Farmaci usati per trattare l’ansia
Gli agenti Antianxiety sono importanti in odontoiatria per la premedicazione di pazienti adulti apprensivi, pazienti che presentano nevrosi lieve e bambini non cooperativi. Gli agenti Antianxiety, in particolare midazolam e diazepam per via endovenosa, sono usati come coadiuvanti dell’anestesia locale. L’efficacia del diazepam per via endovenosa nel sollievo dell’ansia intraoperatoria in una popolazione di pazienti sottoposti a rimozione chirurgica dei terzi molari colpiti è illustrata nella Figura 11-14. Sebbene la sedazione endovenosa con diazepam di solito dura circa 45 minuti, il sollievo dall’ansia dura molto più a lungo. Midazolam e diazepam causano amnesia anterograda in modo che i pazienti spesso non possano ricordare le procedure eseguite. Entrambi i farmaci deprimono anche il riflesso del vomito e sono i principali farmaci per il trattamento delle convulsioni indotte da sovradosaggio anestetico locale.
Midazolam è popolare come sedativo preoperatorio perché è preparato in una forma solubile in acqua e produce poca irritazione all’iniezione. In contrasto con il diazepam, la depressione residua del SNC e il sollievo dall’ansia che si estendono oltre il periodo di recupero clinico non sono comunemente osservati quando midazolam viene somministrato come singolo agente.
Una delle domande più sconcertanti per il dentista praticante è quale benzodiazepina orale scegliere dalla lista in continua espansione. Ci sono pochi dubbi sull’efficacia clinica di questi farmaci in varie procedure dentali, ma non ci sono caratteristiche insolite associate a qualsiasi benzodiazepina che la renderebbe chiaramente superiore alle altre. Essenzialmente, qualsiasi benzodiazepina è adatta come agente antianxiety se la farmacocinetica di quel farmaco è tenuta a mente. La decisione principale da prendere nel trattamento del paziente ansioso è quale farmaco possiede il miglior profilo farmacocinetico per un determinato uso. Sebbene non esista una semplice regola empirica, le caratteristiche farmacocinetiche dei singoli composti in larga misura dettano il programma di dosaggio ottimale. Oxazepam e lorazepam sono farmaci potenzialmente utili nei pazienti con malattia epatica perché vengono convertiti in glucuronidi inattivi e la reazione di coniugazione è spesso influenzata meno dalla malattia epatica rispetto ad altri passaggi nel metabolismo dei farmaci. Sebbene buspirone offra molti vantaggi per il trattamento dell’ansia, la sua utilità in odontoiatria è limitata dal suo inizio ritardato dell’effetto.
A causa della sua breve emivita e della rapida insorgenza, il triazolam è stato raccomandato come sedativo enterale sicuro ed efficace. Dato il gran numero di pazienti che evitano le cure dentistiche a causa della paura e dell’ansia, i dentisti hanno trovato il triazolam enterale per soddisfare la necessità di un protocollo di sedazione sicuro. La dose tipica per adulti è da 0,125 a 0,25 mg somministrata per via orale o sublinguale 30-45 minuti prima delle procedure dentali. Potrebbe essere necessaria una seconda dose. La dose massima raccomandata di triazolam è di 0,5 mg. La via sublinguale per la somministrazione di triazolam può essere leggermente più efficace secondaria a concentrazioni plasmatiche leggermente più elevate rispetto alla via orale. Indicazioni e controindicazioni per la somministrazione di triazolam orale o sublinguale a pazienti dentali ansiosi sono discusse nel capitolo 38.
La preoccupazione principale del dentista nell’uso di un agente antianxiety dovrebbe essere un’eccessiva depressione del SNC. La depressione del SNC può derivare dall’agente antianxiety da solo o dalla sua combinazione con altri depressivi del SNC che il dentista può pianificare di somministrare o che il paziente potrebbe già aver assunto. Gli agenti antianxiety sommano con anestetici, antipsicotici, antidepressivi, analgesici oppioidi e sedativi-ipnotici. Se i farmaci depressivi del SNC vengono utilizzati per la sedazione profonda e l’anestesia generale nella clinica dentale, devono essere prontamente disponibili apparecchiature di aspirazione e monitoraggio, farmaci di emergenza e un mezzo per fornire ossigeno sotto pressione positiva. Il professionista dovrebbe avere un’adeguata formazione avanzata nelle tecniche di anestesia. L’antagonista delle benzodiazepine flumazenil offre l’opportunità di invertire l’eccessiva sedazione indotta dalle benzodiazepine dopo le procedure dentali, accelerando il recupero postoperatorio del paziente. Flumazenil è anche un antidoto ad azione rapida per l’intossicazione da benzodiazepine. È stata descritta la possibilità di resedazione e recidiva della depressione respiratoria a causa della sua breve emivita. La migliore pratica nell’uso delle benzodiazepine è limitare la loro somministrazione in modo che non sia mai necessario un antidoto di emergenza.
Si deve ricordare al paziente che gli antistaminici, anche le piccole quantità contenute nei preparati da banco promossi come rimedi per il raffreddore o per l’insonnia, possono aggiungere all’effetto depressivo degli agenti antianxiety sul SNC. A causa della compromissione psicomotoria indotta dalle benzodiazepine, il dentista deve prestare attenzione ai pazienti sui rischi di guidare un’automobile o di utilizzare macchinari potenzialmente pericolosi per 24 ore dopo la somministrazione del farmaco.
L’idrato di cloralio è stato implicato in gravi effetti avversi se usato come sedativo in odontoiatria. Esiste il rischio di sovradosaggio. Inoltre, può verificarsi un recupero prolungato. L’idrato di cloralio aumenta anche il rischio di aritmie cardiache. Questi effetti avversi richiedono particolare cautela nel suo uso.
Numerosi fattori influenzano la scelta di un farmaco antianxiety. Questo capitolo ha coperto alcuni di quelli più importanti che il dentista dovrebbe prendere in considerazione quando si effettua una selezione. L’uso terapeutico di farmaci per alleviare l’ansia in odontoiatria è rivisto ulteriormente nel capitolo 38. In pratica, il dentista dovrebbe familiarizzare e sentirsi a proprio agio con alcuni farmaci antianxiety e selezionare da questi in base alla farmacocinetica dei farmaci, al particolare trattamento da rendere e alle esigenze del paziente. Il potenziale per lo sviluppo di agenti antianxiety più specifici dovrebbe servire come stimolo per il dentista praticante per rimanere aggiornati nel campo del farmaco antianxiety. La conoscenza del profilo farmacologico dei farmaci esistenti può anche impedire al dentista di essere ingannato da dubbie affermazioni di specificità per gli agenti di nuova introduzione.
La tabella 11-4 elenca i preparati di benzodiazepina e idrossizina e le dosi raccomandate per il controllo dell’ansia. Le dosi indicate devono essere considerate solo come linee guida; ogni paziente richiede un trattamento individualizzato. Deve essere somministrata la dose minima efficace.