oikean diagnoosin tekeminen potilailla, joilla on ST-segmentin nousu EKG: ssä on ensiarvoisen tärkeää, kun otetaan huomioon, että tärkein ero on ST-nousu sydäninfarkti. STEMI-taudin diagnosoinnissa on kaksi pääongelmaa: (i) nopeus, jolla diagnoosi on tehtävä hoidon ajallisen kriittisyyden vuoksi, ja (ii) epätarkoituksenmukaisen kiireellisen reperfuusiohoidon (eli trombolyysin tai pallolaajennuksen) mahdolliset seuraukset.

EKG: n tulkinta tehdään yleensä aikapaineessa ja ilman lisätutkimuksia diagnoosin selventämiseksi. Näin ollen meidän on luotettava potilaan kliiniseen arviointiin (eli historiaan ja tutkimukseen) yhdessä EKG: n tulkinnan kanssa oikean diagnoosin tekemiseksi.

on olemassa suuri määrä syitä ST-segmentin nousuun ilman infarktia. Tämän oppimismoduulin tavoitteena on tarkastella olosuhteita, jotka todennäköisesti jäljittelevät STEM-NOUSUAINETTA. Monet ovat ensisijaisesti sydänperäisiä (esim. hyvänlaatuinen varhainen repolarisaatio (Ber), brugadan oireyhtymä tai perikardiitti), mutta monet niistä eivät ole (esim.hyperkalemia tai keuhkoembolia).

on olemassa näyttöä siitä, että EKG-tulkinta ei ole täydellinen. Eräs tutkimus, jossa arvioitiin ennen sairaalaa todettua trombolyysin kriteerit täyttävää ST-arvon nousua, osoitti, että 51%: lla ei ollut sydäninfarktia lopullisena diagnoosina1. Toisessa tutkimuksessa raportoitiin, että ENSIHOITOLÄÄKÄREIDEN ja kardiologien ryhmä erotti BER: n oikein STEMI: stä 81%: ssa ja 90%: ssa tapauksista 2. Kirjoittajat päättelivät, että kardiologeilla oli huomattavasti enemmän vuosien kokemusta ja että siksi he olivat tarkempia oikean diagnoosin tekemisessä.

Oppimispurema

kyky tunnistaa Ber STEM-noususta ei ole aina suoraviivaista, ja se liittyy osittain kliiniseen kokemukseen ja kliiniseen kontekstiin

ST-segmentin kohoamisen syyt (KS. Taulukko 1)

tässä oppimismoduulissa käsitellään ST-segmentin kohoamisen sydänperäisiä syitä, jotka eivät liity akuuttiin sydäninfarktiin, ja muita kuin sydänperäisiä syitä, jotka voivat esiintyä samalla tavalla kuin sydäninfarkti (ts. kollapsi tai rintakipu: subaraknoidaalinen verenvuoto tai keuhkoembolia) tai joka saattaa vaikeuttaa sydäninfarktia (esim.hyperkalemia).

Taulukko 1: ST-segmentin nousun patologiset syyt

oppimisen purema

ST-segmentin kohoamisen syitä on monia, jotka eivät liity akuuttiin sydäninfarktiin

ST-segmentin kohoamisen tunnistaminen

ST-segmentti edustaa toteutunutta kammion sydänlihaksen depolarisaatiota. Tämä Jana voi olla tasainen (KS.Kuva 1) tai viisto (KS. kuva 3).

European Society of Cardiology4 määrittelee AMI: n St-korkeuden mitattavaksi J-pisteestä (KS.kuvat 1-4). Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että ST-segmentin korkeuden mittaaminen vaihtelee suuresti nuorempien lääkärien välillä 5, ja mittauspiste vaihtelee jopa 5 mm J-pisteen ulkopuolella (KS. Kuva 4).

Learning Bite

ST-segmentin korkeuden mittaamisen on tapahduttava J-pisteessä

kuva 1: J – pisteen EKG-tunnistuksen komponentit

kolme kysymystä ovat tärkeitä ST-segmentin arvioinnissa:

1. missä on lähtötaso?
2. mikä on J-piste?
3. missä ST-segmentin varrella mitataan?

missä on lähtötilanne?

ST-segmentin korkeus määritellään siten, että ST-segmentin poikkeama on suurempi kuin 0,1 mV 2 peräkkäistä TP-segmenttiä yhdistävän suoran yläpuolella3; jos TP-segmenttiä ei voida selvästi tunnistaa, voidaan käyttää PR-segmenttiä (KS.kuva 2).

kuva 2: Perustason osoittaminen

mikä on J-piste?

Tämä määritellään QRS-kompleksin ja ST-janan liitokseksi (KS. kuva 3)

missä St-janan varrella mitataan korkeussijainti?

Tämä ei ole niin selväpiirteinen: tasaisen ST-segmentin korkeuden mittaaminen (esim. kuvassa 1) on suoraviivainen, mutta samaa ei voida sanoa kalteva ST-segmentin (esim. kuvassa 2).

kuva 4: Vaihtelevuuden osoittaminen mitattaessa J-pistettä

tunnistus ST – segmentin noususta ilman infarktia

(i) ST-segmentin morfologia (ts.muoto-katso kuva 5):

BER: llä on kohonneet ylöspäin viistot koverat ST-segmentit3. Tätä koveraa luonnetta ei voida käyttää erottimena yksinään, mutta kun sitä tarkastellaan yhdessä BER: n muiden piirteiden kanssa, siitä voi olla apua. Perikardiitti liittyy myös koveraan ST-morfologiaan; perikardiitissa tämä ”satulan muoto” näkyy tyypillisesti globaalisti koko EKG: ssä.

kuva 5: ST-segmentin morfologia

on raportoitu, että ei-koveran (eli kuperan) morfologian herkkyys on 77% ja spesifisyys 97% St-NOUSUNESTEEN diagnosoinnissa. Tämä tarkoittaa sitä, että kuperaa tai litteää morfologiaa voidaan käyttää AMI: n ”sääntömääräisenä” ominaisuutena, mutta pelkästään tämä morfologia on huono ominaisuus käyttää AMI6: n ”poissulkemiseen”.

Learning Bite

Kupera ST-segmentin muoto liittyy todennäköisemmin AMI: hen kuin kovera muoto

sudenkuoppa

ei kuitenkaan pidä olettaa,että koska ST-segmentin nousu ei ole kupera, se ei voi olla ST-segmentin nousu

(ii) ST-segmentin nousu:

st-noususta johtuva ST-segmentin nousu seuraa sepelvaltimon ”alueellista” jakaumaa, jota ei tyypillisesti nähdä muissa olosuhteissa. Siihen voi liittyä myös vastavuoroisia muutoksia: 70%: lla huonommista ja 30%: lla anteriorisista STEMI6: sta (KS.kuva 6).

ST-segmentin nousu, joka johtuu BER: stä, näkyy tyypillisesti precordial leadsissä: 74% V1-V2: ssa, 73% V3-V4: ssä ja 37% inferior leads8: ssa.

ST-segmentin nousu on hajanaisempi perikardiitissa (KS.Taulukko 2).

kuva 6: ST-segmentin ST-segmentin muutokset (vastavuoroisin muutoksin)
jakaumassa, joka heijastaa selvästi sepelvaltimon aluetta

Taulukko 2: ST-segmentin muutosten jakautuminen ja yhteys syyhyn

Oppimisherkkyys

alueellinen ST-segmentin nousu tekee AMI: n todennäköisemmäksi; hajanaisemmat ST-segmentin muutokset ovat tyypillisiä perikardiitille

(iii) ST-segmentin korkeuden suuruus:

ST-segmentin korkeuden suuruus voi auttaa erottamaan Ber-segmentin St-noususta: eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että 57% ECGs: stä, joissa ST-segmentin nousu johtui St-noususta, oli Amplitudi 1mV tai vähemmän; jos amplitudi oli 5mV tai suurempi, se johtui BER: stä vain 2%: ssa tapauksista.3

(iv) ”lovi” tai ”Slur” QRS: n lopussa (J-pisteessä):

yksi Ber: ssä nähdyistä ominaisuuksista on ylöspäin viettävä lovi QRS-segmentin lopussa. Tämä näkyy enemmän PRECORDIAL johtaa BER ja ei ole ominaisuus perikardiitti 3 (ks.Kuva 7).

Learning Bite

lovi QRS-segmentin lopussa nähdään usein Ber: ssä

kuva 7: notkahdus QRS-kompleksin lopussa

(v) ST-segmentin nousu t-aallonkorkeussuhteeseen (KS.Kuva 8):

sekä Ber-että perikardiitti voi on St segmenttien ja T aaltoja, jotka näyttävät morfologisesti samanlainen tehdä erottaminen toisistaan vaikeaa. Vertaamalla korkeus ST-segmentin että T-aalto voi auttaa tässä prosessissa. Tämä voidaan ilmaista suhteena. Hyödyllisin paikka tämän mittaamiseen on V6. Kun tämä suhde on suurempi kuin 0,25 se osoittaa diagnoosi perikardiitti on todennäköisempää positiivinen ennustava arvo 90% 9. Se voidaan tehdä muissa johtaa, mutta vähemmän tarkasti.

Learning Bite

st: T-aaltosuhde V6: ssa > 0, 25 tekee perikardiitin todennäköisemmäksi

kuva 8: st/T-aaltosuhteen mittauksen demonstrointi