Inspired by the ABIM Foundation ’ s Choosing Wisely campaign, the ”Things we Do for No Reason” (TWDFNR) series reviews practices that have been common parts of hospital care but may provide little value to our patients. TWDFNR-sarjassa tarkastellut käytännöt eivät edusta ”mustavalkoisia” johtopäätöksiä tai kliinisen käytännön standardeja, vaan ne on tarkoitettu lähtökohdaksi hospitalistien ja potilaiden tutkimukselle ja aktiiviselle keskustelulle. Pyydämme teitä osallistumaan tähän keskusteluun. https://www.choosingwisely.org/

kliininen skenaario

74-vuotiaalla miehellä, jolla on Alzheimerin dementia ja krooninen nielemishäiriö ja joka on aiemmin sairastanut aspiraatiopneumoniaa, esiintyy virtsatietulehdusta, hypovolemiaa ja hypernatremia. Hän on käyttänyt sakeutettuja nesteitä kotona viime kuukaudet. Kun hänen yleiskuntonsa paranee Suonensisäisillä nesteillä ja antibiooteilla, hän pyytää juomaan ohuita nesteitä.

Tausta

dysfagia määritellään vaikeudeksi tai epämukavuudeksi ruokinnassa tai nielemisessä 1 ja se on yleinen hospitalistien kliininen ongelma. Nielemisvaikeuksien on arvioitu vaikuttavan Yhdysvalloissa 13 miljoonaan ihmiseen, mikä todennäköisesti kasvaa väestön ikääntyessä.2 dysfagia johtaa usein riittämättömään nesteenkulutukseen, mikä johtaa komplikaatioihin, kuten nestehukkaan.1 pelätyin komplikaatio on kuitenkin aspiraatiosta johtuva keuhkokuume. Aspiraatio, materiaalin tulo suunielusta tai ruoansulatuskanavasta kurkunpäähän ja keuhkoihin, voi olla ongelmallista, koska se on usein kolonisoitu taudinaiheuttajien kanssa.3-5 se on 5-15 prosenttia neljästä ja puolesta miljoonasta avohoitokeuhkokuumetapauksesta vuodessa, ja kuolleisuus on jopa 21 prosenttia.5, 6

dysfagia on kliininen diagnoosi, ja mekanismin ja vaikeusasteen selvittämiseksi on käytettävissä arviointityökaluja.3 esimerkiksi sängyn nielun arvioinnissa käytetään lääkärin antamaa vettä potilaalle dysfagian esiintymisen ja vakavuuden arvioimiseksi.1,7 arviointi suoritetaan laittamalla potilas istumaan pystyasennossa 90°: n lämpötilassa ja antamalla joko yksi siemaus ≤20 ml vettä, peräkkäinen siemaus siten, että siemaus on enintään 100 ml vettä, tai asteittain kasvava vesimäärä. Lääkäri tarkkailee aspiraation kliinisiä oireita, kuten tukehtumista tai yskää. Tämä arviointi on edullinen, noninvasiivinen ja ajallisesti tehokas, ja herkkyys on jopa 91%, jos se suoritetaan käyttämällä peräkkäistä sips-tekniikkaa.7 video fluoroskooppinen nieleminen tentti (VFSE) sisältää hallinnon eri barium koostumuksia, jotka voivat olla hyödyllisiä määritettäessä tarkka mekanismi dysfagia, erityisesti nielun vaiheessa nielemisen.3,8 VFSE: tä pidetään usein dysfagian arvioinnin standardina, vaikka se on kallista, aikaa vievää, altistaa potilaan säteilylle ja sen kääntäminen toimintakykyyn turvallisesti syödä ja juoda on todistamatonta.8

miksi luulet SAKEUTUNEIDEN nesteiden olevan hyödyllisiä aikuispotilaille, joilla on nielemishäiriö

suun kautta otettavan nesteen saannin muuttaminen sakeutetuilla nesteillä on ollut dysfagiaa sairastavien aikuisten kliinisen käytännön kulmakivi.4,9-11 Vesi, ohut neste, jolla on alhainen viskositeetti, virtaa nopeasti suusta suunieluun. Nopea nopeus voi olla liian nopea potilaan nielun lihaksia kompensoida, jolloin aspiraatio.10 nesteiden paksuuntuminen on tarkoitettu hidastamaan nesteiden virtausta, jotta hengitysteiden sulkemiseen jää enemmän aikaa, mikä voi mahdollisesti vähentää aspiraatioriskiä.10, 11

vahvin näyttö sakeutuneista nesteistä on peräisin videofluoroskopialöydöksiin perustuvasta tutkimuksesta. Lukko ym. tutkitut potilaat, joilla oli aivohalvaus tai traumaattinen aivovamma, potilaat, joilla oli hermoston rappeumasairauksia, ja terveet vapaaehtoiset, jotka käyttivät videofluoroskopiaa niellessään nestettä, mettä ja vanukasta.11 46 potilasta, joilla on aivohalvaus tai traumaattinen aivovamma, 21.6% oli pyrkimys nestettä hengitysteihin, mutta tämä ilmaantuvuus väheni 10.5% ja 5.3%, kun ruokavalio muutettiin nektaria ja vanukas, vastaavasti. 46: sta hermorappeumapotilaasta 16, 2%: lla oli Nesteen aspiraatio hengitysteihin, mikä väheni 8, 3%: iin ja 2, 9%: iin, kun heille annettiin mettä ja vanukasta. Niinpä paksuuntuneet nesteet paransivat merkittävästi videofluoroskopiatuloksia, mikä johti oletettuun hengitystiekomplikaatioiden määrän vähenemiseen. Muut kirjoittajat ovat päätyneet samansuuntaisiin johtopäätöksiin eri asetelmissa ja valikoiduissa potilasryhmissä.9 nämä tulokset, vaikka ne perustuvat enimmäkseen kuvantamislöydöksiin ja vain kapeilla populaatioilla, on laajalti ekstrapoloitu rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön.1,9,12

miksi paksuuntuneet nesteet eivät auta aikuispotilailla, joilla on nielemishäiriö

näyttö paksuuntuneista nesteistä on peräisin vuodelta 1994, jolloin halvauspotilaiden tehokkuustutkimuksessa todettiin, että perheen antama opetus sopivista korvaavista nielemistekniikoista ilman paksuuntuneiden nesteiden käyttöä ei lisännyt keuhkokuumeen, nestehukan, aliravitsemuksen tai kuoleman riskiä verrattuna paksuuntuneisiin nesteisiin.13 Viimeaikaiset todisteet ovat vahvistaneet haitan riskin sakeutettujen nesteiden kanssa. Erityisesti potilailla, joille annettiin sakeutettuja nesteitä eräässä tutkimuksessa, oli suurempi dehydraatio (6% -2%), kuume (4% -2%) ja virtsatieinfektiot (6% -3%) kuin ohuille nesteille.14 Tämän oletetaan liittyvän huonoon nesteeseen ja ravitsemukselliseen saantiin, joka johtuu sakeutetuista nesteistä.1, 9, 14

potilaiden koettu elämänlaatu on myös heikompi sakeutettuja nesteitä käytettäessä. Tutkimuksissa tätä mitattiin tyypillisesti validoidulla nielemisen elämänlaadulla (Swal-QOL), joka on suunielun nielemishäiriöitä sairastaville tarkoitettu elämänlaatua ja hoidon laatua kuvaava työkalu.1,15 eräässä tutkimuksessa havaittiin, että sakeutetuilla nesteillä aloittaneiden SWAL-QOL-pistemäärä pieneni merkittävästi lähes 14 pisteellä (p < .05).15 ehkä tämän heikentyneen elämänlaadun vuoksi potilasmyönteisyyden on raportoitu olevan jopa 35 prosenttia viiden päivän kohdalla.16

useat systemaattiset katsaukset tukevat vapaan veden saannin sallimista sen sijaan, että potilaiden nielemisvaikeudet rajoittuisivat sakeutuneeseen nesteeseen. Gillman ym., Kaneoka et al., ja Loeb et al. ei havaittu tilastollista eroa riski sairastua aspiraatiopneumonia potilailla, joille myönnettiin pääsy ilmaista vettä verrattuna niihin, joilla paksuuntunut nesteitä.1,9,12,15 meta-analyysissä Gillman et al. 206 potilaasta keuhkokomplikaatioiden todennäköisyys ei lisääntynyt merkittävästi, kun potilaat saivat vapaata vettä sakeutuneisiin nesteisiin verrattuna (kerroinsuhde 1, 51, 95%: n luottamusväli 0, 2-100, 03).1 meta-analyysi Kaneoka et al. keuhkokuumeen ilmaantumisen todennäköisyydessä ei ollut merkitsevää eroa potilailla, jotka saivat ilmaista vettä, verrattuna sakeutuneisiin nesteisiin 135 potilaan näytteessä (odds ratio 0, 82, 95%: n luottamusväli 0, 05-13, 42).12 kuitenkin Gillman et al. ja Kaneoka et al. mukana on tutkimuksia, joissa on tiukat poissulkukriteerit, mukaan lukien heikentynyt kognitio ja liikkuvuusrajoitukset, jotka rajoittavat niiden sovellettavuutta.1,12

missä olosuhteissa sakeutuneet nesteet voivat olla hyödyllisiä

potilailla, joilla on voimakas tukehtuminen vedenjuonnin vuoksi, suun kautta otettavan veden saannin rajoittaminen voi olla järkevää yskimisen aiheuttaman fyysisen rasituksen välttämiseksi. Samoin, jos yskä on niin kiusallista potilaille tai perheille, että se on ristiriidassa hoitotavoitteiden kanssa, niin sakeutetut nesteet lohdutustoimenpiteiksi voivat olla järkeviä. Lopuksi Foley ym. todettiin, että yhdistämällä paksuuntunut nesteitä tekstuuri-muutettu ruokavalioita ja intensiivisiä koulutustilaisuuksia puhekielen patologit keskittynyt nielemistekniikoita johti pienempään riskiin aspiraatiopneumonia aikana seitsemän ensimmäisen päivän jälkeen akuutin aivohalvauksen. Koska riskin pieneneminen ei jatkunut seitsemän päivän kuluttua, pitkäaikaisesta muutoksesta ei todennäköisesti ole apua.4

mitä sen sijaan pitäisi tehdä

vapaan veden saanti on tärkeää nesteytyksen, elämänlaadun ja delirium-ehkäisyn kannalta. Yhteistyöhön lähestymistapa sairaanhoitajien, puheterapeutit, ja talonmiehet olisi käytettävä keskittyä strategioita estää aspiraatiopneumonia kautta paikannus, suuhygienia, ja potilaan ja perheen koulutus. Asentosäätö leuka – asennossa muuttaa boluksen virtausta nielun aikana.14,17 tämä tekniikka on osoittanut erinomaisen turvallisuuden, kun suoraan verrattuna paksuuntunut nesteitä ilman eroa aspiraatiopneumonia hinnat.14 lisäksi on toteutettava Suuhygienia potilaille, jotka eivät voi suorittaa suunhoitoa itse, patogeenisten bakteerien määrän vähentämiseksi eritteissä.1,15 lopuksi on ensiarvoisen tärkeää varmistaa, että potilaat ja perheet ymmärtävät ilmaisen veden saannin riskit ja hyödyt.

Putkiruokinta (esim.nasogastriset ja mahalaukun putket) mahdollistaa enteroravinnon ja lääkkeiden luotettavan jakelun. Letkuruokinta ei vähennä aspiraatiotapahtumia verrattuna suun kautta annettavaan ruokavalioon. Lisäksi riski sairastua aspiraatiopneumonia näyttää olevan samanlainen keskuudessa gastrostomia, nasogastric, ja postpyloric ruokinta putket.5 tämä lähestymistapa voi olla parempi, vaikka, kun dysfagia on seurausta rakenteellinen poikkeavuus, kuten aivohalvaus alijäämä, neoplastisia muutoksia, tai kirurginen muutos kurkunpään.

vapaan veden protokollat käyttävät tieteidenvälistä lähestymistapaa, jolla voidaan turvallisesti parantaa nielemishäiriöisten potilaiden veden saantia. Ilmainen vesi protokollia liittyy seulonta korkean riskin väestöryhmien kuten vanhusten, sekava, tai aivohalvaus potilailla sängyn niellä arviointi. Ne, joilla on vaikeuksia ohjeiden noudattamisessa, jotka eivät pysty rajoittamaan juomistaan hallittavan kokoisiin siemauksiin tai joilla on liiallinen yskä, rajoitetaan valvottuun veden juomiseen siten, että vettä on saatavilla vain aterioiden välillä (30 minuuttia aterian jälkeen) ja aggressiivisella suuhygienialla. Leuanvetoasennossa voidaan käyttää asennotekniikkaa. Potilaille ja heidän perheilleen on opetettava protokollan täytäntöönpanoa ja perusteluja.1,9,12

kaiken kaikkiaan vapaan veden tutkimussuunnitelmat ovat osoittaneet elämänlaadun parantuneen, haittatapahtumissa ei ole tapahtunut muutosta ja veden saanti on parantunut. SWAL-QOL-pisteet paranivat merkittävästi lähes kolmella pisteellä (p < .05).15 ei ollut merkittävää eroa todennäköisyys kehittää aspiraatiopneumonia verrattaessa niitä paksuuntunut nesteitä niille, joilla on pääsy ilmaista vettä.1,9,12 lisäksi yksi Loeb et al. jopa todettiin, että niille, jotka jaetaan paksuuntunut neste ryhmä oli todennäköisemmin kehittää aspiraatiopneumonia, vaikka tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.9 lopuksi ne, jotka saivat vapaata vettä, saivat enemmän nestettä, keskimäärin 180 ml.1

suositukset

• mahdollistavat dysfagiaa sairastavien potilaiden pääsyn ilmaiseen veteen
• aloittavat protokollat, joilla varmistetaan riittävä Suuhygienia, potilaan ja perheen koulutus sekä paikannusstrategioiden optimointi

johtopäätökset

potilastamme arvioidaan vuoteenpäällisessä nielemisarviossa ja hänellä on ongelmia lievässä yskimisessä. Tästä huolimatta hän pyytää toistuvasti ilmaista vettä, ja nämä pyynnöt järkyttävät hänen perhettään. Mahdollisen toiveen riskit selitetään hänelle, ja hän ja hänen perheensä ilmaisevat ymmärtämystä. Hän saa valvotusti vettä aterioiden välillä ja häntä kehotetaan istumaan suorassa ja harjaamaan hampaansa ennen juomista. Hän jatkaa parantumistaan koko sairaalahoidon ajan ja vastuuvapauden aikaan hänen natriumpitoisuutensa on normaaleissa rajoissa ja hän on iloinen voidessaan juoda säännöllisesti vettä.

nielemisvaikeudet rajoittuvat usein sakeutuneisiin nesteisiin. Tämä lähestymistapa ei muuta nesteen virtausta koko suunielun ja vähän kliinistä näyttöä tukee tätä käytäntöä keinona vähentää aspiraatiopneumonia. Koska mahdolliset haitat ja heikentynyt elämänlaatu, suosittelemme vastaan paksuuntunut nesteitä tässä ympäristössä. Kokonaisuutena käytettävissä olevat todisteet viittaavat siihen,että protokollat,joilla helpotetaan turvallista veden saantia, 1 perheen tiedot ja koulutus, 13 ja paikannustekniikat14, ovat turvallisia, tehokkaita ja parempia kuin sakeutetut nesteet.1,12

onko tämä mielestäsi vähämaalinen käytäntö? Onko tämä todella ” asia, jota teemme ilman syytä?”Jaa mitä teet harjoittelussasi ja osallistu keskusteluun verkossa uudelleentwiittaamalla se Twitterissä (#TWDFNR) ja tykkäämällä Facebookista. Kehotamme sinua ehdottamaan ideoita muihin ”Things We Do for No Reason” – aiheisiin sähköpostitse

Disclosures

tekijöillä ei ole mitään paljastettavaa.