Abstrakti

Swyerin oireyhtymä, johtuu epänormaalista sukupuolen erilaistumisesta alkioaikana, mikä johtaa epätäydelliseen kohdunsisäiseen maskulinisaatioon ja erilaistumattomiin sukurauhasiin. Nykyinen tapausraportti kuvaa potilasta, jolla on Swyerin oireyhtymä, joka liittyy vaiheen 3 sukurauhashäiriöön ja joka on selvinnyt 23 vuotta. 18-vuotiaana tämä potilas haki apua primaariseen kuukautisia varten Brasílian yliopiston sairaalan gynekologisten palvelujen osastolta. Lääkärintarkastus paljasti, että potilas oli Tannerin vaiheessa 4 kainalokarvoituksen, rintojen ja häpykarvoituksen suhteen; hänellä oli rehevöitynyt emätin ja pieni kohdunkaula. Häntä hoidettiin estrogeenien ja progestiinien yhdistelmällä pyöräilyn indusoimiseksi. Noin 4 vuotta myöhemmin, monimutkainen kasvain löydettiin ja resected; histopatologinen analyysi paljasti, että tämä kasvain oli oikea adnexal dysgerminooma vatsakalvon koettu. Potilaalle annettiin myös kemoterapiaa. Hänen seurantansa on jatkunut näihin päiviin asti, eikä kasvaimen uusiutumisesta ole merkkejä. Yhteenvetona voidaan todeta, että tässä raportissa kuvataan erittäin harvinaista tapausta, jossa Swyerin syndrooma liittyi munasarjojen dysgerminoomaan; verrattuna vastaaviin potilaisiin kuvattu potilas on selvinnyt epätavallisen pitkään.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Johdanto

SUKUPUOLIKEHITYKSEN häiriöt (DSD) ovat synnynnäisiä tiloja, joille on ominaista epätyypillinen kromosomaalinen, sukurauhasten tai anatominen sukupuolikehitys . Vuonna 2006 julkaistiin konsensuslausunto, jossa suositeltiin DSD-luokituksen käyttöä korvaamaan erilaisia termejä, joita ei enää käytetä, kuten muun muassa pseudohermafrodiitti, intersukupuolisuus ja sukupuolen kääntyminen . Täydelliselle sukurauhasten dysgeneesille on ominaista naisen fenotyyppi, ei-monitulkintaiset sukuelimet, Müllerin johdannaisten esiintyminen, sukurauhasten dysgeneesi ja normaali karyotyyppi . Yksi sukurauhasten dysgeneesi on Swyerin oireyhtymä, joka on harvinainen DSD:n aiheuttaja, jonka ilmaantuvuus on 1: 80 000. Swyerin vuonna 1955 kuvaama oireyhtymä johtuu embryogeneesin aikana tehdystä virheestä sukupuolen määrittämisessä. Swyerin oireyhtymää sairastavilla potilailla on epätäydellinen maskulinisaatio, joka johtuu testosteronin tuotannon puutteista ja Müllerian-estävistä tekijöistä, jotka johtavat sukurauhasten etenemisen epäonnistumiseen . Tähän tilaan liittyviä molekulaarisia ja geneettisiä poikkeavuuksia ovat mutaatiot Arx -, ATRX -, CBX2 -, DHH -, DMRT1 -, GATA4 -, MAMLD1 -, MAP3K1 -, NR0B1-geeneissä (joka liittyy dax1-ekspressioon ja synnynnäiseen lisämunuaisen hypoplasiaan), NR5A1-geeneissä (joka koodaa steroidogeenista tekijää 1), SOX9 -, WNT4 -, WT1 -, WWOX -, SRY-ja WNT4-geeneissä. SRY-geeni poistetaan noin 10-15 prosentilta Swyerin oireyhtymää sairastavista ja mutatoituu vielä 10-15 prosentilla Swyerin oireyhtymää sairastavista . Useimmat Swyer oireyhtymä potilaat hakevat ensin lääkäriin murrosiässä ensisijainen kuukautisia ja / tai puuttuminen toissijainen sukupuoli ominaisuuksia .

Swyerin oireyhtymää sairastavat potilaat ovat myös normaaleja, pitkiä ja heillä on pienet tai kehittymättömät rinnat, mutta normaali kainalokarvoitus ja häpykarvoitus. Ulkoiset sukupuolielimet ovat naaraille tyypillisiä, emättimen yläosa ja putket ovat normaalit tai pienentyneet, ja kohtu on pieni tai alkeellinen. Sukurauhaset ovat dysgeneettisiä liuskoja, jotka koostuvat pelkästä sidekudoksesta; niillä ei ole hormonitoimintaa, gametogeneesiä tai mitään rakennetta, jonka avulla ne voidaan tunnistaa joko munasarjoiksi tai kiveksiksi, vaikka niiden karyotyyppi on 46,XY. Sukurauhaset ovat suuri riski sukurauhasten kasvaimia, jotka ovat tyypillisesti gonadoblastoomia ja / tai dysgerminoomia . Dysgerminomas ovat yleensä harvinaisia, osuus on alle 5% munasarjojen kasvaimia, mutta niillä on suuri pahanlaatuinen potentiaali ; kuitenkin, tämän tyyppinen kasvain löytyy 1 joka 3 yksilöiden Swyer oireyhtymä . Dysgerminomas tyypillisesti läsnä vatsakipu (70-80%) ja alavatsan massa .

tapauskertomus

potilas hakeutui ensimmäisen kerran hoitoon Brasílian yliopistollisen sairaalan gynekologisten palvelujen osastolle 18-vuotiaana kuukautisia varten. Hän kertoi kokeneensa nuorten kasvupyrähdyksen 11 – vuotiaana ja thelarche 16-vuotiaana, jolloin hänellä ei ollut omaa sairaushistoriaa. Sukuhistoriaan liittyen hän kertoi, että hänellä oli vastaavanlaisia vaivoja kärsinyt poikimaton täti, jolle oli tehty lääkehoitoa kuukautisten aikaansaamiseksi. Lääkärintarkastuksessa potilaan pituus oli 1.69 m, ja hänen kainalokarvansa, rintansa ja häpykarvansa täsmäsivät Tannerin vaiheeseen 4. Emätin oli rehevöitynyt, ja siinä oli fysiologisia eritteitä. Kohdunkaula oli pieni, joskin Schillerin joditesti värjäsi suuren osan kohdunkaulasta positiivisesti; tämä tulos viittaa hypoestrogenismiin. Laboratoriokokeissa saatiin seuraavat tulokset: follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) pitoisuus 50 mIU/ml, luteinisoivan hormonin (LH) pitoisuus 68 mIU/ml, estradiolitaso <20, 00 ng/ml, trijodityroniinitaso 150, 0 ng/dl, tyroksiinin (T4) pitoisuus 8.0 ng/dl, kilpirauhasta stimuloivan hormonin pitoisuus 1, 4 µIU/ml prolaktiinipitoisuus 13, 0 ng / ml ja karyotyyppi 46, XY. Potilaalle määrättiin estrogeenejä yhdessä progestiinien kanssa. Lantion ultraääni (US) tehtiin noin 4 vuotta myöhemmin. Tämä US paljasti massan epäsäännölliset ääriviivat, heterogeeninen echogenicity, ja suurin halkaisija 9,5 cm, että mukana kohtu; tämä massa tulkittiin kiinteä lantion kasvain, joka edellytti edelleen selvittämistä. Potilaalle tehtiin täydellinen kohdunpoisto ja molemminpuolinen salpingo-ooforektomia. Perioperatiiviset havainnot paljastivat alkeellisen kohdun, katkeamattoman ja pienen vasemman putken, vasemman sukurauhasen, jolla oli nauhamainen ulkonäkö, ja suuren epäsäännöllisen massan, johon kuuluivat oikea adnexa ja omentum. Histopatologisessa tutkimuksessa löytyi oikea adnexal-kasvain, jonka mitat olivat 12 × 7 × 5 cm. Tämä kasvain oli kiiltävä, muhkurainen pinta ja osoitti elastista johdonmukaisuutta. Lohkeamisen yhteydessä havaittiin useita harmahtavia kyhmyjä; eräissä kyhmyissä oli kystisiä onteloita, joissa oli kellertävän kultaisia alueita. Osa isosta omentumista, jonka pituus oli 18 cm sen pisimmällä akselilla, oli kiinnittynyt kasvaimeen. Vatsakalvonesteestä otetusta näytteestä löytyi maligniteetti. Histopatologinen raportti osoitti, että kasvain oli vaiheen 3 oikean puolen adnexal dysgerminooma (kuva. 1, kuva. 2).

potilaalle annettiin tämän jälkeen 12 kemoterapiajaksoa. Taannoisessa rutiinikäynnissä, 47-vuotiaana, potilaalla ei ollut mitään valittamista. Hän kertoi nauttineensa päiväannoksen 0.625 mg konjugoituja estrogeenejä edeltävien 25 vuoden aikana ja kertoi meille, että hän ei halunnut muuttaa tätä hoitoa, koska hän oli sopeutunut siihen hyvin. Luun tiheysmittaustestit paljastivat osteopenian; mitään poikkeavuuksia ei havaittu lantion me -, mammografia-tai tuumorimarkkeritesteillä.

Keskustelu

Swyerin oireyhtymää sairastavilla henkilöillä on naisten fenotyyppejä, ja heidät on tyypillisesti kasvatettu tytöiksi; nämä henkilöt diagnosoidaan yleensä nuoruusiässä, kun he hakeutuvat lääkäriin amenorrean ja toissijaisten sukupuoliominaisuuksien puuttumisen vuoksi . Hänen rintansa vastasivat tyypillistä rintojen kehitystä 11-15 – vuotiailla nuorilla. Hänen rintansa täsmäsivät Tannerin vaiheeseen 4 . Hänen vaginansa oli normaali ja kohdunkaula pieni; nämä ominaisuudet ovat Swyerin oireyhtymäpotilaille tyypillisten piirteiden mukaisia .

potilaille, joilla epäillään olevan Swyerin oireyhtymä, tehdään ensin laboratoriotestit diagnostisen varmistuksen saamiseksi. Näitä testejä ovat elektrolyyttien ja hormonien FSH, LH, prolaktiini, kilpirauhasta stimuloiva hormoni, vapaa T4, sukupuolihormoneja sitova globuliini, androstenedioni, estradioli ja testosteroni mittaukset . Kuvatussa tapauksessa FSH-ja LH-tasot olivat koholla ja estradiolitasot olivat alhaiset; nämä löydökset viittaavat hypogonadotrooppiseen hypogonadismiin, joka on yhdenmukainen Swyerin oireyhtymän kuvausten kanssa olemassa olevassa kirjallisuudessa. Pääsääntöisesti Swyerin oireyhtymäpotilailla on alhainen androgeenitaso ja alhainen tai havaitsematon androgeenin esiasteiden taso. Näiden potilaiden sytogeneettiset analyysit paljastavat ei-oireisen karyotyypin 46,XY. Lisäksi potilailla voidaan testata anti-Mülleriaaninen hormoni ja inhibiini, vaikka nämä testit eivät ole pakollisia .

primaarista kuukautisia sairastavien potilaiden Differentiaalidiagnooseissa tulisi ottaa huomioon erilaisia mahdollisuuksia, mukaan lukien Mayer-Rokitansky-Küster-Hauserin oireyhtymä (XX), joka on tämän tilan toiseksi yleisin aiheuttaja; tälle oireyhtymälle on ominaista eriasteiset Mülleriläisten kanavapoikkeavuudet ja alkeellinen tai puuttuva kohtu . Lisäksi on harkittava täydellistä androgeenien insensitivity-oireyhtymää. Potilaat, joilla tämä oireyhtymä, joka tunnettiin aiemmin nimellä Morris syndrooma, ovat XY yksilöiden ensisijainen kuukautisia ja normaali rintojen ja emättimen kehitystä, mutta ilman kohtua . Karyotyypin määritys tulee tehdä kaikille henkilöille, joilla on kohonnut gonadotropiiniarvo ja puberteaalinen viive. Virtsan steroidiprofiilien analyysit ovat merkityksellisiä, kun epäillään testosteronin tai kortisolin puutosta, koska nämä profiilit mahdollistavat näiden tilojen erottamisen 5-alfa-reduktaasin puutoksesta. Kun sukurauhasten dysgeneesi on vahvistettu, tuumorimerkit alfa-fetoproteiini, beeta-ihmisen koriongonadotropiini, laktaattidehydrogenaasi, ja alkalinen fosfataasi olisi tutkittava; kuitenkin, mukaan tiettyjen tekijöiden, nämä markkerit tulisi mitata vain tapauksissa, joissa sukurauhasten kasvaimia . Transabdominaalinen UÄ on ensisijainen diagnostinen kuvantamismenetelmä tällaisten leesioiden tutkimiseksi, ja magneettikuvaus on rajattu tapauksiin, joissa UÄ ei paljasta selvästi Mülleriläisiä rakenteita tai virtsateiden poikkeavuuksia . Tässä tapauksessa kuvattu nykyisessä raportissa, kohdun ääriviivat, koko, ja echogenicity eivät olleet selkeästi määritelty ensimmäinen Yhdysvalloissa; näin ollen, koska MRI ei ollut saatavilla osastollamme tuolloin, se ei voitu osoittaa, onko kyseessä myooma tai adnexal kasvain. Nr5a1-geenin arvioinneilla on merkitystä geneettisen neuvonnan kannalta tapauksissa, joilla on relevantti sukutausta . Nyt esillä olevassa tapauksessa sukuhistoria viittasi Swyerin oireyhtymään, mutta ei esittänyt pitäviä todisteita tästä oireyhtymästä.

Swyerin oireyhtymässä on leikkaushoidon jälkeen syytä käyttää hormonikorvaushoitoa puberteetin ja sekundaaristen sukupuoliominaisuuksien kehittymisen indisoimiseksi . Estrogeenihoito on annettava mahdollisimman nopeasti, jotta varmistetaan riittävä luumassan muodostuminen ja estetään luun mineraalitiheyden väheneminen, joka johtaa osteopeniaan ja osteoporoosiin. Syklinen estrogeenin ja progesteronin korvaaminen on tarkoitettu 50 – vuotiaaksi asti, jolloin hormonihoito voidaan lopettaa . Tässä raportissa kuvatussa tapauksessa hormonihoito aloitettiin suhteellisen myöhään luun muodostumisen osalta; tämä ajoitus voisi selittää osteopenian ilmaantumisen tutkitulle potilaalle.

Swyerin oireyhtymää sairastaville potilaille tulee tehdä sukurauhasten poistoleikkaus heti diagnoosin selvittyä, koska heillä on suuri riski saada kasvaimia, kuten dysgerminoomia, jotka ovat yleisin näillä potilailla tavattava kasvaintyyppi . Tämän leikkauksen tavoitteena on samanaikaisesti diagnosoida, vaihe, ja hoitaa potilasta. Varhaisen vaiheen potilaille suositeltu toimenpide on yksipuolinen salpingo-ooforektomia, koska tämä leikkaus säilyttää potilaan hedelmällisyyden . Valitettavasti tässä raportissa kuvatussa tapauksessa sukurauhasten poistoleikkaus suoritettiin vasta, kun pahanlaatuinen kasvain oli edennyt pitkälle, joten kohdunpoisto tarvittiin. Tämä kohdunpoistovaatimus merkitsi potilaalle mielekästä uhrausta; vaikka Swyerin oireyhtymää sairastavien potilaiden kohtu on pieni, nämä naiset voivat tulla raskaaksi munasolujen luovuttamisen kautta. Swyerin oireyhtymää sairastavilla potilailla on kuvattu useita raskaustapauksia vuodesta 1988 lähtien; näiden raskauksien ennuste on samanlainen kuin 46,XX munasarjojen vajaatoimintaa sairastavien raskauksien . Adjuvantti solunsalpaajahoito on erityisen tarpeellista taudin pisimmissä vaiheissa. Dysgerminoomat ovat erittäin herkkiä kemoterapialle; siten kemoterapian käyttö on liittynyt merkittävään potilaiden eloonjäämisen lisääntymiseen, erityisesti platinapohjaisten hoito-ohjelmien käyttöönoton jälkeen .

XY-sukurauhashäiriöitä ja dysgerminoomaa sairastavien potilaiden elossaololuvut ovat samanlaiset kuin pahanlaatuisia munasarjasukusolukasvaimia sairastavien XX yksilöiden elossaololuvut; molemmissa potilastyypeissä elossaololuvut riippuvat pitkälti kasvainvaiheesta . Erityisesti elossaololuvut ovat alhaisemmat potilailla, joilla on kehittyneempiä kasvaimia (vaiheet 2-4; 53, 9%) kuin potilailla, joilla on vaiheen 1 kasvaimia (96, 9%) . Näitä potilaita koskevat raportit perustuvat suurelta osin 5 vuoden seurantaan, mutta niissä on harvoin tarkasteltu 10 vuoden eloonjäämistä . Tässä raportissa kuvatulla Swyerin oireyhtymää sairastavalla potilaalla, jolla on pitkälle edennyt dysgerminooma, on ollut erittäin pitkä 23 vuoden elossaoloaika, eikä tauti ole uusiutunut.

yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tapausraportti on merkityksellinen, koska siinä kiinnitetään huomiota tarpeeseen tutkia primaarista kuukautisia sairastavat naiset perusteellisesti Swyerin oireyhtymän ja muiden kromosomipoikkeavuuksien poissulkemiseksi, joihin liittyy runsaasti pahanlaatuisia sukurauhaskasvaimia. Näiden poikkeavuuksien tarkka ja varhainen diagnoosi mahdollistaisi konservatiivisen hoidon, joka voi varmistaa hedelmällisyyden säilymisen, vähentää emotionaalisia traumoja ja parantaa potilaan selviytymistä .

tiedotteen

laatijat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisuun liity eturistiriitaa.