systolisen sydämen vajaatoiminnan arviointi ja hoito

kaikille sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille tulee tehdä sydämen kaikukardiografia tai radionuklidikammiokuvaus systolisen toimintahäiriön vahvistamiseksi ja ejektiofraktion määrittämiseksi. Diastolisen sydämen vajaatoiminnan hoito eroaa huomattavasti systolisen toimintahäiriön hoidosta, eikä sitä käsitellä tässä katsauksessa. Oireiden vaihteluväli potilailla, joilla systolinen toiminta on heikentynyt (ejektiofraktio Alle 40 prosenttia), voi vaihdella poissaolevista vakaviin ja henkeä uhkaaviin. Nämä potilaat luokitellaan rutiininomaisesti New York Heart Associationin (NYHA) luokkiin I-IV (Taulukko 1). On useita syitä, miksi sydämen vajaatoimintapotilas voi dekompensoitua ja vaatia takaisinottoa sairaalaan (Taulukko 2).

NYHA-luokan II, III tai IV sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita tulee yleensä hoitaa loop-diureetilla, digoksiinilla ja angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjällä. Valitettavasti näitä lääkkeitä määrätään usein väärin, ja uudemmat hoidot ovat vajaakäytössä.

sydämen vajaatoiminnan NEUROHORMONAALISET muutokset

lisääntynyt tieto kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan patofysiologiasta on johtanut merkittävään edistymiseen taudin hoidossa. Aiemmin sydämen vajaatoimintaa pidettiin pelkästään heikon pumpun aiheuttamana hemodynaamisena ongelmana, joka johti keuhkojen ruuhkautumisen, turvotuksen ja väsymyksen oireisiin. Tästä syystä käytettiin diureetteja ja inotrooppisia aineita, kuten digoksiinia, ja myöhemmin lisättiin lääkkeitä esikuormituksen ja jälkikuormituksen vähentämiseksi.

sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla tapahtuvien neurohormonaalisten muutosten merkitys on selvitetty viime aikoina. Huomio on kiinnittynyt reniini-angiotensiinin ja sympaattisen hermoston aktivoitumiseen sydämen vajaatoiminnassa. Toisen järjestelmän aktivointi puolestaan aktivoi toisen, ja molemmat järjestelmät aiheuttavat sydämen vajaatoiminnan pahenemista. Lisäksi vasen kammio voi tehdä muutoksia (remodeling), jotka johtavat sydämen vajaatoiminnan etenemiseen. Hoidot estää reniini-angiotensiini ja sympaattisen hermoston ja ne, jotka vaikuttavat suotuisasti remodeling parantaa ennustetta potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta.

suola, paino ja verenpaine

vähäsuolainen ruokavalio (2-3 g natriumia päivässä) on peruskomponentti sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Toinen hoidon kulmakivi on kehon painon usein mittaaminen, mieluiten päivittäin. Jokaisella potilaalla tulee olla laskettu tavoitepaino. Painonnousu 1,5-2,0 kg (3-5 lb) viikossa tai uudet oireet tai merkit voivat merkitä tarvetta muuttaa hoitoa ja pitäisi jouduttaa puhelun lääkärin. Seisovaa verenpainetta on seurattava tarkasti. Monet sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat ovat iäkkäitä ja ovat alttiita ortostaattiselle hypotensiolle, erityisesti diureettien ja vasodilataattorien hoidossa.6, 7

angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjien

ACE: n estäjien on osoitettu parantavan oireita ja eloonjäämistä, hidastavan sairauden etenemistä ja vähentävän sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden takaisinottoa sairaalassa. Nämä aineet ovat olleet tukipilari hoito vasemman kammion toimintahäiriö, koska niiden merkittävä vaikutus oireisiin tunnistettiin. Suuntaus lievän tai keskivaikean sydämen vajaatoiminnan hoidossa on ACE: n estäjien käytön maksimointi ja loop-diureettien käytön minimointi tai mahdollisesti lopettaminen. Muista, että yli-diureesi aktivoi sekä sympaattisen hermoston että reninaldosteronijärjestelmät, mikä puolestaan pahentaa sydämen vajaatoimintaa. Tutkimukset ovat vahvistaneet, että perusterveydenhuollon lääkäreiden yleisesti käyttämät ACE: n estäjien annokset ovat alhaisemmat kuin kliinisissä tutkimuksissa ehdotetut annokset.8,9 nämä annokset ovat 150 mg kaptopriilia (Capoten) päivässä tai 20 mg enalapriilia (Vasotec) päivässä (Taulukko 3). Kuten kaikkien vanhusten lääkkeiden kohdalla, hyvä sääntö on ” aloittaa matalalta ja edetä hitaasti.”Viikoittainen titrausaikataulu on järkevä lähestymistapa.

lähtötilanne-ja sarjalaboratoriotutkimukset tulee tehdä seerumin kaliumtason ja munuaisten toiminnan arvioimiseksi. ACE: n estäjän lisäämisen myötä kaliumlisät eivät ehkä ole enää tarpeen. Munuaisten toimintahäiriö ja yskä vaativat hoidon keskeyttämistä alle 10 prosentilla potilaista. Raskaus, molemminpuolinen munuaisvaltimon ahtauma, angioedeema, merkittävä hyperkalemia, vaikea yskä ja munuaisten toimintahäiriö ovat ehdottomia vasta-aiheita ACE: n estäjien käytölle.

angiotensiini II-reseptorin salpaajat

voi olla järkevää harkita angiotensiini II-reseptorin salpaajan käyttöä potilailla, jotka eivät siedä ACE: n estäjiä tai joille ACE: n estäjät ovat vasta-aiheisia. Tämän luokan lääkkeitä ovat losartaani (Cozaar), valsartaani (Diovan), irbesartaani (Avapro) ja kandesartaani (Atacand). Iäkkäillä potilailla (ELITE) I ja II trials10,11-hoidon tulokset viittaavat siihen, että losartaanin teho on verrattavissa kaptopriiliin sydämen vajaatoiminnan hoidossa ja että se on paremmin siedetty.

historiallisesti potilaille, jotka eivät sietäneet ACE: n estäjiä, annettiin hydralatsiinin ja nitraattien yhdistelmää. Vaikka tämä yhdistelmä on selvästi tehokas, siihen liittyy annostelu kolmesta neljään kertaa päivässä ja siihen liittyy merkittäviä haittavaikutuksia. Lisätutkimuksia tarvitaan, ennen kuin angiotensiini II-reseptorin salpaajat löytävät hyvin määritellyn paikan sydämen vajaatoiminnan hoidossa.

diureetit

useimmat NYHA-luokan II, III tai IV kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat tarvitsevat loop-diureetin. Päivittäinen diureetit eivät ehkä ole tarpeen potilailla, jotka ovat tiukkaa vähäsuolaista ruokavaliota ja ei ole merkkejä tai oireita ruuhkia. Furosemidi (Lasix), yleisesti käytetty loop-diureetti, on annoksesta riippuvainen (annoskynnys on saavutettava ennen kuin vaste nähdään). Jos lääkärintarkastus, paino tai oireet viittaavat siihen, että riittävää diureesia ei ole saavutettu, annos on kaksinkertaistettava ja annettava kerta-annoksena. Loop-diureettien annosta voidaan joutua lisäämään, jos potilaalla on krooninen munuaisten vajaatoiminta. Furosemidilla voi olla vaihteleva imeytyminen, joka vaatii suurempia annoksia tai muiden loop-diureettien, kuten bumetanidin (Bumex) tai torsemidin (Demadex), käyttöä. Kahdesti päivässä tapahtuva annostelu voi olla tarpeen vaikeissa tapauksissa, koska loop-diureettien puoliintumisaika on hyvin lyhyt.

potilaista voi tulla loop-diureettien hoitoresistenttejä. Metolatsoni (Zaroxolyn) voidaan lisätä, jos näin tapahtuu. Metolatsoni on tiatsidimainen diureetti, joka vaikuttaa munuaistiehyeen eri kohtiin, mikä johtaa synergistiseen diureettiseen vaikutukseen.12 Tämän lääkkeen päivittäistä käyttöä tulee välttää, koska se voi aiheuttaa vakavan hypokalemian ja hyponatremian. Järkevä strategia potilaille, joilla loop-diureetit eivät tehoa, on antaa 5 mg metolatsonia tuntia ennen loop-diureetin aamuannosta.6 potilaat saattavat tarvita vain yhden annoksen joka seitsemäs-10 vrk pitääkseen tavoitepainonsa.

spironolaktoni

satunnaistetussa Aldactone Evaluation Study (RALES)13-tutkimuksessa raportoitiin pienempi kuolleisuus ja 35 prosenttia pienempi sairaalahoito potilailla, jotka saivat 25 mg spironolaktonia verrattuna niihin, jotka saivat lumelääkettä, kun lääke lisättiin sydämen vajaatoiminnan tavanomaiseen hoitoon. Tämä tutkimus viittaa siihen, että spironolaktonin hyöty johtuu aldosteronia salpaavasta vaikutuksesta eikä diureettisesta vaikutuksesta. Spironolaktoni voi auttaa korjaamaan suurten diureettiannosten aiheuttamaa hypokalemiaa. Vakava hyperkalemia oli tässä tutkimuksessa harvinainen, vaikka suurin osa potilaista käytti myös ACE: n estäjää. Potilaat, joiden seerumin kreatiniinipitoisuus oli yli 2, 5 mg / dL (220 µmol / L), suljettiin pois tästä tutkimuksesta. Spironolaktoni näyttää olevan yksinkertainen ja hyödyllinen hoito, vaikka lisätutkimukset ovat tarpeen sen tarkan roolin määrittämiseksi sydämen vajaatoiminnassa.

beetasalpaajat

historiallisesti beetasalpaajia on vältetty sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Viimeaikaiset tutkimukset bisoprololilla,14 metoprololilla (Tropol-XL)15: llä ja carvedilol16: lla osoittavat alhaisemman kuolleisuuden (vähentynyt äkkikuolema) ja sairaalahoidon määrän potilailla, joilla on NYHA-luokan II tai III-luokan sydämen vajaatoiminta ja joita hoidetaan näillä aineilla. Beetasalpaajien hyötyä luokan I ja luokan IV potilaille ei ole vielä osoitettu. Carvedilolilla on alfa – ja beetasalpausaktiivisuus, ja Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto on merkinnyt sen käytettäväksi sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

beetasalpaajien käyttö tulee aloittaa pienellä annoksella, kun potilaan tila on vakaa. Annosta tulee nostaa hitaasti ja kiinnittää erityistä huomiota hypotensioon tai sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen. Kärsivällisyys on tärkeää, sillä hoidon hyöty ei välttämättä näy kuukausiin. Lisäksi luokan IV potilailla tulee harkita kardiologin suorittamaa uudelleenarviointia ennen beetasalpaajahoidon aloittamista.

digoksiini

Digoksiini voi parantaa sydämen vajaatoiminnan oireita ja vähentää sairaalahoitoa, mutta eloonjäämishyötyä ei ole osoitettu.Digoksiinia tulee käyttää vaikean sydämen vajaatoiminnan yhteydessä ja sitä tulee harkita potilailla, joilla on kohtalainen systolinen sydämen vajaatoiminta ja joiden oireet jatkuvat diureettien, ACE: n estäjän ja beetasalpaajan optimaalisten annosten saavuttamisen jälkeen.

steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet

steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (Nsaidit) estävät diureettien ja ACE: n estäjien vaikutuksen, mikä aiheuttaa joillekin potilaille hoitoresistenssin. Eräässä tutkimuksessa18 mainittiin sydämen vajaatoiminnasta johtuvien sairaalahoitojen kaksinkertainen lisääntyminen iäkkäillä potilailla, jotka käyttävät diureetteja ja tulehduskipulääkkeitä.

kalsiuminestäjiä

kalsiuminestäjiä, amlodipiinia (Norvasc) lukuun ottamatta, tulee välttää potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta. Prospektiivisten satunnaistettujen amlodipiini-elinajan Arviointitutkimusryhmien I ja II tulokset osoittavat neutraalin vaikutuksen elinaikaan amlodipiinilla hoidetuilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.19,20

ei-farmakologiset hoidot

yksittäinen kotikäynti voi merkittävästi vähentää sairaalahoitoa sydämen vajaatoiminnan hoidossa.21 Puhelinseurannalla on samanlaisia etuja.22 tällaiset seurantatutkimukset voivat paljastaa useita ongelmia, jotka tarvitsevat huomiota. Jopa 50 prosenttia potilaista on todettu epäpäteviksi aiemmasta sairaalahoidosta annettujen kotiutusohjeiden noudattamisessa.21,23 monet erinomaiset sydämen vajaatoimintaprotokollat ja kriittiset polut ovat saatavilla kotihoitajien käyttöön.24

vaikka sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita on perinteisesti neuvottu olemaan harrastamatta liikuntaa, viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sopivat liikuntaohjelmat ovat turvallisia potilaille, joilla on lievä tai kohtalainen sydämen vajaatoiminta. Liikunta voi vähentää sairaalahoitojen ja sydäntapahtumien määrää ja parantaa elämänlaatua.25 Dekonditionaatio voi esiintyä missä tahansa kroonisessa sairaudessa, mutta se voidaan minimoida sopivalla harjoitusohjelmalla.26 kardiologin suorittama uudelleenarviointi sairaalahoidon jälkeen on järkevää luokan III tai IV sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Useat tutkimukset ovat osoittaneet eroja kardiologien ja ei-kardiologien välillä sydämen vajaatoiminnan patofysiologian ja hoidon ymmärtämisessä.27 Kardiologia noudattaa todennäköisemmin kliinisiä ohjeita, ja heidän potilaidensa takaisinottoprosentti sairaalassa on pienempi kuin muiden kuin kardiologien potilaiden.28, 29

taulukossa 4 on yhteenveto tärkeimmistä muistettavista seikoista hoidettaessa sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita.