Argomenti di studio:

1. Complessi ventricolari prematuri (PVCs)
2. Aberranza vs. ventricolare ectopy
3. tachicardia Ventricolare
4. la diagnosi Differenziale di ampia QRS tachicardie
5. Accelerato ventricolare ritmi
6. Idioventricular ritmo
7. Ventricolare Parasystole

Ventricolare Prematura Complessi (Pvc)

Pvc può essere unifocali (vedi sopra), multifocale (vedi sotto) o multiformato. I PVC multifocali hanno diversi siti di origine, il che significa che i loro intervalli di accoppiamento (misurati dai precedenti complessi QRS) sono solitamente diversi. I PVC multiformati di solito hanno gli stessi intervalli di accoppiamento (perché hanno origine nello stesso sito ectopico ma la loro conduzione attraverso i ventricoli differisce. I PVC multiformati sono comuni nell’intossicazione da digitale.

I PVC possono verificarsi come singoli eventi isolati o come distici, terzine e salvi (4-6 PVC di fila), chiamati anche brevi tachicardie ventricolari.

I PVC possono verificarsi all’inizio del ciclo (fenomeno R-on-T), dopo l’onda T (come visto sopra), o alla fine del ciclo – spesso fondendosi con il successivo QRS (fusion beat). I PVC R-on-T possono essere particolarmente pericolosi in una situazione ischemica acuta, perché i ventricoli possono essere più vulnerabili alla tachicardia ventricolare o alla fibrillazione. Esempi sono visti di seguito.

Gli eventi che seguono un PVC sono di interesse. Di solito un PVC è seguito da una pausa compensatoria completa perché la tempistica del nodo del seno non viene interrotta; un’onda sinusale P non è in grado di raggiungere i ventricoli perché sono ancora refrattari dal PVC; il seguente impulso sinusale si verifica in tempo in base alla velocità sinusale. Al contrario, i PAC sono di solito seguiti da una pausa incompleta perché il PAC di solito entra nel nodo del seno e ripristina i suoi tempi; ciò consente alla seguente onda sinusoidale P di apparire prima del previsto. Questi concetti sono illustrati di seguito.

Non tutti i PVC sono seguiti da una pausa. Se un PVC si verifica abbastanza presto (soprattutto se la frequenza cardiaca è lenta), può apparire inserita tra due battiti normali. Questo è chiamato un PVC interpolato. L’impulso sinusale che segue il PVC può essere condotto con un intervallo PR più lungo a causa della conduzione retrograda nascosta dal PVC nella giunzione AV che rallenta la successiva conduzione dell’impulso sinusale. test

Infine un PVC può retrogradely catturare l’atrio, ripristinare il nodo del seno, ed essere seguito da una pausa incompleta. Spesso l’onda P retrograda può essere vista sull’ECG, nascondendosi nell’onda ST-T del PVC.

L’evento post-PVC più insolito è quando l’attivazione retrograda della giunzione AV rientra nei ventricoli come eco ventricolare. Questo è illustrato di seguito. Lo schema “ladder” sotto l’ECG ci aiuta a capire il meccanismo. L’onda P che segue il PVC è l’onda P del seno, ma l’intervallo PR è troppo breve perché abbia causato il prossimo QRS. (Ricorda, l’intervallo di PR che segue un PVC interpolato è solitamente più lungo del normale, non più breve!).

I PVC di solito sporgono come “pollici dolenti”, perché sono bizzarri nell’aspetto rispetto ai normali complessi. Tuttavia, non tutti i pollici doloranti prematuri sono PVC. Nell’esempio seguente si vedono 2 PAC, #1 con un QRS normale e #2 con aberranza RBBB – che sembra un pollice dolorante. La sfida, quindi, è riconoscere i pollici doloranti per quello che sono, e questo è il prossimo argomento di discussione!

Aberranza vs Ectopia ventricolare

Una domanda più importante

Conduzione ventricolare aberrante: definito come la conduzione intraventricolare anormale intermittente di un impulso sopraventricolare. Il fenomeno si verifica a causa della refrattarietà disuguale dei rami del fascio e della prematurità critica di un impulso sopraventricolare (vedi diagramma dei Tre destini di PACs). Con tale prematurità critica, l’impulso sopraventricolare incontra un ramo di fascio (o fascicolo) che è reattivo e l’altro che è refrattario e di conseguenza è condotto con un blocco di branca o un modello di blocco fascicolare.

ECG indizi per la diagnosi differenziale di ampio QRS battiti prematuri:

• L’onda P ectopica precedente (cioè la P’ del PAC) solitamente nascosta nell’onda ST-T del battito precedente favorisce la conduzione ventricolare aberrante. Nell’ECG sotto nota la freccia che punta a un’onda P prematura nel segmento ST-T. Il QRS ha una morfologia RBBB.

  

• Analizza la pausa compensatoria): Una pausa completa favorisce l’ectopia ventricolare (cioè nessun ripristino del pacemaker sinusale; il prossimo impulso sinusale arriva in tempo). Una pausa incompleta favorisce l’aberrazione (cioè, perché le premature sopraventricolari sono più propense a resettare i tempi del nodo del seno). Essere consapevoli delle eccezioni a questa semplice regola perché PVC possono attivare gli atri retrogradely e ripristinare il nodo del seno (pausa incompleta), e PACs può non riuscire a ripristinare il nodo del seno (pausa completa).
• Regola Long-Short (Fenomeno Ashman): Prima nel ciclo si verifica un PAC e più lungo è il ciclo precedente, più è probabile che il PAC venga condotto con aberrazione (vedi diagramma “I tre destini dei PAC”). Questo perché il periodo refrattario del sistema di conduzione ventricolare è proporzionale alla lunghezza del ciclo o alla frequenza cardiaca; più lunga è la lunghezza del ciclo o più lenta è la frequenza cardiaca, più lungo è il tempo di recupero del sistema di conduzione. Nella maggior parte degli individui il fascio destro normalmente recupera più lentamente del fascio sinistro, e un PAC cronometrato in modo critico è quindi più probabile che conduca con RBBB che con LBBB. Nei cuori malati, tuttavia, si vede anche l’aberranza di LBBB. Dr. Richard Ashman e colleghi lo descrissero per la prima volta nel 1947 in pazienti con fibrillazione atriale. Ha notato che i complessi QRS che terminano un breve intervallo RR erano spesso di un modello RBBB se l’intervallo RR precedente era lungo. (Questo è tutto quello che serve per ottenere il vostro nome collegato a un fenomeno; è necessario pubblicare!).
• Analizza la morfologia QRS del battito dall’aspetto divertente. Questo è uno degli indizi clinici più gratificanti, specialmente se viene utilizzato il piombo V1 (o il piombo monitorato MCL1 nelle unità di terapia intensiva). Poiché l’aberranza è quasi sempre sotto forma di morfologia di un blocco di branca, V1 è il miglior vantaggio per differenziare RBBB da LBBB; RBBB crea una deflessione positiva e LBBB una deflessione negativa. Pertanto, il primo ordine del giorno è identificare la direzione delle forze QRS in V1.

Se il QRS in V1 è per lo più positivo esistono le seguenti possibilità:

• rsR’ o rSR’ Le morfologie QRS suggeriscono l’aberranza RBBB >90% delle volte!

  

• onde R monofasiche o onde R con una tacca o legatura sulla discesa delle onde R suggerisce ectopia ventricolare > 90% delle volte (vedi sotto)!

  

• onda R monofasica con una tacca o legatura sulla salita dell’onda R: 50-50 possibilità o entrambi!

  

• La morfologia qR suggerisce l’ectopia ventricolare a meno che una precedente MI anteroseptale o a meno che il normale complesso V1 QRS del paziente non abbia una morfologia QS (cioè nessuna onda r iniziale)!

Se il QRS in V1 è per lo più negativo, esistono le seguenti possibilità:

• la Rapida discesa dell’S wave con o senza una precedente “sottile” onda r suggerisce BRANCA aberrancy quasi sempre!
• Onda r”grassa”(0,04 s) o tacca/legatura sulla discesa dell’onda S o > 0,06 s il ritardo dall’inizio del QRS al nadir dell’onda S suggerisce quasi sempre l’ectopia ventricolare!

  

Un altro indizio di morfologia QRS dal piombo V6:

• Se l’ampia morfologia QRS è prevalentemente negativa nella direzione del piombo V6, allora è molto probabile l’ectopia ventricolare (supponendo che V6 sia posizionato con precisione nella linea ascellare centrale)!

La tempistica del complesso QRS largo prematuro è anche importante perché i complessi QRS condotti in modo aberrante si verificano solo all’inizio del ciclo cardiaco durante il periodo refrattario di uno dei rami di conduzione. Pertanto, i complessi QRS larghi prematuri tardivi (dopo l’onda T, ad esempio) sono più spesso di origine ectopica ventricolare.

Tachicardia Ventricolare

Descrittori di prendere in considerazione quando si considera la tachicardia ventricolare:

• Velocità (durata >30 sec) vs nonsustained
• Monomorfa (uniform morfologia) vs polimorfici contro le Torsioni de pointes
  • le Torsioni di punta: una tachicardia ventricolare polimorfa associato con il QT lungo sindromi caratterizzate da fasiche variazioni nella polarità dei complessi QRS intorno alla linea di base. La frequenza ventricolare è spesso > 200bpm e la fibrillazione ventricolare è una conseguenza.

    

• Presenza di dissociazione AV (indipendente atriale attività) vs retrograda cattura atriale
• Presenza di fusione complessi QRS (Dressler battiti) che si verificano quando battiti sopraventricolari (di solito del seno) ottenere nei ventricoli durante la sequenza di attivazione ectopica.

Diagnosi differenziale: proprio come per i singoli battiti prematuri dall’aspetto divertente, non tutte le tachicardie QRS larghe sono di origine ventricolare (cioè, possono essere tachicardie sopraventricolari con blocco di branca o preeccitazione WPW)!

Diagnosi Differenziale di Ampia QRS Tachicardie

anche se questo è un ECG tutorial, non dimenticate di alcune semplici comodino indizi di tachicardia ventricolare:

• Avanzate malattie cardiache (ad esempio, malattia coronarica) statisticamente favori tachicardia ventricolare
• Cannon ‘un’ onde venosa giugulare impulso suggerisce tachicardia ventricolare con AV dissociazione. In queste circostanze le contrazioni atriali possono verificarsi quando la valvola tricuspide è ancora chiusa, il che porta alle gigantesche pulsazioni retrograde osservate nell’impulso JV. Con la dissociazione AV queste onde giganti a si verificano irregolarmente.
• Intensità variabile del suono cardiaco S1 all’apice (chiusura mitrale); ancora una volta questo si vede quando c’è dissociazione AV con conseguente variazione della posizione dei foglietti della valvola mitrale a seconda dei tempi della sistole atriale e ventricolare.
• Se il paziente è emodinamicamente instabile, pensa alla tachicardia ventricolare e agisci di conseguenza!

Indizi ECG:

• Regolarità del ritmo: se l’ampia tachicardia QRS è sostenuta e monomorfa, il ritmo è solitamente regolare (cioè intervalli RR uguali); un ritmo irregolare-irregolare suggerisce fibrillazione atriale con aberrazione o con preeccitazione WPW.
• La dissociazione A-V suggerisce fortemente la tachicardia ventricolare! Sfortunatamente la dissociazione AV si verifica solo in circa il 50% delle tachicardie ventricolari (l’altro 50% ha cattura atriale retrograda o “associazione V-A”). Dei pazienti con dissociazione AV, è facilmente riconoscibile solo se il tasso di tachicardia è < 150 bpm. Le frequenze cardiache più veloci rendono difficile visualizzare le onde P dissociate.
• I battiti o le catture di fusione si verificano spesso quando c’è dissociazione AV e questo suggerisce anche fortemente un’origine ventricolare per l’ampia tachicardia QRS.
• Morfologia QRS in piombo V1 o V6 come descritto sopra per singoli battiti prematuri divertenti cercando è spesso il miglior indizio per l’origine, in modo da tornare indietro e controllare gli indizi! Considera anche alcuni altri indizi morfologici:
  • Bizzarro asse QRS del piano frontale (cioè da +150 gradi a 90 gradi o quadrante NW) suggerisce di tachicardia ventricolare
  • morfologia del QRS simili a visto in precedenza Pvc suggerisce tachicardia ventricolare
  • Se tutti i complessi QRS da V1 a V6 sono nella stessa direzione (positiva o negativa), tachicardia ventricolare è probabile
  • Particolarmente ampia complessi QRS (> 0.16 s) suggerisce tachicardia ventricolare
  • Anche considerare le seguenti Quattro fasi Algoritmo riportato da Brugada et al, Circulation 1991;83:1649:,
    • Passo 1: Assenza di RS complesso in tutte le derivazioni V1-V6?
      Sì: Dx è tachicardia ventricolare!
    • Passo 2: No: È l’intervallo dall’inizio dell’onda R al nadir dell’onda S > 0.1 s in qualsiasi cavo RS?
      Sì: Dx è tachicardia ventricolare!
    • Passo 3: No: Sono AV dissociazione, fusioni, o cattura visto?
      Sì: Dx è tachicardia ventricolare!
    • Passo 4: No: Ci sono criteri morfologici per VT presenti sia nei lead V1 che V6?
      Sì: Dx è tachicardia ventricolare!
    • NO: La diagnosi è tachicardia sopraventricolare con aberrazione!

Accelerato Ventricolare Ritmi

(vedi ECG sotto)

• Un “attivo” del ritmo ventricolare a causa di una maggiore automaticità di un pacemaker ventricolare (riperfusione dopo terapia trombolitica è un comune fattore causale).
• frequenza Ventricolare 60-100 bpm (nulla di più veloce sarebbe la tachicardia ventricolare)
• a Volte chiamato isochronic ritmo ventricolare perché la frequenza ventricolare è vicino alla sottostante sinusale frequenza
• Può iniziare e finire con la fusione beats (attivazione ventricolare in parte a causa della sinusale normale attivazione dei ventricoli e, in parte, il focus ectopico).
• Di solito benigno, di breve durata e non richiede terapia.

Ritmo idioventricolare

Un ritmo di fuga “passivo” che si verifica per impostazione predefinita ogni volta che i pacemaker a leva superiore nella giunzione AV o nel nodo del seno non riescono a controllare l’attivazione ventricolare.

• La velocità di escape è solitamente di 30-50 bpm (cioè più lenta di un ritmo di escape giunzionale).
• Visto più spesso in blocco AV completo con dissociazione AV o in altre condizioni bradicardiche.

Parasistolo ventricolare

• PVC accoppiati non fissi in cui gli intervalli inter-ectopici (cioè i tempi tra PVC) sono multipli (cioè, 1x, 2x, 3x,. . . ecc.) del tasso di base del fuoco parasistolico
• I PVC hanno morfologia uniforme a meno che non si verifichino battiti di fusione
• Di solito il blocco di ingresso è presente attorno al fuoco ectopico, il che significa che il ritmo primario (ad esempio, il ritmo sinusale) non è in grado di entrare nel sito ectopico e ripristinarne i tempi.
• Può anche vedere exit block; cioè, l’uscita dal sito ectopico può occasionalmente essere bloccata (cioè, nessun PVC quando è previsto).
• I battiti di fusione sono comuni quando il sito ectopico si attiva mentre i ventricoli sono già attivati dal pacemaker primario

  

• I ritmi parasistolici possono essere osservati anche negli atri e nella giunzione AV

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