minkä jokaisen lääkärin tulisi tietää
kliiniset ominaisuudet ja ilmaantuvuus
sytomegaloviruksen (CMV) seroprevalenssi on korkea, sillä 58, 3% lisääntymisikäisistä amerikkalaisnaisista on positiivinen ja lähes yleinen altistus keski-ikään mennessä.Esiintyvyys Meksikonamerikkalaisilla ja ei-latinalaisamerikkalaisilla mustilla on korkeampi, vaikka he sopeutuisivat muihin ominaisuuksiin. Arvioiden mukaan noin 520 000 hedelmällisessä iässä olevaa naista saa primaarisen CMV-infektion vuosittain.
vaikka esiintyvyys on suuri, on edelleen suuri joukko naisia, jotka ovat alttiita primaariselle CMV-infektiolle raskauden aikana. Ihmisen CMV on yleisin virusperäinen kohdunsisäinen infektio, joka aiheuttaa synnynnäisiä epämuodostumia. Lisäksi synnynnäinen CMV on sensorineuraalisen kuulon heikkenemisen johtava syy ja lasten aivovaurioiden johtava tarttuva syy.
primaarisen CMV-infektion esiintyvyys raskauden aikana vaihtelee seronegatiivisista naisista 1-4%: n välillä. Suuri väestöpohjainen tutkimus pikkulapsilla osoitti, että CMV-infektion esiintyvyys on syntyvyydessä 0,5%. Yhdysvalloissa syntyy noin 35 000 pienokaista, joilla on CMV-tartunta, ja noin 8 000 lasta saa jälkiseurauksia vuosittain.
CMV-infektiolla voi olla tuhoisa vaikutus, kun se tarttuu sikiöön raskauden aikana. Kohdunsisäinen infektio esiintyy noin 30-40% naisista, joilla on ensisijainen infektio. Äidin tartunnan todennäköisyys ei vaihtele raskauskolmanneksen mukaan, mutta mitä aikaisemmin sikiö altistuu tartunnalle, sitä todennäköisemmin tulee myöhempiä jälkiseurauksia. Tartunnan todellinen ajoitus voi tapahtua viikoista kuukausiin äidin tartunnan jälkeen. Noin 11 prosentilla lapsista ilmenee CMV-infektion oireita pian synnytyksen jälkeen.
raskauden aikana CMV-tartunnan saaneista naisista yli 90 prosentilla ei ole oireita. Niistä naisista, jotka saavat oireita, näitä oireita ovat astenia, lihassärky ja flunssankaltainen oireyhtymä, joka koostuu kuumeesta ja muista oireista. Laboratorioarvojen poikkeavuuksiin kuuluvat lymfosyyttien määrän lisääntyminen sekä aliver-entsyymien lisääntyminen. Laboratoriopoikkeavuudet ovat paljon yleisempiä primaarisissa infektioissa.
HIV-tartunnan saaneilla naisilla tai immunosuppressiivista lääkitystä saavilla naisilla CMV voi olla vaikeusasteeltaan vaihteleva ja joissakin tapauksissa se voi olla hengenvaarallinen.
koska suurin osa naisista on tartunnastaan oireettomia, yksi tapa havaita sikiö on altistunut CMV: lle on ultraäänitutkimusten perusteella. CMV-tartunnan saaneella sikiöllä voi olla monenlaisia löydöksiä, yleisimpiä ovat: kasvun rajoittaminen, aivojen sisäiset kalkkeutumiset, hepatosplenomegalia, askites, hyperechoic sikiön suolen, lapsivesi poikkeavuuksia, hydrops, laajentunut istukka, mikrokefalia ja aivokammio.
ehkäisytoimenpiteet, joilla pyritään pysäyttämään äidin infektio, olisivat ihanteellisia. Tällä hetkellä ei ole hyväksyttyä rokotetta CMV: tä varten, mutta tutkimuksia on käynnissä. Hygieniatoimenpiteitä on tutkittu ehkäisykeinona. Yksi mahdollinen tapa vähentää tartuntariskiä on kannustaa pienten lasten kanssa tekemisissä olevia, erityisesti päiväkodissa työskenteleviä naisia käsinpesuun.
CMV: n tarttuminen voi tapahtua suorasta tai epäsuorasta ihmisen välisestä kontaktista, mukaan lukien seksuaalinen kanssakäyminen. Väestössä on kulloinkin suuri CMV-varasto. CMV leviää tartunnan saaneiden ruumiinnesteiden, kuten syljen, virtsan, nenänielun eritteiden, siemennesteen, rintamaidon, kudosten, kohdunkaulan ja emättimen eritteiden sekä veren välityksellä.
useimpien synnynnäisten infektioiden arvellaan liittyvän pienten lasten sylkialtistukseen. CMV voi tartuttaa istukan ja sitten siirtyä sikiöön, jossa se tarttuu ja monistaa monissa kudoksissa.
infektoituneella henkilöllä esiintyvien elinten osallistumisaste riippuu viruksen replikaation ja levityksen määrästä. Korkeampi johtaa enemmän elinvaurioita. Yleensä keskushermoston toiminta rajoittuu kohdunsisäiseen transmissioon. Jopa hyvin immuunipuutteiset aikuiset eivät yleensä saa keskushermosto-oireita. Osa löydöksistä perustuu siihen, minkä ikäisenä sikiö on saanut tartunnan. Mitä aikaisemmin CMV: n tulo CNS: ään, sitä merkittävämpiä rakenteelliset vauriot ovat.
kuulonalenema on yksi viruksen yleisimmistä pitkäaikaisvaikutuksista ja sen vaikeusaste voi vaihdella lievästä syvälliseen. Se voi olla joko yksipuolinen tai kahdenvälinen ja se voi edetä toimituksen jälkeen. Vaurion syntymekanismia ei tunneta. Toinen ennustaja infektion vakavuudesta voi olla äidin immuniteetti, joka siirtyy sikiölle. Naisilla, jotka ovat immuuneja CMV: lle luontaisesti hankituista infektioista, on noin 60 prosenttia pienempi suhteellinen riski synnyttää lapsi, jolla on CMV-infektio kuin naisilla, jotka olivat alun perin seronegatiivisia.
CMV-tartunta voi tapahtua joko äidin primaarisen infektion, uudelleenaktivaation tai uudelleenfektion yhteydessä. Toistuminen tapahtuu, kun on kyse synnynnäinen CMV nainen, joka on ollut aiemmin infektio. Tähän voi sisältyä endogeenisen piilevän viruksen uudelleenaktivointi, jatkuva aktiivinen infektio tai uuden kannan uusintatartunta. Toistuvasta CMV: stä johtuvien synnynnäisten infektioiden yleisyydeksi osoitettiin 1.9% yhdessä tutkimuksessa. Kliinistä näyttöä sairaudesta on yleensä vähemmän sikiöllä, joka on saanut tartunnan äidin toistuvasta infektiosta, mutta se voi silti olla merkitsevää
diagnoosi ja erotusdiagnoosi
Seerumiseulonta
alustava laboratorioarviointi, joka on tehtävä, jos äidin CMV-altistusta tai infektiota epäillään, sisältää serologian, tyypillisesti seerumin CMV-IgM: n ja IgG: n. IgM-määrityksillä on erinomainen spesifisyys (95%) ja herkkyys (100%). Raskaana olevilla naisilla CMV IgM-huippunsa primaarisessa infektiossa ensimmäisten 1-3 kuukauden aikana, mutta se voi jatkua 18-39 viikon ajan. Vain 75-90% naisista, joilla on akuutti infektio, kehittää CMV IgM. Alle 10% naisista, jotka ovat IgM positiivinen välittää tartunnan sikiöön. CMV-spesifinen IgM ei välttämättä viittaa primaariseen infektioon, koska se voi syntyä myös uudelleenaktivoinnin ja uudelleenfektioiden aikana. Se voi esiintyä vääränä positiivisena myös väliintulevien infektioiden yhteydessä.
primaarinen CMV-infektio todetaan, kun IgG muuttuu negatiivisesta positiiviseksi IgM: n asettuessa seeruminäyttöihin, jotka on erotettu toisistaan useilla viikoilla.
sarjaserologian puuttuessa primaaria on mahdotonta erottaa toistuvasta infektiosta. Tällöin CMV-spesifistä IgG: tä voidaan testata antigeenin aviditeettitestillä. Tämä testi voi auttaa erottamaan primaariset ja ei-primaariset infektiot. Primaarisessa infektiossa IgG: n aviditeetti on alhainen. Ajan myötä vasta-aineen aviditeetti kasvaa. Raskaana olevilla naisilla, Alhainen aviditeetti IgG voi jatkua jopa 17 viikkoa. Vasta-aine on yleensä täysin kypsä noin 25 viikon kuluttua oireiden alkamisesta.
keskivaikea tai suuri aviditeetti ennen 18.raskausviikkoa voi tunnistaa lähes kaikki naiset, joilla on sairastunut sikiö, mutta määritykset vaihtelevat laadultaan ja niillä on erilaisia herkkyyksiä ja erityispiirteitä. 21-23 viikon välillä on arviolta 91% negatiivinen ennustearvo. 20 viikon kuluttua herkkyys vähenee noin 62,5 prosenttiin.
kun naisella todetaan CMV-infektio (joko primaarinen tai toistuva), lapsivesi voidaan arvioida sen selvittämiseksi, onko sikiö saanut tartunnan. Tämä voidaan tehdä kvantitatiivisella PCR-testauksella tai lapsiveden kuoriviljelmällä. Tällaisessa testauksessa on kuitenkin puutteita. Väärän negatiivisen tuloksen riski kasvaa, jos nestettä saadaan alle 6-8 viikkoa tartunnasta. Testauksen herkkyys ei ole optimaalinen ja myös raskausikä vaikuttaa herkkyyteen. Ennen 21 viikkoa tehdyissä testeissä herkkyys on vain 30-45%, herkkyys 21 viikon jälkeen on vain 74%. Syy herkkyyseroon raskausikään johtuu todennäköisesti CMV: n erittymisestä sikiölle virtsaamisen kautta lapsiveteen. Sikiön diureesi alkaa esiintyä 20 viikon kuluttua.
muut seulontatestit äidin infektion arvioimiseksi tehdään äidin virtsa-tai sylkinäytteistä. CMV: n irtoamista voi esiintyä sekä primaarisissa että ei-primaarisissa infektioissa. Virtsan irtoaminen on huono korrelaatio kohdunsisäisten infektioiden samoin kuin syljen irtoaminen. Synnynnäisten CMV-ja sikiövaurioiden ennustaminen on vähäistä, kun äidin syljessä tai virtsassa havaitaan CMV: tä ensimmäisen (29,2%) tai toisen (57,1%) raskauskolmanneksen aikana.
sikiön infektion arviointi voidaan tehdä myös perkutaanisen napanuoran verinäytteen (PUBS) avulla, mutta sitä ei suositella, koska tämä testi ei ole sen herkempi tai spesifisempi kuin amniocentesis ja siihen liittyy suurempi riski. Epänormaalit sikiön maksan toimintakokeet tai epänormaalit sikiön hematologiset indeksit ovat merkkejä vakavasta sairaudesta. IgM-vasta-aineet ja suorat virusmerkkiaineet voidaan havaita 20 viikon kuluttua, mutta niiden herkkyys on alhainen ja ne voivat jäädä huomaamatta lähes 15-20% tapauksista.
ultraääni
päätös arvioida naisen CMV-infektio perustuu usein ultraäänitutkimuksiin. Näitä löydöksiä voivat olla kohdunsisäinen kasvun rajoitus, oligohydramnios, polyhydramnios, hyperechoic suolen, aivojen kalikifikaatio, ventriculomegalia, hydrops, istukan laajentuminen ja keuhkopussin effuusiot.
synnynnäiseen CMV-infektioon viittaavia ultraäänitutkimuksia on vain noin 10-15%: lla tartunnan saaneista sikiöistä. Normaali ultraääni voi sulkea pois vain noin 50% vastasyntyneistä, joilla on oireinen infektio. Hyperechoic suolen ja kammiotomegalia ovat yleisimpiä löydöksiä, mutta liittyy myös monia muita syitä. Ultraäänimuutokset saattavat näkyä vasta myöhemmin raskauden aikana, vaikka aiemmin raskauden aikana olisi ollut normaali ultraääni.
loukkauksen vakavuus on suurempi, jos havaitaan mikrokefaliaa tai IUGR: ää. Mikrokefalia määritellään pään ympärysmitta (HC) alle 3.persentiili ja on todettu 53% sikiöiden. Tartunnan saaneiden lasten kognitiivisen heikentymisen tarkin ennustaja on mikrokefalia.
hoito
oireisen CMV: n omaaville potilaille tulee antaa lääkitystä oireiden lievittämiseen, kuten asetominofeenia kuumeen hoitoon. Viruslääkkeitä ei suositella rutiininomaisesti.
raskauden lopputuloksiin liittyvään neuvontaan tulee sisältyä mahdollisuus raskauden keskeyttämiseen raskausiän mukaan.
alustavat tiedot viittaavat siihen, että synnytystä edeltävä CMV-spesifinen hyperimmune globuliinihoito saattaa vähentää synnynnäisestä CMV-infektiosta aiheutuvia vastasyntyneen komplikaatioita. Tutkimus Nigro et al. arvioitu hyperimmune globuliini-hoidon hyöty primaarista CMV-infektiota sairastavilla naisilla. Tämä ei ollut satunnaistettu tutkimus ja hoidettavia potilaita oli vain pieni määrä. Kirjoittajat, että CMV-spesifinen hyperimmune globuliini näytti vähentävän synnynnäisen CMV-taudin riskiä. Käynnissä on kokeita, joilla puututaan siihen, estääkö hyperimmune globuliini lähetyksen. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä raskaana olevan naisen hoidosta, jolla on äskettäin diagnosoitu CMV.
naisten, joilla tiedetään olevan primaarinen tai synnynnäinen infektio, tulisi harkita ultraäänitutkimusta kolmannen raskauskolmanneksen aikana kasvupoikkeavuuksien toteamiseksi. Toimitusajan tulisi olla tavallisille synnytysosoituksille. Vastasyntyneiltä tulisi testata synnynnäisen infektion toteaminen virtsasta tai syljestä jo syntyessään. Kliinisiin käyttöaiheisiin voidaan varata yksityiskohtaisempia vastasyntyneiden testejä, kuten pään ultraäänitutkimuksia tai verikokeita.
ennuste ja tulos
lähes 90%: lla synnynnäistä CMV: tä sairastavista lapsista ei ole varhaisia kliinisiä oireita, mutta 10-15%: lle näistä kehittyy kehityshäiriöitä, yleensä ensimmäisten 2 elinvuoden aikana. Merkittävin poikkeavuus on kuulon heikkeneminen, joka voi esiintyä vähintään 20 prosentilla tartunnan saaneista lapsista viiden vuoden ikään mennessä. Kehitysvammaisuus ja korioretiniitti ovat harvinaisia.
kuolleisuus vaikeimmin sairastuneilla lapsilla voi vaihdella 10-30%: n välillä, ja suurin osa kuolemista tapahtui vastasyntyneillä. Yleisimpiä oireita syntymässä ovat hepatosplenomegalia, petekiae ja keltaisuus. Esiintymisen ajankohta ja sen ajan kesto, jonka aikana vastasyntynyt on jaundiced, voivat vaihdella. Petekioita ei yleensä esiinny synnytyksen aikana, mutta ne kehittyvät muutaman tunnin kuluessa synnytyksestä ja voivat olla ohimeneviä ja hävitä 48 tunnin kuluttua tai ne voivat jatkua viikkoja synnytyksen jälkeen.
CMV voi vaikuttaa keskushermostoon ja on ehkä tärkein seuraus sikiön infektiosta. Tartunnassa ilmenee fokaalinen enkefaliitti ja periependymiitti, joka johtaa lopulta glioosiin ja kalkkeutumiseen. Korva voi myös infektoitua ja aiheuttaa kuulon heikkenemistä, kun taas silmät voivat infektoitua ja aiheuttaa korioretiniittia, kaihimuodostusta, koloboomia ja optikusneuriittia. Korioretiniittia on raportoitu 14%: lla tartunnan saaneista lapsista.
maksan osallistuminen on yleistä synnynnäisissä CMV-infektioissa, joihin liittyy seerumin transaminaasiarvojen suureneminen ja vastasyntyneen maksavaikutus. Yleensä nämä häviävät eikä pysyvää maksavauriota ole. Trombosytopenia, anemia ja ekstramedullaarinen hematopoieesia ovat yleisiä, mutta yleensä ratkaista loppuun mennessä ensimmäisen elinvuoden ilman pysyvää vaikutusta. Munuaiset, kilpirauhanen, lisämunuaisen cortex, anterior pituitatry, keuhkot ja ruoansulatuskanavan voi kaikki saada tartunnan, mutta ei ole pitkän aikavälin jälkiseurauksia alkaen infektio.
ensimmäisen raskauskolmanneksen infektoituneille äideille syntyneillä oireilevilla vastasyntyneillä ei ollut eroa ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen infektoituneisiin. Vastasyntyneillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja petekioiden, hepatosplenomegalian, keltaisuuden tai poikkeavien neurologisten löydösten esiintymistiheydessä äidin infektion ajankohdasta huolimatta. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana sairastuneilla tauti oli tavallista vakavampi. KESKUSHERMOSTOLÖYDÖSTEN määrä oli suurempi sikiöillä, jotka olivat saaneet tartunnan ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, mutta ero ei ollut merkittävä.
kuurous on yleisin synnynnäisessä CMV-infektiossa esiintyvä haitta, jonka esiintyvyys on 33-58% syntyessään diagnosoiduilla verrattuna 7.4-21 prosenttia heistä oli oireettomia syntyessään.
mitä näyttöä on erityisistä hoito-ja hoitosuosituksista
Nigro, G, Ancestchi, MM, Cosmi, EV. Kliiniset oireet ja poikkeavat laboratoriolöydökset raskaana olevilla naisilla, joilla on primaarinen sytomegalovirusinfektio. BJOG. vol. 110. 2003. s. 572-7.
Boppana, SB, Rivera, LB, Fowler, KB, Mach, M, Britt, WJ. ”Kohdunsisäinen sytomegaloviruksen välittyminen naisille, joilla on ennakkoluuloinen immuniteetti”. Ei. vol. 344. 2001. s. 1366-71. (Tämä tutkimus osoittaa, että naiset, joilla on osoitettu CMV-infektio ennen raskautta, voivat silti saada uuden CMV-kannan, joka voi aiheuttaa oireisen synnynnäisen infektion.)
Foulon, I, Naessens, a, Foulon, W, Casteels, A, Gordts, F. ”A 10-year prospective study of sensorineural hearing loss in children with congential cytomegalovirus infection”. J Pediatr. vol. 153. 2008. s. 84-8. (Tämä tutkimus keskittyy kuulon heikkenemiseen vastasyntyneillä ja imeväisillä, joilla tiedetään olevan CMV-infektio. He tekevät yksityiskohtaisen analyysin, jossa tarkastellaan oireiden esittämisen ajoitusta sekä sitä, minkä tyyppinen CMV-infektio äidillä diagnosoidaan.)
Grangeot-Keros, L, Mayaux, MJ, Lebon, P, Freymuth, F, Eugene, G, Stricker, R, Dussaix, E. ”Value of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity andex for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women”. JID. vol. 175. 1997. s. 944-6. (Tässä tutkimuksessa arvioitiin CMV: n avidity Indexin (AI) diagnostista arvoa sen määrittämiseksi, onko se tarkka testi primaarisen infektion ja ei-primaarisen infektion naisten erottamiseksi toisistaan. He havaitsivat, että yli 65-prosenttinen tekoäly viittaa vahvasti ei-primaariseen infektioon.)
Guerra, B, Simonazzi, G, Puccetti, C, Lanari, M, Farina, a, Lazzarotto, T, Rizzo, N. ”Ultrasound prediction of symptomaattinen cytomegalovirus infection”. Am J Obstet Gynecol. vol. 198. 2008. S. 380.e1-380.e7. (Tämä on retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa arvioidaan primaarista CMV-infektiota sairastavien äitien sikiökuvauksia. He havaitsivat heikon herkkyyden vastasyntyneiden CMV: n ja oireilevien vastasyntyneiden CMV: n ennustamisessa ultraäänellä. He tarkastelivat myös sikiön poikkeavuuksien havaitsemisajankohtaa raskauden aikana ja useimmat tapaukset diagnosoitiin 20-22 viikon välillä, mutta yli 1/3 havaittiin 27-33 viikon välillä. Ultraäänipoikkeavuuksien eri tyyppejä ja näiden löydösten yleisyyttä käsitellään.)
Nigro, G, Ancestchi, MM, Cosmi, EV. Kliiniset oireet ja poikkeavat laboratoriolöydökset raskaana olevilla naisilla, joilla on primaarinen sytomegalovirusinfektio. BJOG. vol. 110. 2003. s. 572-7. (Tässä tutkimuksessa arvioitiin CMV-infektion merkkejä ja oireita raskaana olevilla naisilla ja hahmoteltiin erilaisia mahdollisia ilmenemismuotoja sekä näiden oireiden todennäköisyyttä )
Nigro, G, Adler, SP, La Torre, R, Best, AM. ”Passiivinen immunisaatio raskauden aikana synnynnäiseen sytomegalovirusinfektioon”. Ei. vol. 353. 2005. s. 1350-62. (Tässä tutkimuksessa arvioitiin CMV-spesifisen hyperimmune globuliinin käyttöä naisilla, joilla todettiin primaarinen CMV-infektio. Tämä ei ollut satunnaistettu tutkimus, ja mukana olleiden potilaiden määrä oli pieni. Tutkimuksessa havaittiin merkittävä ero CMV-tautia sairastavien lasten määrässä, kun heitä hoidettiin vähemmän. Kirjoittajat ehdottavat, että heidän havaintojensa perusteella tulisi suorittaa kontrolloitu tutkimus CMV-spesifisestä hyperimmune globuliinista.)
Staras, SA, Dollard, SC, Radford, KW, Flanders, WD, Pass, RF, Cannon, MJ. ”Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994”. Kliiniset Tartuntataudit. vol. 43. 2006. s. 1143-51. (Seeruminäytteistä testattiin CMV-spesifinen immunoglobuliini G kolmannessa kansallisessa terveys-ja Ravitsemustutkimuskyselyssä. Tämä johti kykyyn arvioida niiden naisten määrä, joilla on riski saada CMV-infektio raskauden aikana.)