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Requisito per identificare individui o entità escluse dalla partecipazione ai programmi sanitari federali

Scopo

In conformità con la Sezione 1128 del Social Security Act (42 U. S. C. Sezione 1320a-7), l’Ufficio dell’ispettore generale della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti (HHS-OIG) esclude le persone e le entità che si sono impegnate in determinate attività o sono state condannate per determinati reati dalla partecipazione a qualsiasi programma sanitario federale (cioè, Medicare, Medicaid e il programma di assicurazione sanitaria statale per bambini).

Il Texas Health and Human Services Commission Office of Inspector General (HHSC-OIG) esclude allo stesso modo tali individui ed entità dalla partecipazione a programmi di assistenza sanitaria federali e statali in conformità con il Titolo 1, Codice amministrativo del Texas, Capitolo 371, relativo a Medicaid e altri servizi sanitari e umani Frode e abuso programma Integrità.

HHS-OIG e HHSC-OIG mantengono elenchi separati di individui ed entità esclusi (LEIE).

Autorità

Regolamenti federali a 42 Codice dei regolamenti federali (CFR) Sezione 1001.1901 (b) generalmente proibiscono agli stati di pagare per qualsiasi articolo o servizio fornito, ordinato o prescritto da una persona fisica o giuridica esclusa. Come spiegato in State Medicaid Director Letter # 09-001 dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), datato 16 gennaio 2009, questo divieto di pagamento si applica a qualsiasi articolo o servizio rimborsabile nell’ambito di un programma Medicaid fornito da un individuo o entità escluso, tra cui:

• tutti i metodi di rimborso, indipendentemente dal fatto che il pagamento derivi da reclami dettagliati, rapporti sui costi, programmi tariffari o un sistema di pagamento prospettico;
• pagamento per servizi amministrativi e gestionali non direttamente correlati all’assistenza al paziente, ma che sono una componente necessaria per fornire articoli e servizi ai destinatari di Medicaid, quando tali pagamenti; e
• pagamento per coprire lo stipendio, le spese o i benefici marginali di un individuo escluso, indipendentemente dal fatto che forniscano assistenza diretta al paziente, quando tali pagamenti sono riportati in un rapporto sui costi o sono altrimenti pagabili dal programma Medicaid.

Inoltre, 42 CFR Sezione 1003.102(a)(2), consente all’HHS-OIG di imporre una sanzione e una valutazione nei confronti di un fornitore di Medicaid che presenta un reclamo per un articolo o servizio che il fornitore sapeva, o avrebbe dovuto sapere, è stato fornito da un individuo escluso che è impiegato da o contraente con il fornitore.

Requisiti

Per garantire la conformità con le leggi federali e statali requisiti, il prestatore è tenuto a sviluppare e implementare politiche e procedure scritte che richiedono il fornitore di:

• revisione o di un contratto con un soggetto di eseguire la revisione del LEIEs presso i seguenti siti web prima di assumere o stipulare contratti con una persona o entità, almeno una volta al mese, mentre il contraente o contratti con l’individuo o l’ente, indipendentemente dal fatto che il provider ha un accordo scritto con l’individuo o l’ente che, per determinare se la persona è stata esclusa:
  • HHS-OIG Exclusion; e
  • HHS-OIG Exclusion Search;
• segnalare immediatamente a HHSC-OIG l’identità di una persona o entità esclusa con cui il fornitore ha assunto o contratto e qualsiasi importo pagato a tale persona o entità, accedendo al protocollo di auto-segnalazione HHSC-OIG. (Le istruzioni per l’auto-segnalazione si trovano nella Sezione III del protocollo);
• documentano le seguenti informazioni per dimostrare la conformità ai requisiti per la revisione del LEIE e segnalare un individuo o entità escluso:
  • la data di una revisione del LEIE;
  • stampato il nome e la firma della persona che ha condotto la revisione;
  • nome e cognome e data di nascita della persona fisica o giuridica che è stata oggetto di revisione;
  • se l’individuo o entità, è stato escluso; e
  • data escluso individuo è stato segnalato per HHSC-OIG;
• mantenere la documentazione che dimostra la conformità con la revisione e reporting dei requisiti, e le copie delle relazioni presentate al HHSC-OIG, per sei anni dopo la fine della federal anno fiscale in cui la documentazione o il report è stato creato;
• astenersi dal impiegare o contrattare con una persona fisica o giuridica esclusa per fornire articoli o servizi che possono essere pagati direttamente o indirettamente attraverso il contratto del fornitore con la Texas Health and Human Services Commission (HHSC); e
• astenersi dal pagare per qualsiasi articolo o servizio fornito, ordinato o prescritto da una persona fisica o giuridica esclusa.

Risorse

HHSC incoraggia i fornitori a consultarsi con i loro rappresentanti legali, uffici aziendali o associazioni membri per ottenere indicazioni nello sviluppo delle loro politiche e procedure scritte. Se necessario, ulteriori indicazioni possono essere trovate all’indirizzo:

• CMS Letter to State Medicaid Directors dated January 16, 2009, SMDL #09-001;
• HHS-OIG Exclusion; e
• HHS-OIG Special Advisory Bulletin.

Lettere informative ritirate

Questa appendice sostituisce qualsiasi precedente Lettera informativa (IL) o guida simile pubblicata da HHSC. I fornitori dovrebbero rimuovere le ILS ritirate dai loro record per assicurarsi che facciano riferimento solo alle informazioni più aggiornate.

Se ci sono domande circa l’appendice o qualsiasi ILs che sono stati ritirati, inviare un email a [email protected].

Condivisa Appendice 22

in Questa appendice viene visualizzata nei seguenti manuali:

a Vivere in una Comunità di Supporto e Assistenza Fornitore di Servizi di Manuale (in CLASSE): Appendice IX
Consumo Diretto di Servizi Manuale (CD): Appendice II
Consumatore Gestito assistente Personale di Fornitore di Servizi di Manuale (CMPAS): Appendice VI
Contraenti a Fornire i Servizi a domicilio Manuale (CPRCS): Appendix XI
Contracting to Provide Primary Home Care Services Handbook (CPPHCS): Appendix XII
Contracting to Provide Special Services to Persons with Disabilities Handbook (CPSSPD): Appendix IX
Day Activity and Health Services Provider Manual (DAHS): Appendix XII
Deaf Blind with Multiple Disabilities Program Manual (DBMD): Appendix IV
Emergency Response Services Handbook (ERS): Appendix VIII
Guardianship Provider Handbook: Appendix I
Home and Community-based Services Handbook (HCS): Appendix VII
Home–Delivered Meals Provider Manual (HDMPM): Appendix VII
Licensed Intermediate Care Facility for Individuals with an Intellectual Disability or Related Conditions Provider Manual (LICF/IID-PM): Appendix III
Medicaid Hospice Provider Manual (MHPM): Appendix VII
Texas Home Living Program Handbook (TxHmL): Appendix IV
Transition Assistance Services Orientation Handbook (TAS): Appendix II