Juanita Seguran

kesäkuussa 2014 46-vuotias Juanita Segura ei pystynyt lopettamaan hengityksen vinkumista. Muutaman kuukauden kuluttua hänelle kehittyi sitkeä yskä ja hän alkoi käyttää astmalääkkeitä, vaikka epäilikin diagnoosia. Lokakuussa hän joutui ensiapuun vaikean hengenahdistuksen vuoksi ja joutui sairaalaan mahdollisen keuhkokuumeen vuoksi. Jälleen hän kyseenalaisti diagnoosin, ja röntgenkuvassa näkyi, mikä näytti litistyneeltä keuhkolta. Kävi ilmi, että bronkoskopiassa paljastunut suurentunut imusolmuke puristi hänen keuhkoaan ja hengitystiet sulkeutuivat. Tämä diagnoosi järkytti häntä: vaiheen 3B alk-positiivinen adenokarsinooma ei-pienisoluinen keuhkosyöpä (NSCLC). ”Olin viiden lapsen äiti elämäni parhaassa kunnossa”, hän sanoo. ”Pystyin tekemään 95 ylänkökyykkyä, 300 maastokyykkyä ja 250 selkäkyykkyä. Olin juuri laihtunut paljon. Enkä edes polta.”

85-90 prosenttia keuhkosyövistä on NSCLC: tä, arvioi American Cancer Society. Loput 10-15 prosenttia on pienisoluista keuhkosyöpää. Yhdysvalloissa todetaan vuosittain yli 234000 uutta keuhkosyöpätapausta. Vaikka Segura ei tupakoi, hän on tupakoinut koko ikänsä. Tupakoimattomilla on 20-30 prosenttia suurempi mahdollisuus sairastua keuhkosyöpään, jos he altistuvat tupakansavulle, kertoo American Lung Association.

pitkäaikainen STANDARDILÄHESTYMISTAPA

hoito vaiheen 3 NSCLC: hen ei ole juuri muuttunut viimeisten 25 vuoden aikana — tyypillisesti kemoterapia ja sädehoito — mutta Food and Drug Administrationin (FDA) alkuvuodesta 2018 hyväksymä immunoterapia on hidastanut taudin etenemistä joillakin potilailla. Kliinikot lisäävät joskus myös intensiivisempää ja lyhytaikaisempaa sädehoitoa, ja tutkijat etsivät edelleen parasta yhdistelmää hoidoista ja aikataulutuksesta.

vaiheen 3 diagnoosi tarkoittaa yleensä sitä, että keuhkokasvain on levinnyt imusolmukkeisiin, usein rintakehän keskellä oleviin mediastinaalisiin imusolmukkeisiin tai kaulan tyvessä oleviin supraklavikulaarisiin solmuihin. Vaihe syöpä ja arvioida potilaan hoitoon, lääkärit tyypillisesti tilata kuvantaminen lukien rintakehän röntgenkuvaus, PET/CT koko kehon scan havaita syöpä keuhkoissa ja muualla, ja MRI etsiä syöpä, joka voi olla levinnyt aivoihin tai selkäytimeen. Lääkärit voivat suorittaa bronkoskopia tai muita menettelyjä määrittää imusolmuke osallistuminen. Keuhkojen toimintakoe mittaa keuhkojen kapasiteettia, jotta nähdään, onko potilas leikkausehdokas ja avustaa säteilysuunnittelussa. Perusveritestit tarkista puna-ja valkosolujen määrä, ja myös nähdä, jos jonkun elimet voivat käsitellä hoitoa.

silloin potilas näkee hoitosuunnitelmaa varten usein monitieteisen hoitoryhmän, johon kuuluu lääketieteellinen onkologi, sädesieni-onkologi ja rintarauhaskirurgi. Sen lisäksi, että lääkärit ottavat huomioon NSCLC-vaiheen, he vaikuttavat potilaan ikään, yleiseen terveyteen, oireiden vakavuuteen, keuhkojen kapasiteettiin ja hoitomieltymyksiin. ”Kuvailen usein vaihetta 3 yhtenä haastavimmista kliinisistä skenaarioista, koska perinteisesti on olemassa erilaisia mielipiteitä ilman selkeää tietoa suunnasta”, sanoo Edward Garon, MD, hematologian ja onkologian apulaisprofessori David Geffen School of Medicine UCLA: ssa. ”Usein omassa kasvainlautakunnassa on merkittävää keskustelua todennäköisestä menestyksestä kirurgisesta lähestymistavasta, jossa on vaiheen 3 NSCLC.”Mielipiteet ja käytännöt vaihtelevat laitoskohtaisesti. Leikkauspotilaat saavat yleensä kemoterapiaa tai kemoterapian ja sädehoidon yhdistelmää ennen leikkausta, hän sanoo.

kuitenkin useimmat vaiheen 3 NSCLC: t ovat leikkaamattomia — niitä ei voida kirurgisesti poistaa — johtuen laajasta imusolmukkeisiin osallistumisesta tai koska kasvaimen sijainti ei ole otettavissa leikkaukseen tässä kohdassa, sanoo John Heinzerling, MD, säteilylääkäri Southeast Radiation Oncology Group Charlottessa, Pohjois-Carolinassa. Viimeisten 15-20 vuoden ajan näiden syöpien hoito, joita ei voida leikata, on pysynyt johdonmukaisena.: kemoterapiaa ja sädehoitoa, yleensä samaan aikaan. ”Suurin osa viimeisten 20 vuoden aikana tehdyistä tutkimuksista on ollut sitä, mitä kemoterapiaa tulee käyttää; käytetäänkö kemoterapiaa samanaikaisesti säteilyn kanssa; ja käytetäänkö sitä ennen vai jälkeen ja mitä säteilyannosta käytetään”, hän sanoo. Nykyinen standardi hoito on antaa kahden lääkkeen kemoterapia hoito samanaikaisesti säteilyn. Siihen sisältyy kuusi viikkoa säteilyä, viitenä päivänä viikossa ja jopa kuusi kemoterapiajaksoa.

uusi lohko

vaikka kemoterapiaa käytetään, säteily on tehokkain hoitomuoto keuhkosyöpään, sanoo Kentuckyn yliopiston säteilylääketieteen laitoksen kliininen professori Ronald McGarry Lexingtonissa. ”Kemoterapialla on kolmannessa vaiheessa kaksi roolia”, hän sanoo. ”Se tekee syöpäsoluista herkempiä säteilyn tappavalle vaikutukselle, ja teoriassa se vähentää metastaattisen sairauden riskiä.”

immunoterapia — aineiden käyttö immuunijärjestelmän stimuloimiseksi auttamaan kehoa taistelemaan syöpää vastaan — on viimeisin vaihtoehto, joka lisätään vaiheen 3 NSCLC hoitoon.

FDA hyväksyi Imfinzin (durvalumabin) vaiheen 3 ei-PIENISOLUISEEN keuhkosyöpään helmikuussa. Virasto perusti päätöksensä fase 3 PACIFIC-tutkimuksen tuloksiin, jotka osoittivat, että imfinziä saaneet potilaat kestivät lähes vuoden pidempään ilman taudin pahenemista verrattuna niihin, jotka eivät saaneet sitä (17,2 kuukautta ja 5,6 kuukautta). Syyskuussa äskettäin julkaistut tulokset osoittivat 24 kuukauden eloonjäämisluvun olevan 66,3 prosenttia Imfinziä saaneilla verrattuna 55,6 prosenttiin niillä, jotka eivät saaneet.

” se on syöpätautien lopullinen hyötymittari-elävätkö potilaat oikeasti pidempään?”sanoo Julie Brahmer, MD, Johns Hopkins Medicinen ylemmän Aerodigestive-ohjelman johtaja Bloomberg-Kimmel Institute for Cancer Immunotherapy-instituutissa Baltimoressa. Tutkimus osoitti merkitsevästi pidentyneen kokonaiselinajan.

Imfinzi estää PD-L1-reitin, mikä puolestaan stimuloi immuunijärjestelmää tappamaan syöpäsoluja. Lääke liittyy lievään myrkyllisyyden ja sivuvaikutusten nousuun, mutta sen uskotaan olevan hallittavissa. Imfinzin yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat immuunijärjestelmä, joka hyökkää elimistön elimiin tai terveisiin soluihin ja tekee ihmisestä alttiimman infektioille. Koska komplikaatioiden riski on suurempi, joillekin autoimmuunisairauksista kärsiville potilaille ei välttämättä tarjota Imfinziä. ”Sekin lähtökohta kyseenalaistetaan nyt siinä mielessä, että joidenkin julkaistujen raporttien mukaan sen saaneita autoimmuunisairauksia sairastavia potilaita voidaan hoitaa turvallisesti”, Garon sanoo. ”Yksi paikka, jossa olemme nähneet ehdottoman vasta-aiheen, on kiinteä elinsiirto.”Tämä johtuu elimen hylkimisreaktion riskistä, hän sanoo ja toteaa, että kliinikot yrittävät määritellä riskitekijät.

säteily tarkkuudella

tutkijat tarkastelevat erilaisia kemoterapian ja säteilyn yhdistelmiä sekä immunoterapian lisäämistä samaan aikaan säteilyn kanssa, Brahmer sanoo. Joissakin tutkimuksissa selvitetään myös, voidaanko Imfinzi-hoitoaikaa lyhentää samalla hyödyllä, toisissa taas tarkastellaan immunoterapioiden yhdistelmiä.

stereotaktista säteilyä ovat antaneet säteilylääkärit vaiheen 1 ja 2 NSCLC: lle lähes kahden vuosikymmenen ajan, mutta nyt kliinikot testaavat parasta sekvenssiä vaiheen 3 sairauden hoitoon. Stereotaktinen säteily tuottaa suuren annoksen tarkasti kohdennettua säteilyä pienempään määrään kudosta harvemmissa istunnoissa kuin perinteinen sädehoito. Heinzerling suorittaa tutkimusta, joka säteilee primaarikasvainta potilailla, joilla on vaiheen 3 NSCLC, kolmesta viiteen hoitokertaa ennen perinteisen sädehoidon aloittamista. ”Ajattelemme, että se kannustaa immuunijärjestelmää enemmän, aiheuttaa massiivisia kasvainsolujen kuolemia, ja että se houkuttelee immuunisoluja lähtemään syövän perään”, hän sanoo. Sen jälkeen hän antaa Imfinziä perinteisen kemoterapian ja sädehoidon jälkeen nykyisten standardien mukaisesti. Hän tutkii, pystyvätkö nämä neljä elementtiä hallitsemaan rintakasvainta paremmin. Vaikka tutkimus on pieni, hän sanoo, että he näkevät joitakin erittäin hyviä vasteita lisäksi alhainen ilmaantuvuus keuhkoihin liittyviä ja muita haittavaikutuksia.

yksi hänen potilaistaan, 68-vuotias Virginia Huerter, osallistui tutkimukseen. Hänen keuhkosyöpänsä paljastui sivuhavaintona, kun hänellä oli helmikuussa septinen suoli — hänellä oli kaksi läikkää vasemmassa keuhkossaan lähellä kurkkua. Hän sai viisi stereotaktista sädehoitoa ennen sädehoidon ja kemoterapian aloittamista. ”He sanovat, että jos he eivät tehneet mitään, minulla oli kuudesta kuukaudesta vuoteen”, hän sanoo. ”Minulle sanottiin, että jos he tekisivät jotain, se onnistuisi 30 prosentin todennäköisyydellä.”Hänen tuoreimmassa CT-kuvauksessaan elokuussa ei löytynyt merkkejä syövästä, ja hän pystyi jättämään kaksi viimeistä kemoterapiakierrosta väliin. Vaikka Huerter tietää Imfinzistä, hän ei saanut sitä autoimmuunisairauden vuoksi.

HOITOTOKSISUUS

McGarry tarjoaa potilailleen niin sanottua stereotaktista boostia kemoterapian ja sädehoidon päätyttyä. ”On jopa (a) 30-40 prosentin mahdollisuus, että syöpä palaa rinnassa”, hän sanoo. ”Mitä suurempi massa, sitä todennäköisemmin se uusiutuu.”Hän antaa potilaille hieman vapaata kemoterapian ja perinteisen sädehoidon jälkeen ja toistaa sitten CT-kuvauksen. Jos on jäljellä sairaus, hän antaa stereotaktisia sädehoitoja kolmen päivän aikana ja sanoo, että tulokset ovat paljon parempia potilaille, joilla on vaiheen 3a NSCLC. Vaikka stereotaktista piristystä ei yleisesti tarjota, hän sanoo tehneensä sitä 18 vuotta ja vakuutus korvaa sen.

Asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että useimmat potilaat voivat sietää kemoterapiaa ja sädehoitoa samaan aikaan, mutta tämäntyyppinen hoito lisää toksisuutta. Tärkeimmät keuhkoihin kohdistuvat haittavaikutukset ovat yskä, hengenahdistus ja keuhkojen arpeutuminen. Potilaat voivat myös kehittää kurkkukipu, väsymys ja ärtynyt ruokatorvi säteilystä. Kemoterapia lisää infektion ja anemian riskiä sekä pahoinvointia. Sekä lääketieteen että säteilyn onkologit seuraavat potilaita viikon tai kahden välein hoidon aikana tarkistaakseen haittavaikutukset ja veriarvot. ”Joskus lopetamme hoidon aikaisin tai muokkaamme sitä, mutta se on melko harvinaista. Useimmat selviävät kuurista”, Heinzerling sanoo. Tämä johtuu siitä, että hoito on suunniteltu jokaiselle potilaalle.

jotkut tilat tarjoavat integratiivista onkologiaa, joka yhdistää täydentäviä hoitoja, kuten akupunktiota, ohjattua kuvastoa, hierontaa ja joogaa — lähinnä sivuvaikutusten hallintaan ja stressin lievittämiseen — lääketieteelliseen hoitoon. Heinzerling kertoo, että hänen laitoksessaan henkilökuntaan kuuluva näkee potilaita jatkuvasti tai suosittelee lisäravinteita tai muita hoitoja kokeiltavaksi ennen hoitoa tai sen aikana. Vinkkejä voivat olla yksinkertaisia strategioita, kuten ottamalla hunajaa helpottaa kipua nieltäessä ja ruokatorven ärsytystä säteilystä. Potilaiden väsymyksen torjumiseksi integroiva henkilökunta voi neuvoa ruokavalion muutoksista ja tavoista pysyä mukana toiminnassa.

Diane Spry kuva: JILLIAN HOFFMAN

jatkohoito

kun 30-vuotias Diane Spry sai kemoterapiaa kolmannen vaiheen keuhkosyöpäänsä, hän sai myös akupunktiota sivuvaikutusten, kuten ahdistuksen, torjumiseksi. ”Olin huolissani siitä, että he pistivät minuun neuloja”, hän sanoo, mutta ohuet neulat, jotka työnnettiin hänen otsaansa, käsivarsiinsa ja jalkoihinsa, auttoivat lopulta. Spry sai korviinsa myös magneetteja, jotka auttoivat pahoinvointiin ja oksenteluun. ”Aina kun tunsin pahoinvointia, minun piti nipistää korviani”, hän sanoo.

kun vaiheen 3 hoito on päättynyt, potilaita seurataan tyypillisesti syövän ja haittavaikutusten varalta vähintään viiden vuoden ajan. ”Ei ole standardi tapa seurata ja ajoitus skannaa on kliininen päätös,” Brahmer sanoo, vaikka asiantuntijat mainittu väliaikaisia käyntejä lääketieteen ja säteilyn onkologit, mukaan lukien toista rinnassa CT välein kolme-kuusi kuukautta kolmen vuoden jälkeen rinta CT kuuden kuukauden välein vielä kaksi vuotta. Tämän jälkeen skannaukset muuttuvat Joka vuosi pieniannoksisilla sopimuksettomilla tehostetuilla rintakehän TT-kuvilla.

”ne tehdään tyypillisesti puolen vuoden välein viiden vuoden välein”, Brahmer sanoo. Potilailla on riski paitsi alkuperäisen syövän uusiutumiseen tai leviämiseen myös uuden keuhkosyövän kehittymiseen.

jotkut klinikat tarjoavat selviytymiskäyntejä, joissa keskustellaan elämänlaadusta ja hoidon mahdollisista pitkäaikaisista sivuvaikutuksista, joita voi esiintyä seuraavien 5-10 vuoden aikana. ”Siten, jos heillä on oireita, (potilaat) tuovat ne lääkärin tietoon sen sijaan, että he unohtavat (heidät) tai jättävät kertomatta onkologille, koska he ovat tietoisia siitä, että se voi liittyä heidän hoitoonsa”, Heinzerling sanoo.

esimerkiksi kolme-12 kuukautta sädehoidon päättymisen jälkeen potilaat voivat saada keuhkokuumeen kaltaisen reaktion, pneumoniitin, joka voi vaikuttaa aktiivisuuteen ja liikuntaan, mutta on palautuva, jos sitä hoidetaan asianmukaisesti steroideilla. Jotkut lääkärit kuitenkin sekoittavat diagnoosin bakteerikeuhkokuumeeseen, johon on määrätty antibiootteja. Muita hoitoon liittyviä haittavaikutuksia, jotka voivat syntyä myöhemmin, ovat hormonaaliset puutteet immunoterapian vaikutuksista umpieritysrauhasiin, kuten kilpirauhaseen tai lisämunuaisiin, tai neuropatia taksaani – tai platinapohjaisesta kemoterapiasta.

metastaasit aiheuttavat mcgarryn mukaan suurimman haasteen vaiheen 3 potilaiden hoidossa. ”Lopulta saadaan hyvä paikallinen kontrolli rintaan, ja silti mediaani elossaoloaika on 24 kuukautta”, hän sanoo. ”Useimmat kuolevat paikalliseen vajaatoimintaan tai metastaattiseen sairauteen.” siksi hän antaa stereotaktista säteilyä.

sekä Seguran että Spryn keuhkosyövät levisivät pian alkuhoidon jälkeen. Seguraa hoidettiin vaiheen 4 syöpään, mutta joulukuussa 2015 lääkärit eivät löytäneet merkkejä sairaudesta, ja hän ottaa ylläpitohoitoa päivittäin. ”Minua kutsutaan käveleväksi ihmeeksi”, Segura sanoo. Hän avasi oman CrossFit-studion syyskuussa 2016 ja haastaa asiakkaansa kuntoilemaan täysillä, aivan kuten hän tekee.

Spryn syöpä vaihtui myös vaiheeseen 4 ylläpitohoidon jälkeen. Lääkärit löysivät hänen sydäntään ympäröivästä nesteestä syöpäsoluja ja sydänläpästä veritulpan. Hän käyttää siihen lääkkeitä. ”Olen aika terve tällä hetkellä”, hän sanoo. ”En hengästy kovin helposti. Voin yhä kävellä ympäriinsä.”Viiden vuoden aikana diagnoosistaan, Spry on mennyt naimisiin ja matkustaa paikkoihin, kuten Kaliforniaan ja Bahamalle. Hän etsii nyt kokopäivätyötä. ”Elän omaa elämääni”, hän sanoo.

hän on oppinut olemaan oma puolestapuhujansa tuomalla kysymyksiä ja huolia hoitajatiimilleen. ”Joskus tuntuu tyhmältä kysellä, mutta täytyy muistaa, että maksan heille auttamisestani”, Spry sanoo.

vaiheen 4 tautia sairastavilla potilailla on uutta toivoa kolmesta FDA: n hyväksynnästä. Lokakuussa Keytruda (pembrolitsumabi), immunoterapia, hyväksyttiin yhdessä karboplatiinin ja joko paklitakselin tai nab-paklitakselin kanssa ensilinjan hoitoon potilaille, joilla on vaiheen 4 ei-pienisoluinen keuhkosyöpä. Hoito pidensi kokonaiselinajan mediaania 4, 6 kuukaudella verrattuna lumelääkkeeseen ja pienensi taudin etenemisen tai kuoleman riskiä 44 prosenttia.

kaksi muuta lääkettä hyväksyttiin potilaille, joilla on erityisiä mutaatioita: Lorbrena (lorlatinibi) ALK-positiivisten, vaiheen 4 ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon, joka eteni yhdellä tai useammalla ALK-tyrosiinikinaasin estäjällä, ja Vizimpro (dacomitinibi) etulinjan hoitoon potilaille, joilla on vaiheen 4 ei-pienisoluinen keuhkosyöpä ja EGFR exon 19 deleetio tai exon 21 l858r-substituutiomutaatio.

vaikka hoidossa ei ole tapahtunut paljon muutoksia viimeisten 25 vuoden aikana, lääkärit ovat innoissaan siitä, että immunoterapia saa aikaan myönteistä kehitystä. ”Ensimmäistä kertaa näemme muutoksia hoidossa, jotka ovat merkittäviä, ja siksi toiveena on, että hoidot kehittyvät edelleen nopeammin ja helpottavat potilaiden saada syöpä hallintaan — sietää hoitoa ja tehdä merkittävä vaikutus tähän, vaikka kyseessä on pitkälle edennyt sairaus”, Brahmer sanoo.