arviolta 10-15% polven kokonaisartroplastioista (TKAs) istutetaan valgus artriitin diagnosoimiseksi.1 nivelrikko on yleisin syy, mutta muita syitä ovat post-traumaattinen niveltulehdus, nivelreuma, riisitautia, ja munuaisten osteodystrofia.1 riippumatta etiologiasta, valgus malalignment voidaan korjata huolellisesti analysoimalla epämuodostuma ja systemaattinen kirurginen lähestymistapa.

on olemassa useita teknisiä haasteita, jotka ovat yksi tekijä harkittaessa TKA: ta valgus artriitin hoitoon ja olemme tarkastelleet TKA: n patoanatomiaa, luokittelua, kirurgisia tekniikoita ja kliinisiä tuloksia valgus malalignissa polvessa.

Patoanatomia

valguksen polven epämuodostuma määritellään sääri-reisiluu-kulmaksi, joka on suurempi kuin 10°. Tyypillisesti epämuodostuma johtuu sekä luisten että pehmytkudosten muutoksista polven ympärillä. Luun epämuodostuma on usein seurausta reisiluun kondyylin lateraalipuutoksesta ja lisäksi siihen voi liittyä sääriluun ulkoinen pyörimishäiriö ja sääriluun lateraalinen tasannepuutos. Patellofemoral yhteinen voi vaikuttaa lateral subluxation patella ja trochlear blunting toissijainen lateral reisiluun condylar kulumista.2 lopuksi, ajan mittaan reisiluu ja sääriluu voivat läpikäydä metafyseaalisen valgus remodeling.3

pehmytkudosten osalta sekä lateraaliset että mediaaliset rakenteet voivat vaikuttaa. Sivusuunnassa pehmytkudokset tyypillisesti supistuvat ja mediaalisella puolella pehmytkudokset voivat vaimentua. Sivusuunnassa pehmytkudosten, jotka voivat tulla supistui ovat sivusuunnassa vakuuden nivelside (LCL), poppliteus jänne, posterolateral kapseli, iliotibial band (IT bändi), ja posterior kapseli. Hauis femoris ja lateral gastrocnemius jänteet voivat myös vaikuttaa. Mediaalisella puolella mediaalinen vakuusside (MCL) on usein vaimentunut tai puutteellinen.2

luokitus

Useita valgus malaligned polven luokituksia on raportoitu, ja niihin sisältyy tyypillisesti epämuodostuman vakavuus ja pehmytkudosvaurioiden laajuus. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 ja Lombardi et al5 kaikki kuvattu samanlainen luokittelu valgus malalignment. Ranawat et al ’ S3 luokitus on seuraava: tyyppi I on minimaalinen koronaalinen taso valgus mediaalinen pehmytkudoksen venytys; tyyppi II on kiinteä koronaalinen epämuodostuma, joka on suurempi kuin 10° heikennetyillä mediaalisilla pehmytkudoksilla, ja tyyppi III, vaikea luinen epämuodostuma, jossa on epäpäteviä mediaalisia pehmytkudoksia ja aikaisempi osteotomia. Mullaji ja Shetty6 muokkasivat Ranawatin luokittelua niin, että siihen sisältyi monitasoisia ja/tai nivelen ulkopuolisia epämuodostumia. Tyyppi I määritellään korjattavaksi valguksen epämuodostumaksi, jossa ei ole kiinteää epämuodostumaa ja jossa on ehjä MCL; tyyppi II on kiinteä valguksen epämuodostuma, jossa on ehjä MCL; tyyppi III, a valguksen ja hyperextension epämuodostuma, jossa on ehjä MCL; tyyppi IV, valguksen epämuodostuma ja kiinteä fleksion epämuodostuma, jossa on ehjä MCL;; tyyppi V, vakava valguksen epämuodostuma, jolla on epäpätevä MCL ja tyyppi VI, valguksen sekundaarinen nivelrikon ulkopuolinen epämuodostuma.6 kunkin tyypin, kirjoittajat kuvaavat kirurginen hoito korjata sekä luun ja pehmytkudoksen osia epämuodostuma.

mekaaninen linjaus

mekaanisesti kohdistettu TKAs pyrkii neutraaliin koronatasoon ja sääriluuhun, joka on kohtisuorassa mekaaniseen akseliin nähden.7 valgus-polvessa sekä reisiluu-että sääriluupatologiaa on ehkä käsiteltävä vastaavilla luun leikkauksilla tämän tavoitteen saavuttamiseksi. Normaali polvi on tyypillisesti femoro-sääriluu kulma noin 6° valgus, 7 kuitenkin joissakin tapauksissa jälkeen kirurginen korjaus ja huolimatta saavuttaa tämän halutun 6° femoro-sääriluu valgus kulma, voi olla jäljellä valgus malalignment. Mullaji et al8 raportoivat negatiivisen korrelaation valgus-epämuodostuman lisääntymisen ja reisiluun valgus-korjauskulman (VCA) välillä, joka tarvitaan reisiluun distaalisen resektion luomiseen kohtisuorassa mekaanista akselia vastaan. Valguksen epämuodostuman vakavuuden kasvaessa VCA-leikkauksen suuruus väheni. 503 nivelrikkoisen polven kohortin 44 valgus-polven keskimääräinen VCA oli 5, 9°, 8 ja muut tutkijat ovat raportoineet valgus-nivelrikkopopulaatioiden keskimääräisen VCA: n olevan alle 5°.9,10

reisiluun epämuodostuman lisäksi sääriluussa voi olla valgus-epämuodostuma. Sääriluuvalgan esiintyvyyden todettiin olevan 53% Alghamdin et al: n kohortissa11, jossa oli 97 valgus arthritic polvia, ja sääriluuvalgan keskimääräinen kulma oli 5°. Jos sääriluussa on Valga ja jos suunniteltu sääriluun resektio perustuu proksimaaliseen sääriluun anatomiaan ottamatta huomioon sääriluun distaalista morfologiaa, alaraajan leikkauksen jälkeinen koronaalinen linjaus voi osoittaa ei-toivottua valgus-jäännöstä.

kirurgiset näkökohdat

reisiluun distaalinen resektio

reisiluun distaalinen resektio ja siitä johtuva VCA voidaan standardoida 3°: ssa kaikille potilaille3,5 tai VCA voidaan räätälöidä potilaan tarpeiden mukaiseksi käyttämällä esioperatiivisia pitkän jalan röntgenkuvia, intra-operatiivinen tietokoneavusteinen tekniikka tai potilaskohtaisia leikkausohjeita (Kuva. 1). Vaikka tämän yksilöllisen lähestymistavan on osoitettu parantavan komponenttien sijoittelua, tämä ei ole näkynyt parantuneena kliinisenä hoitotuloksena.10, 12, 13 potilaskohtaisen instrumentoinnin ei ole osoitettu johtavan parempiin leikkauksen jälkeisiin raajalinjauksiin tai kliinisiin tuloksiin verrattuna standardilaitteistoon14, joten ei ole selvää yksimielisyyttä reisiluun distaalisen resektion optimaalisesta strategiasta.

reisiluun posteriorinen resektio ja reisikomponentin kierto

normaalin tai lähes normaalin lateraalisen reisilihaksen kondyliinianatomiassa takimmaista kondylaariakselia voidaan käyttää oikean reisikomponentin pyörimisen varmistamiseksi. Valguksen malalignissa polvessa reisiluun kondyyli on kuitenkin usein puutteellinen, joten takimmaiseen kondylaariakseliin tukeutuminen voi johtaa reisiluun osan malrotaatioon. Sen sijaan anteroposterior (AP) – aksis15: tä ja transepikondylaariakselia olisi käytettävä vertailukohtana oikean reisikomponentin kiertymisen saavuttamiseksi.5,15,16 vaihtoehtoisesti posterior condylar resektio olisi samansuuntainen sääriluun leikkaus ja siten kohtisuorassa sääriluun mekaanisen akselin, kuten kuvataan ranawat et al.3 Jos reisiluun posterolateraalista puutosta ei tunnisteta, reisiosan mitoitus voi olla epätarkoituksenmukainen, mikä johtaa reisiosan koukistumisen epävakauteen tai reisiosan malrotaatioon, mikä johtaa posterolateraaliseen epävakauteen. Jos reisiluun lateraalinen vajaus on merkittävä, reisiosan augmentaatioita, kuten kiiloja, voidaan tarvita. Lopuksi, jos käytetään posterioristabiloitua TKA: ta, reisiluukun leikkaus on lateroitava polvilumpioiden seurannan optimoimiseksi.

sääriluun resektio

mekaanisesti kohdistetussa TKA: ssa sääriluun leikkauksen tulee olla kohtisuorassa sääriluun mekaanisen akselin kanssa. Kuitenkin, kuten edellä todettiin, jos suunniteltu sääriluun leikkaus perustuu proksimaaliseen sääriluun anatomiaan, tämä voi johtaa epämuodostuman korjaamiseen, jos sääriluun distaalinen valgus on tunnistamaton.11 vakavampien valgus-epämuodostumien yhteydessä sääriluun sivusuuntaisten osien lisäys voi olla tarpeen sekä sivusuuntaisten pehmytkudosten vapautuminen.

kinemaattinen kohdistus

kirurgit voivat käyttää muita kirurgisia strategioita kuin mekaanista kohdistusta, mukaan lukien anatominen kohdistus tai sen nykyaikainen 3D-iterointi kinemaattinen kohdistus. Kinemaattisen linjauksen tavoitteena on luoda uudelleen polven esiartriittisten nivelpintojen 3D-anatomia.7 koronaalitasossa tämä tekniikka tuottaa lisääntynyttä reisiosan valgusta ja sääriosan varusta mekaanisesti kohdistettuihin TKAs: iin verrattuna. Neutraalin mekaanisen alaraajan linjauksen tavoite voidaan vielä saavuttaa.17

Kinemaattisessa ja mekaanisessa linjauksessa käytetään merkittävästi erilaisia kudoshallintaperiaatteita. Kinemaattisessa linjauksessa implantin paksuuden on tarkoitus vastata kuluneen ruston paksuuden, resektioon käytetyn sahanterän leveyden ja poistetun luun paksuuden summaa. Yleensä sopiva pehmytkudostasapaino saavutetaan luunhallinnalla, johon kuuluu osteofyyttien poisto ja resektio säätely, eikä pehmytkudostenhallintatekniikoilla (KS.jäljempänä ”Pehmytkudostasapaino”). Kun kyseessä on kiinteä valgus-epämuodostuma, on kuitenkin suositeltavaa, että sääriluun varus-resektiota lisätään 2° yhdessä sivusuuntaisen pehmytkudoksen vapautumisen kanssa raajan yleisen epämuodostuman korjaamiseksi. Howell, Roth ja Hull et al17 raportoivat erinomaisia lyhyen aikavälin kliinisiä tuloksia näillä menetelmillä. Tätä tekniikkaa ei kuitenkaan ole tähän mennessä laajalti hyväksytty, ja sen pitkän aikavälin suorituskyky vakavien epämuodostumien asianmukaisessa hallinnassa on epäselvä, koska käytettävissä olevia tietoja ei ole.

Pehmytkudostasapaino

sekä oikea luinen linjaus suunniteltujen reisiluun ja sääriluun leikkausten kanssa voi olla tarpeen säätää polven pehmytkudostasapainoa optimaalisen pehmytkudostasapainon saavuttamiseksi. Oikean mediaalisen ja lateraalisen pehmytkudosjännityksen ansiosta nivelvakautus säilyy koko polven liikeradan ajan. Valgus-epämuodostuman tapauksessa pehmytkudosten tasapainottomuus varovaisella vaiheittaisella lähestymistavalla voi johtaa suuriin postoperatiivisen epävakauden määriin.18

krackow ja Mihalko19 osoittivat, että askel askeleelta sivusuunnassa tapahtuva pehmytkudoksen vapautuminen johti suuntauksen asteittaiseen korjaamiseen ja että LCL: n vapautumisella oli suurin vaikutus jousto-ja laajennusaukkoon, ja he suosittelivat, että LCL vapautettaisiin ensin popliteuksen tai IT-kaistan vapautumisella, jos lisäkorjaus oli tarpeen. Kirjoittajat huomauttivat, että kaikkien pehmytkudosten huolellinen arviointi oli tärkeää, sillä LCL: ää ei aina supistettu edes valguksen epämuodostumalla ja siihen liittyvällä sivusuuntaisella pehmytkudosten kontraktuuralla. Koska tämä tutkimus tehtiin ruumiilla, kliinistä korrelaatiota suositeltiin.

Whiteside20 suositteli potilaskohtaista lähestymistapaa pehmytkudostasapainon hoitoon. Hän totesi, että reisiluun epikondyleen (LCL, popliteus ja posterolateral capsule) kiinnittyvät pehmytkudokset lisäävät jännitettä sekä taivutuksessa että ojennuksessa, kun taas ne pehmytkudokset, jotka ovat kiinnittyneet suhteellisen kauas epikondyleistä (posteriorinen kapseli ja IT-alue), voivat vaikuttaa joko koukistukseen tai ojennukseen, mutta eivät molempiin. Kun otetaan huomioon sekä ojennus-että koukistusaukkojen pehmytkudosjännitys ennen vapautumista, voidaan tunnistaa sopivat rakenteet, jotka mahdollistavat maksimaalisen korjauksen koko polven liikeradalla (ROM). Hänen sarjassa 229 potilasta, Whiteside20 raportoi tulokset tämän kirurgisen tekniikan käyttäen cruciate-säilyttää implantti ja ei ollut tapauksia kliinistä polven epävakautta kuuden vuoden seuranta.

Elkus et al21 kuvasivat ”inside-out”-tekniikkaa pehmytkudostasapainon saavuttamiseksi. Reisiluun ja sääriluun resektioiden jälkeen pehmytkudokset tasapainotetaan laajennettuna suorakulmaisen aukon saavuttamiseksi. Tämän saavuttamiseksi marginaalinen osteophytes poistetaan ja posterior cruciate nivelside (PCL) vapautetaan. Seuraavaksi posterolateraalinen kapselikompleksi vapautuu proksimaalista sääriluun rajaa pitkin (kuva. 2). Popliteuksen vapauttaminen ei yleensä ollut tarpeen. Jos IT-bändi oli tiukka, kirjoittajat kannatti ”pie-crusting” tekniikka luomalla useita pieniä leikkauksia IT-bändi, jotta se pidentää, mutta pysyy jatkuvuus (Kuva. 3). Kun ojennusaukko on tasapainossa, saadaan yhtä suuri koukistusaukko sijoittamalla reisiluun takaosan kondylaarinen resektio sääriluun viillon suuntaiseksi. He raportoivat tuloksensa 35 potilaalla, joilla oli valguksen epämuodostuma ja 5-15 vuoden seuranta, joille oli tehty posteriorinen stabiloitu tai rajoittunut TKA ja tämä” nurinpäin ” pehmytkudosvapautus. Raportoituja tapauksia viivästyneestä epävakaudesta ei ollut, ja implanttien eloonjäämisaste oli 100% kymmenessä vuodessa ja 83% 15 vuodessa.21

vaikka muut sarjat4,15,22 ovat raportoineet lateraalisen nivelsiteen etenemisestä, mediaalisen nivelsiteen etenemisestä imbrikaatiolla, epikondylaarisesta liukuvasta osteotomiasta ja tietokoneavusteisesta irrotustekniikasta, mikään yksittäinen pehmytkudosten hallintatekniikka ei ole osoittautunut tehokkaimmaksi valguksen epämuodostuman kirurgisessa hoidossa.

mediaalinen lähestyminen

mediaalinen parapatellaarinen lähestyminen on TKA: n standardilähestyminen sekä Varuksen että valguksen polvissa. Monet tutkimukset, joissa valguksen polvea on lähestytty mediaalisesti, ovat raportoineet tyydyttäviä pitkäaikaisia tuloksia. Mediaalisen lähestymisen ilmeisenä haittana on ollut posterolateraalisen kulman hahmottamisen vaikeus, polvilumpion devaskularisaatio, johon liittyy yhtäkkinen sivusuuntainen vapautuminen, sekä mediaalisten pehmytkudosten liikavapautumismahdollisuus, joka aiheuttaa epävakautta. Tämän lähestymistavan kliiniset tulokset ovat kuitenkin tyydyttäviä, ja lyhyen ja pitkän aikavälin tulokset ovat hyviä.4,5,21,23,24

Lateral approach

Keblish25 popularisoi lateral parapatellar approachin. Tämän ilmoitettuihin etuihin kuului suorempi pääsy ahtaisiin sivusuuntaisiin rakenteisiin ja parempi patellofemoraalimekaniikka vaarantamatta mediaalista patellaariverenkiertoa. Sivuttaislähestymistä koskevia huolenaiheita on kuitenkin esitetty, mukaan lukien mahdollisuus, että sääriluun tuberkkeli-osteotomia aiheuttaa riittävän altistuksen, ja vaikeus sulkea pehmytkudoksia linjauksen korjauksen jälkeen. Muut kirjoittajat 26 – 28 ovat muuttaneet Keblishin lähestymistapaa näiden ongelmien ratkaisemiseksi ja raportoineet tyydyttäviä kliinisiä tuloksia.

implantin valinta

valgus-polviin on käytetty erilaisia TKA-implantteja, sekä cruciate-säilyttäviä että cruciate-uhraavia implantteja, joiden kliiniset tulokset ovat tyydyttävät.3,4,5,20 jos kyseessä on pitkälle edennyt epämuodostuma, johon liittyy huomattava mediaalinen pehmytkudoksen löystyminen, tai jos esiintyy multipanaarinen epämuodostuma, saatetaan tarvita rajoittunutta implantaattia asianmukaisen stabiilisuuden saavuttamiseksi. Easley ja al23 raportoivat tuloksensa 44 peräkkäisestä primaarisesta stemmed constrained-condylar TKA: sta valgus-niveltulehduksen hoidossa, ja tulokset olivat erinomaiset 7, 8 vuoden seurannan keskiarvolla. Radiologisesti ei havaittu merkkejä löystymisestä, implantin pettämisestä, peroneaalihermon toimintahäiriöstä tai fleksion epästabiilisuudesta lopullisessa seurannassa (keskiarvo 7, 8 vuotta, 5-11). Anderson ja al24 raportoivat myös erinomaisia kliinisiä tuloksia keskimäärin 44, 5 kuukauden seurannassa 55 primaarisessa rajoittuneessa kondylaarisessa TKAs: ssa ilman varsia valgus-niveltulehduksen hoidossa. Myöskään radiologisesti ei havaittu merkkejä löystymisestä, implantin pettämisestä, peroneaalihermon toimintahäiriöstä tai koronaalisesta epävakaudesta lopullisessa seurannassa (keskiarvo 44, 5 kuukautta, 2-6 kuukautta). Vaikka saranoitujen proteesien käyttöä on suositettu29,30 kun on vakavia epämuodostumia, joissa vakautta ei voida saavuttaa vähemmän rajoitteisella proteesilla, pitkäaikaisia seurantatutkimuksia ei ole raportoitu.

kliiniset tulokset

valgus – niveltulehduksen Korjausluvuiksi TKA: n jälkeen on ilmoitettu 0-17% kymmenen-15 vuoden seurannassa.21,31,32 on raportoitu suuremmista epäonnistumisprosenteista 33, joilla on merkittävä esioperatiivinen epämuodostuma tai riittämätön kirurginen korjaus. Sääriosan Varuksen ja TKA: n suurempien vikaantumisasteiden välinen korrelaatio on epäselvempi.34,35 vaikka sääriosan varus osana asianmukaista leikkausmenetelmää sisältävän kinemaattisesti kohdistetun TKA: n lyhyen aikavälin tulokset ovat lupaavia, pitkän aikavälin tuloksia ei ole raportoitu.17,36 Bourne et al37 osoitti, että leikkausta edeltävä valguksen polven epämuodostuma ei ennustanut yhden vuoden leikkauksen jälkeistä tyytyväisyyspistettä.37

valgusta tai Varuksen polvia vertaavia TKA-tuloksia on vain vähän. Vain kahdessa tutkimuksessa38,39 ei ole havaittu merkitseviä eroja kliinisessä kokonaistuloksessa puoliväliseurannassa.

valgusin polven epämuodostuman hoito TKA: lla tuo mukanaan useita haasteita. Useita kirurgisia tekniikoita on kuvattu tyydyttävin kliinisin tuloksin. Riippumatta valitusta tekniikasta, kannatamme askel-viisasta lähestymistapaa epämuodostuman korjaamiseen sekä luisen että pehmytkudoksen uudelleensuuntauksella. Vähemmän epämuodostumia, cruciate-säilyttää tai cruciate-uhraavat implantit voivat tarjota riittävän vakauden. Jos valguksen epämuodostuma on merkittävämpi, voidaan tarvita rajoittuneempaa implanttia. Valgukseen liittyvä artriitti, jota hoidetaan TKA: lla ja tarkkaillaan mekaanista akselia, voi johtaa yli 90%: n eloonjäämisasteeseen keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.

vie kotiin viesti: valguksen polven epämuodostuma voi aiheuttaa useita ainutlaatuisia kirurgisia haasteita, ja epämuodostuman korjaamisessa kannattaa noudattaa vaiheittaista lähestymistapaa.

Tekijäosuudet:

J. Lange: Work through design, Data collection, Writing and editing.

S B. Haas: työtä suunnittelun, tiedonkeruun, kirjoittamisen ja editoinnin kautta.

luvut 2 ja 3 kuvitti A. Darling.

tohtori Haas saa rojalteja erityisen totaalisen polven tekonivelleikkausjärjestelmän suunnittelijana.

kirjoittaja tai yksi tai useampi kirjoittaja on saanut tai tulee saamaan henkilökohtaiseen tai ammatilliseen käyttöön tarkoitettuja etuja kaupalliselta taholta, joka liittyy suoraan tai välillisesti tämän artikkelin aiheeseen.

tämän artikkelin pääkirjoittajana toimi M. Barry.

tämä paperi perustuu tutkimukseen, joka esiteltiin 32.vuosittaisessa Winter 2015 Current Concepts in Tekonivelleikkauskokouksessa Orlandossa, Floridassa, 9. -12. joulukuuta.