Sebbene l’amiodarone abbia molti usi possibili, le sue indicazioni principali sono casi gravi di tachiaritmia (vedere Riquadro 1).

Fibrillazione atriale

Per la reversione acuta di episodi ricorrenti di fibrillazione atriale, sia parossistica (che si ripresenta spontaneamente entro ore o giorni se non trattata) o persistente (che richiede generalmente un intervento per riportare il paziente al ritmo sinusale), l’amiodarone è approssimativamente efficace quanto la flecainide. Entrambi i farmaci sono significativamente più efficaci del placebo. Un vantaggio di amiodarone, nonostante il suo inizio significativamente più lento di azione, è che rallenta la frequenza cardiaca anche se il cuore non ritorna al ritmo sinusale, mentre flecainide normalmente non rallenta la risposta ventricolare alla fibrillazione atriale ed è stato conosciuto per accelerarlo.

Il sotalolo è anche comunemente usato per la reversione acuta della fibrillazione atriale, ma non è stato dimostrato in modo convincente di essere più efficace dei beta bloccanti endovenosi standard o addirittura del placebo. Ancora una volta, sotalolo e altri beta-bloccanti hanno il vantaggio di rallentare la risposta ventricolare anche se la reversione non si verifica.

Tre ampi studi randomizzati di terapia cronica per fibrillazione atriale parossistica / persistente hanno dimostrato in modo convincente che l’amiodarone è significativamente superiore al sotalolo e al propafenone (un parente stretto della flecainide). Poiché il sotalolo ha un’efficacia approssimativamente equivalente alla chinidina e il propafenone ha un’efficacia molto simile alla flecainide, si può concludere che i pazienti con fibrillazione atriale ricorrente a base di amiodarone hanno circa il doppio delle probabilità rispetto a quelli a cui è stato somministrato uno degli altri farmaci da mantenere nel ritmo sinusale 12 mesi dopo l’inizio del trattamento.1,2,3

Non ha senso usare amiodarone in pazienti con fibrillazione atriale permanente stabilita. Esistono farmaci più sicuri per ottenere il controllo della frequenza ventricolare, tra cui beta-bloccanti, diltiazem, verapamil e digossina.

Tachiaritmie ventricolari

L’amiodarone è efficace per le aritmie ventricolari minori come l’ectopia ventricolare e la tachicardia ventricolare non sostenuta, sia nei pazienti con cuore normale che in quelli con insufficienza cardiaca, malattia coronarica o cardiomiopatia ipertrofica. Tuttavia, i farmaci antiaritmici non sono generalmente raccomandati per questi pazienti a causa della preoccupazione per il possibile aggravamento dell’aritmia (la cosiddetta “proaritmia”). L’amiodarone deve pertanto essere riservato a coloro che presentano un rischio significativo di aritmie ventricolari potenzialmente letali. Questi pazienti sono suddivisi in quelli ad “alto” rischio di aritmia fatale (sopravvissuti ad aritmia ventricolare pericolosa per la vita inclusa la fibrillazione ventricolare) e quelli a rischio “intermedio” (disfunzione ventricolare sinistra grave o tachicardia ventricolare non sostenuta).

Pazienti ad alto rischio

Uno studio precoce sui sopravvissuti all’arresto cardiaco nell’era precedente alla disponibilità di defibrillatori cardioverter impiantabili, ha dimostrato che l’amiodarone è superiore ai farmaci antiaritmici tradizionali, come la chinidina e la procainamide, nel prolungare la sopravvivenza. Studi più recenti hanno confrontato defibrillatori cardioverter impiantabili con amiodarone nei sopravvissuti di aritmie ventricolari potenzialmente letali.

La meta-analisi di tre grandi studi ha mostrato una chiara superiorità dei defibrillatori cardioverter impiantabili rispetto all’amiodarone in generale.4 Tuttavia, quando i pazienti in questi studi sono stati suddivisi in base al fatto che la loro frazione di eiezione ventricolare sinistra (EF) fosse o meno compromessa da moderata a grave (definita come EF < 35%), è emerso che il vantaggio dei defibrillatori era in gran parte limitato a quei pazienti con EF < 35%.4Pazienti con anamnesi di tachiaritmie ventricolari sintomatiche e normale funzione ventricolare sinistra hanno avuto risultati simili sia che fossero randomizzati ad un cardioverter defibrillatore impiantabile o ad amiodarone.

Pazienti a rischio intermedio

I pazienti a rischio intermedio di morte aritmica sono quelli con disfunzione ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca clinica e quelli con rischi aggiuntivi come bassa frazione di eiezione o aritmie ventricolari non sostenute a seguito di infarto miocardico. La meta-analisi di diversi grandi studi controllati con placebo in questi pazienti suggerisce una riduzione del 20-30% del rischio di arresto cardiaco o morte improvvisa aritmica con amiodarone. Ciò è statisticamente significativo5, tuttavia la riduzione della mortalità complessiva è dell’ordine del 13% ed è di rilevanza statistica borderline. In considerazione dell’efficacia marginale in termini di mortalità totale, dei gravi effetti avversi e dell’avvento di defibrillatori cardioverter impiantabili, questi studi (che non includevano defibrillatori cardioverter impiantabili) non hanno portato all’uso diffuso di amiodarone per pazienti a rischio intermedio. In pratica la decisione è se impiantare o meno un defibrillatore cardioverter.

Più recentemente, un ampio studio randomizzato su pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra (EF < 30%) ha confrontato un defibrillatore cardioverter impiantabile con amiodarone e placebo. Non c’era differenza nei decessi per qualsiasi causa tra amiodarone e placebo a tre o cinque anni. L’impianto di un defibrillatore cardioverter è stato associato a una diminuzione clinicamente e statisticamente significativa della mortalità in entrambi i punti temporali.L’analisi 6Sub-group ha anche mostrato un beneficio significativo per il defibrillatore cardioverter impiantabile in pazienti con malattia coronarica sottostante, confermando i risultati dello studio MADIT II in pazienti post-infarto miocardico con frazioni di eiezione inferiori al 30%. Il sottogruppo con arterie coronarie normali (cioè con cardiomiopatia dilatativa) ha mostrato una tendenza non significativa, ma forte, a favore del trattamento con un defibrillatore cardioverter impiantabile.7

Terapia adiuvante in pazienti con defibrillatori cardioverter impiantabili

Un certo numero di farmaci antiaritmici, incluso l’amiodarone, hanno trovato un ruolo in pazienti con defibrillatori cardioverter impiantabili che funzionano efficacemente ma sparano frequentemente e quindi causano importanti riduzioni della qualità della vita. I farmaci antiaritmici possono ridurre la frequenza degli shock. La paura della proaritmia letale associata a molti dei farmaci è diminuita dalla presenza del defibrillatore cardioverter impiantabile. Uno studio comparativo molto recente ha riportato che la terapia combinata con amiodarone e un beta-bloccante è nettamente e significativamente più efficace nel ridurre gli shock impiantabili del defibrillatore cardioverter rispetto al beta-bloccante da solo o al sotalolo.