi solo sull’apertura delle finestre o sul condizionamento dell’aria e nel Regno Unito dovrebbe essere conforme alle attuali normative sul controllo delle sostanze pericolose per la salute (COSHH) (2002; http://www.hse.gov.uk/coshh/, accesso 30 settembre 2013). Il limite di esposizione a lungo termine (LTEL) rappresenta una media ponderata nel tempo (TWA) su un periodo di riferimento di 8 ore definito nel regolamento COSHH EH40 come la procedura per cui le esposizioni professionali in qualsiasi periodo di 24 ore sono trattate come equivalenti a una singola esposizione uniforme per 8 ore-l’esposizione TWA; le LTEL raccomandate vanno da 25 a 100 ppm. I sistemi respiratori dovrebbero avere arti inspiratori ed espiratori separati per consentire una corretta pulizia. Sono disponibili sistemi attivi e passivi per lo scavenging. Le maschere nasali devono essere aderenti per fornire una buona tenuta senza valvole di trascinamento dell’aria. Tutta l’attrezzatura appropriata per la somministrazione della sedazione deve essere disponibile in chirurgia. Questo include siringhe, aghi, cannule, salviette chirurgiche/nastri / medicazioni, lacci emostatici ed etichette. Apparecchiature appositamente progettate, calibrate e adeguatamente manutenute sono essenziali per tutte le tecniche di infusione. È obbligatorio essere in grado di somministrare ossigeno supplementare o ossigeno sotto ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV) al paziente, in caso di necessità.
Ci deve essere almeno un’altra persona presente in ogni momento, che sia adeguatamente qualificata e con esperienza sufficiente per monitorare il livello di sedazione e il benessere del paziente. I livelli di formazione teorica e pratica richiesti dai membri del team, i regolamenti riguardanti le attrezzature standard e di emergenza, il monitoraggio, le strutture di recupero, il consenso e le istruzioni ai pazienti e agli assistenti sono stati descritti in due rapporti del Dipartimento della Salute del Regno Unito (vedi Ulteriori letture). Una panoramica delle tecniche pratiche è fornita qui.
La cartella clinica per CS deve includere il motivo e la prova del processo di consenso (Riquadro 3.5). Le istruzioni devono essere fornite in forma scritta quando viene proposta la sedazione. I pazienti spesso non riescono a prendere in ciò che viene detto o rapidamente dimenticare. Il nome del paziente e il motivo della sedazione devono essere confermati. Questa precauzione apparentemente ovvia evita confusione imbarazzante tra i pazienti provenienti da una sala d’attesa affollata. Il sito di funzionamento deve essere confermato e, se del caso, contrassegnato con inchiostro dall’operatore. Questo deve essere fatto mentre il paziente è cosciente e controllato con il paziente. Uno dei metodi più efficaci per ridurre l’ansia è di rassicurazione e breve discussione di particolari ansie di un paziente.
Apparecchi come apparecchi ortodontici rimovibili o protesi devono essere rimossi prima dell’intervento. Il sedazionista deve essere consapevole della presenza di denti coronati, fragili o sciolti, ponti che potrebbero essere danneggiati, lenti a contatto, apparecchi acustici o sacche per colostomia. La vescica deve essere svuotata preoperativamente.
È essenziale che un dentista non somministri la sedazione in assenza di una seconda persona addestrata. Quest’ultimo è richiesto non solo per assistere e aiutare ad affrontare eventuali contrattempi, ma anche per agire come accompagnatore. Fantasie di violenza sessuale possono sorgere durante la sedazione delle benzodiazepine. Inoltre, il paziente può diventare disinibito e fare progressi dal dentista.
Il monitoraggio della sedazione endovenosa deve includere il monitoraggio costante dello stato cosciente, del colore, della pressione arteriosa, della respirazione e del polso. L’uso dovrebbe essere fatto di un monitor BP e pulsossimetro (Fig. 3.4); ciò fornisce una misura del grado di saturazione dell’ossigeno dell’emoglobina per mezzo di spettrofotometria. Gli ossimetri di impulso sono solitamente accurati e sono una misura di sicurezza importante. Passano la luce rossa a 660 nm (assorbita dall’emoglobina ossigenata) e la luce infrarossa a 920 nm (assorbita dall’emoglobina deossigenata) attraverso il letto vascolare (di solito di un dito o di un lobo dell’orecchio), che consente di visualizzare la percentuale di emoglobina satura di ossigeno. Questo è sicuro quando sopra il 90%. Uno stetoscopio e, idealmente, anche un monitor ECG (Fig. 3.5) dovrebbe essere usato. Tuttavia, questo è raramente praticabile in assenza di un’interpretazione esperta del tracciato, come in un ospedale, a meno che non sia disponibile una lettura automatica di possibili diagnosi. Gli svantaggi dell’uso dell’ECG sono che può generare ansia nel paziente ed è disturbato dai movimenti, quindi il suo uso è spesso limitato ai pazienti con gravi malattie cardiache in trattamento in un ospedale.