suositukset

• naisille, jotka tiedustelevat suunniteltua kotisynnytystä, on tiedotettava sen riskeistä ja hyödyistä tuoreen näytön perusteella. Heille on erityisesti kerrottava, että vaikka suunniteltuun kotisynnytykseen liittyy vähemmän äidin toimenpiteitä kuin suunniteltuun sairaalasynnytykseen, siihen liittyy myös yli kaksinkertainen perinataalisen kuoleman riski (1–2/1 000) ja kolminkertainen vastasyntyneiden kohtausten tai vakavien neurologisten toimintahäiriöiden riski (0,4-0,6/1 000: sta). Nämä havainnot saattavat heijastaa vähemmän synnytykseen liittyviä riskitekijöitä kotisynnytystä suunnittelevilla naisilla kuin sairaalasynnytystä suunnittelevilla naisilla. Vaikka American College of Obstetricians and Gynecologists (College) uskoo, että sairaalat ja akkreditoidut synnytyskeskukset ovat turvallisimmat puitteet synnytykselle, jokaisella naisella on oikeus tehdä lääketieteellisesti perusteltu päätös synnytyksestä.

• naisille tulee kertoa, että useat tekijät ovat kriittisiä perinataalikuolleisuuden vähentämiseksi ja suotuisan kotisynnytystuloksen saavuttamiseksi. Näihin tekijöihin kuuluu kotisynnytysehdokkaiden asianmukainen valinta; saatavilla on sertifioitu sairaanhoitaja-kätilö, sertifioitu kätilö tai kätilö, jonka koulutus ja lupakirja täyttävät kansainvälisen Kätilöliiton Kätilöopetusta koskevat globaalit standardit, tai lääkäri, joka harjoittaa synnytysoppia integroidussa ja säännellyssä terveydenhuoltojärjestelmässä; valmis pääsy konsultaatioon; ja pääsy turvalliseen ja oikea-aikaiseen kuljetukseen lähellä oleviin sairaaloihin.

• Synnytyskäytäntöä käsittelevä komitea pitää sikiön epämuodostumaa, monisikiöraskautta tai edeltävää keisarileikkausta ehdottomana kontraindikaationa suunnitellulle kotisynnytykselle.

Yhdysvalloissa noin 35 000 synnytystä (0,9%) vuodessa tapahtuu kotona 1. Näistä synnytyksistä noin neljäsosa on suunnittelemattomia tai valvomattomia 2. Niiden naisten keskuudessa, jotka alun perin aikovat synnyttää sairaalassa tai jotka eivät tarjoa ammatillista hoitoa synnytyksen aikana, kotisynnytykset ovat yhteydessä korkeaan perinataalikuolleisuuteen ja vastasyntyneiden kuolleisuuteen 3. Suunnitellun kotisynnytyksen suhteellinen riski suhteessa hyötyyn on kuitenkin edelleen keskustelun aiheena.

korkeatasoista todistusaineistoa tähän keskusteluun on niukasti. Tähän mennessä ei ole tehty riittäviä satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia suunnitellusta kotisynnytyksestä 4. Kehittyneissä maissa, joissa kotisynnytys on yleisempää kuin Yhdysvalloissa, yritykset tehdä tällaisia tutkimuksia ovat epäonnistuneet, pitkälti koska raskaana olevat naiset ovat olleet haluttomia osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin, joihin liittyy satunnaistamista koti-tai sairaalasynnytys 5 6. Suurin osa suunnitelluista kotisynnytyksistä tulee siis havainnollisista tutkimuksista. Suunnitellun kotisynnytyksen havainnointitutkimuksia rajoittavat usein metodologiset ongelmat, mukaan lukien pienet otoskoot 7 8 9 10; asianmukaisen verrokkiryhmän puuttuminen 11 12 13 14 15; syntymätodistustietoihin turvautuminen, johon liittyy synnynnäisiä toteamisongelmia 2 16 17 18; tietojen vapaaehtoiseen toimittamiseen tai itse ilmoittamiseen turvautuminen 7 12 14 15 19; rajallinen kyky erottaa tarkasti suunnitellut ja suunnittelemattomat kotisynnytykset 16 20; synnytysavustajan ammattitaidon, koulutuksen ja todistuksen vaihtelu 14 15 16 21; kyvyttömyys selittää ja määrittää tarkasti syntymänaikaisiin tai syntymänsisäisiin siirtoihin liittyviä haittavaikutuksia 8 16 22. Joissakin viimeaikaisissa havainnointitutkimuksissa ylitettiin monet näistä rajoituksista, ja niissä kuvailtiin suunniteltuja kotisynnytyksiä tiukasti säännellyissä ja integroiduissa terveydenhuoltojärjestelmissä, joihin osallistui korkeasti koulutettuja lisensoituja kätilöitä, joilla on valmius konsultaatioon ja turvallinen, oikea-aikainen kuljetus lähisairaaloihin. 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Nämä tiedot eivät kuitenkaan välttämättä ole yleistettävissä moniin syntyvyysympäristöihin Yhdysvalloissa, jossa tällaiset integroidut palvelut puuttuvat. Samoista syistä, kliiniset ohjeet synnytys naisten Yhdysvalloissa, jotka perustuvat näihin tuloksiin ja tukevat suunniteltua kotisynnytys matalan riskin aikavälin raskauksia ei myöskään voi tällä hetkellä yleistettävissä 29. Mitkään tutkimukset eivät myöskään ole riittävän suuria vertailemaan äitiyskuolleisuutta suunnitellun koti-ja sairaalasynnytyksen välillä, ja vain harvat tutkimukset ovat riittävän suuria vertailemaan perinataalikuolleisuutta ja vastasyntyneiden kuolleisuutta. Näistä rajoituksista huolimatta viimeaikaiset raportit yhdessä tarkasteltuna selventävät useita tärkeitä seikkoja, jotka koskevat äidin ja vastasyntyneen tuloksia suunnitellussa kotisynnytyksessä verrattuna suunniteltuihin sairaalasynnytyksiin.

kotisynnytystä suunnittelevat naiset saattavat tehdä niin useista syistä, usein halusta välttää lääketieteellisiä toimenpiteitä ja sairaalan ilmapiiriä 30. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että suunniteltuihin sairaalasynnytyksiin verrattuna suunniteltuihin kotisynnytyksiin liittyy vähemmän äidin toimenpiteitä, mukaan lukien synnytyksen induktio tai augmentaatio, alueellinen analgesia, sikiön sydämen sykkeen elektroninen seuranta, episiotomia, operatiivinen emätinluovutus ja keisarinleikkaustaulukko 1. Suunniteltuihin kotisynnytyksiin liittyy myös vähemmän emättimen, välilihan ja kolmannen tai neljännen asteen viiltohaavoja sekä vähemmän äidin tarttuvaa sairastuvuutta 18 27 31 32. Nämä havainnot saattavat heijastaa vähemmän synnytykseen liittyviä riskitekijöitä kotisynnytystä suunnittelevilla naisilla kuin sairaalasynnytystä suunnittelevilla naisilla. Sairaaloiden ulkopuolisia synnytyksiä suunnittelevista naisia on suurempi osuus 27 32. Synnyttäneisiin naisiin verrattuna synnyttäneillä naisilla on kollektiivisesti huomattavasti vähemmän synnytystoimintaa, äidin sairastavuutta sekä vastasyntyneiden sairastavuutta ja kuolleisuutta riippumatta syntymäpaikasta. Kotisynnytyksiä suunnittelevat myös onnistuvat siinä tilanteessa todennäköisemmin kuin synnyttämättömät naiset 15 27 33. Näistä syistä terveiden synnyttäjien ja synnyttäjien synnytyssisähoitoa koskevat suositukset voivat poiketa Yhdysvaltojen ulkopuolella 29. Myös kotisynnytyksiin osallistuu suhteessa enemmän kätilöitä kuin suunniteltuihin sairaalasynnytyksiin, ja satunnaistetut tutkimukset osoittavat, että kätilövetoiseen hoitoon liittyy vähemmän synnytyssisähoitoja 34.

tarkat kriteerit ovat tarpeen suunniteltuun kotisynnytykseen sopivien kandidaattien valinnan ohjaamiseksi. Esimerkiksi Yhdysvalloissa, jossa valintakriteerejä ei voida soveltaa laajasti, synnytys (1,3 / 1000) ja vastasyntyneiden (0,76 / 1000) kotisynnytystä suunnittelevien pieniriskisten naisten kuolemantapaukset ovat odotettua yleisempiä verrattuna sairaalasynnytystä suunnittelevien pieniriskisten naisten (0,4 / 1000 ja 0) kuolemantapauksiin.17 / 1000, vastaavasti), joka vastaa aikaisemman meta-analyysin tuloksia 15 31 33. Yhdysvalloista saatu lisänäyttö osoittaa, että perätilassa syntyvän sikiön suunniteltu kotisynnytys liittyy synnynsisäiseen kuolleisuuteen 13,5: llä tuhannesta ja vastasyntyneiden kuolleisuuteen 9,2: lla tuhannesta 15: stä. Yhdysvalloissa singleton-ajan raskauksiin rajoittuneet tiedot osoittavat, että 5 minuutin Apgar-pisteiden riski on suurempi alle 7, alle 4 ja 0; perinataalikuolemien ja vastasyntyneiden kohtausten riski suunnitellun kotisynnytyksen yhteydessä, vaikka absoluuttiset riskit ovat edelleen alhaiset taulukossa 2 17 18 32.

vaikka kahdessa kanadalaisessa tutkimuksessa katsottiin, että potilaat, joille oli tehty yksi keisarinleikkaus, saattoivat saada kotisynnytyksen, Keisarinleikkauksen jälkeen kotisynnytystä yrittäneille potilaille ei annettu yksityiskohtaisia tietoja tuloksista 24 25. Englannissa naisilla, jotka suunnittelivat kotityötä keisarileikkauksen jälkeen (tolac), oli vähemmän synnytykseen liittyviä riskitekijöitä, he synnyttivät todennäköisemmin vaginaalisesti ja kokivat samanlaisia äidillisiä ja perinataalisia tuloksia kuin ne, jotka suunnittelivat sairaalassa tehtävää TOLAC 35: tä. Sitä vastoin äskettäin Yhdysvalloissa tehty tutkimus osoitti, että suunniteltu kotona tapahtuva TOLAC oli yhteydessä sikiön syntymänsisäiseen kuolemaan 2,9: ssä tuhannesta, mikä on suurempi kuin raportoitu määrä 0,13: ssa tuhannesta suunnitellussa sairaalassa TOLAC 36 37: ssä. Havainto on erityisen huolestuttava, kun otetaan huomioon keisarileikkauksen jälkeisten kotisynnytysten määrän kasvu 38. TOLACIIN liittyvien riskien vuoksi ja ottaen erityisesti huomioon, että kohdun repeämä ja muut komplikaatiot voivat olla arvaamattomia, College suosittelee, että tolac toteutetaan tiloissa, joissa on koulutettu henkilökunta ja kyky aloittaa hätätoimenpide keisarinleikkauksella määräajassa, joka parhaiten sisältää äidin ja sikiön riskit ja hyödyt ensihoidon avulla.

potilaiden ja heidän terveydenhoitajiensa tulisi harkita huolellisesti päätöstä tarjota ja jatkaa TOLAC-hoitoa tilanteessa, jossa Keisarinleikkauksen mahdollisuus on rajallisempi. Tällaisissa tilanteissa paras vaihtoehto voi olla potilaiden ohjaaminen laitoksiin, joissa on käytettävissä resursseja. Terveydenhoitopalvelujen tarjoajien ja vakuutuksenantajien olisi tehtävä kaikkensa helpottaakseen hoidon siirtämistä tai hallinnointia halutun TOLACIN tukemiseksi, ja tällaiset suunnitelmat olisi käynnistettävä varhaisessa vaiheessa synnytystä edeltävää hoitoa 39.

viimeaikaisissa kohorttitutkimuksissa, joissa raportoitiin vertailukelpoinen perinataalikuolleisuus suunnitelluissa koti-ja sairaalasynnytyksissä, kuvataan soveltuvien hakijoiden tiukkojen valintakriteerien käyttöä 23 24 25. Näitä kriteerejä ovat muun muassa se, ettei ole olemassa mitään äidin sairautta, raskauden aikana ilmenevää merkittävää sairautta, singleton sikiö, kefalinen esitystapa, yli 36-37 täytettyä viikkoa ja alle 41-42 valmistunutta raskausviikkoa, spontaani tai avohoitona indusoitu synnytys ja se, että potilasta ei ole siirretty toisesta lähettävästä sairaalasta. Jos tällaisia kriteerejä ei ole, suunnitelmalliseen kotisynnytykseen liittyy selvästi suurempi perinataalisen kuoleman riski 15 26 40. Synnytyslääkärikomitea pitää sikiön epämuodostumaa, monisikiöraskautta tai ennen keisarileikkausta ehdottomana kontraindikaationa suunnitellulle kotisynnytykselle.

toinen suunnitellun kotisynnytyksen turvallisuuteen vaikuttava tekijä on se, että synnytykseen osallistuvalla potilaalla on mahdollisuus siirtyä turvallisesti ja oikea-aikaisesti synnytyksen aikana. Raportoitu riski joutua synnytyksen aikana sairaalaan on 23-37% synnyttäneillä naisilla ja 4-9% moniparisilla naisilla. Suurin osa näistä synnynsisäisistä kuljetuksista johtuu synnytyksen edistymisen puutteesta, sikiön tilan heikkenemisestä, kivunlievityksen tarpeesta, verenpaineesta, verenvuodosta ja sikiön malpositiosta 27 41 42. Ontariosta, Brittiläisestä Kolumbiasta ja Alankomaista lähtöisin olevien suunniteltujen kotisynnytysten suhteellisen alhaiset Perinataali-ja vastasyntyneiden kuolleisuusluvut johtuivat pitkälle integroiduista terveydenhuoltojärjestelmistä, joissa on vakiintuneet kriteerit ja säännökset kiireellisen synnytyksen sisäiselle kuljetukselle 23 24 25. Kohorttitutkimuksissa, jotka on tehty alueilla, joilla ei ole tällaisia integroituja järjestelmiä, ja alueilla, joilla vastaanottava sairaala voi olla syrjässä ja jotka voivat aiheuttaa viivästyneen tai pitkittyneen synnytyksen jälkeisen kuljetuksen, raportoidaan yleensä useammin syntymänsisäisiä ja vastasyntyneen kuolemia 6 9 11 15 22. Jopa alueilla, joilla on integroitu hoitojärjestelmä, etäisyyden kasvaminen sairaalasta on yhteydessä pitempiin siirtoaikoihin ja lisääntyvien haittavaikutusten mahdollisuuteen. Erityisiä raja-arvoja ajalle tai etäisyydelle ei kuitenkaan ole määritelty 43 44. Opiston mukaan kotisynnytyksen harkinnan edellytyksenä on oikea-aikainen siirto ja olemassa oleva järjestely sairaalan kanssa. Kun nainen siirretään ennen synnytystä, synnytyksen aikana tai synnytyksen jälkeen kotoaan sairaalaan, vastaanottavan terveydenhuollon tarjoajan on noudatettava tuomitsematonta käytöstä naista ja häntä sairaalaan saattavia henkilöitä kohtaan.

niille kohorttitutkimuksille, jotka raportoivat vertailukelpoisia perinataalikuolleisuusasteita, yhteinen piirre on tasaisesti korkeasti koulutettujen ja koulutettujen pätevien kätilöiden antama hoito, joka on hyvin integroitunut terveydenhuoltojärjestelmään 23 24 25 27. Yhdysvalloissa certified nurse-kätilöt ja certified Kätilöt on sertifioitu American Midwifery Certification Board. Tämä sertifiointi riippuu akkreditoidun koulutusohjelman loppuun saattamisesta ja Amerikan kätilöiden Sertifiointilautakunnan asettamien standardien täyttämisestä. Verrattuna suunniteltuihin sairaalan ulkopuolisiin synnytyksiin, joihin osallistuu American kätilö Certification Boardin sertifioimia kätilöitä, sellaisten kätilöiden, joilla ei ole tätä sertifiointia, suunnitelluilla sairaalan ulkopuolisilla synnytyksillä on suurempi perinataalinen sairastuvuus ja kuolleisuus 18. Tällä hetkellä laatu-ja turvallisuussyistä kollegio tukee erityisesti kätilöiden hoidon tarjoamista, jotka ovat American Midwifery Certification Boardin (tai sen edeltäjien organisaatioiden) sertifioimia tai joiden koulutus ja lisenssinanto täyttävät kansainvälisen kätilöiden liiton Kätilökoulutuksen globaalit standardit. Opisto ei tue sellaisten kätilöiden hoitoa, jotka eivät täytä näitä vaatimuksia.

vaikka Collegen mielestä sairaalat ja akkreditoidut synnytyskeskukset ovat turvallisimmat puitteet synnytykselle, jokaisella naisella on oikeus tehdä lääketieteellisesti perusteltu päätös synnytyksestä 45. On tärkeää, että naisille kerrotaan, että useat tekijät ovat ratkaisevan tärkeitä perinataalikuolleisuuden vähentämiseksi ja suotuisien kotisynnytystulosten saavuttamiseksi. Näihin tekijöihin kuuluu kotisynnytysehdokkaiden asianmukainen valinta; saatavilla on sertifioitu sairaanhoitaja-kätilö, sertifioitu kätilö tai kätilö, jonka koulutus ja lupakirja täyttävät kansainvälisen Kätilöliiton Kätilöopetusta koskevat globaalit standardit, tai lääkäri, joka harjoittaa synnytysoppia integroidussa ja säännellyssä terveydenhuoltojärjestelmässä; valmis pääsy konsultaatioon; ja pääsy turvalliseen ja oikea-aikaiseen kuljetukseen lähellä oleviin sairaaloihin.