Sininen kovakalvon aiheuttaa kovakalvon kollageenisäikeiden ohuus ja läpinäkyvyys, jotka mahdollistavat taustalla olevan Uvean visualisoinnin (Kuva 1). Kovakalvon on valkoinen ulompi takki silmän, ympäröivä iiris voi ohentua synnynnäisissä sairauksissa, kuten osteogenesis imperfecta 1). Muita sairauksia, jotka liittyvät sininen kovakalvon sisältää useita sidekudoksen häiriöt, kuten hauras sarveiskalvo oireyhtymä 2), Marshall ja Stickler oireyhtymä 3), POEMS (polyneuropatia, organomegalia, endokrinopatia, monoklonaalinen proteiini ja ihomuutokset) oireyhtymä 4), Marfan oireyhtymä, Ehlers–Danlos oireyhtymä, pseudoxanthoma elasticum, ja Willems De Vries oireyhtymä, muutamia mainitaksemme. Luuston ja veren häiriöt listalla ovat myös timantti-Blackfanin anemia, vaikea raudanpuuteanemia, nuorten Pagetin tauti ja happaman fosfataasin puutos 5).

vaikeat osteogenesis imperfecta-muodot diagnosoidaan useimmiten jo varhain, mutta lieviä tapauksia voidaan todeta vasta myöhemmällä iällä. Kovakalvon siniharmaa väri johtuu taustalla olevista suonikalvollisista suonista, jotka näkyvät läpi. Tämä johtuu kovakalvon on ohuempi kuin normaalisti, koska viallinen tyyppi I kollageeni ei muodostu oikein 6). Kovakalvon on tiheä huonosti vaskularisoitunut sidekudosrakenne, joka koostuu tyypin I, III, IV, V, VI ja VIII kollageenista sekä elastiinista, proteoglykaaneista ja glykoproteiineista 7).

Yhdysvalloissa osteogenesis imperfecta-bakteerin esiintyvyyden arvioidaan olevan yksi 20 000 elävänä syntynyttä kohti. Osteogenesis imperfecta sairastaa arviolta 20 000-50 000 ihmistä Yhdysvalloissa 8).

osteogenesis imperfecta-tautia sairastavilla ihmisillä on syntyessään viallinen sidekudos tai ne eivät kykene siihen, yleensä tyypin I kollageenin puutteen vuoksi. Puutos johtuu glysiinin aminohapposubstituutiosta kollageenin kolmoiskierteen rakenteessa bulkiereiksi aminohapoiksi. Tämän seurauksena keho voi reagoida hydrolysoimalla epäasianmukaista kollageenirakennetta 9). Jos keho ei tuhoa sopimatonta kollageenia; kollageenin fibrillien ja hydroksiapatiittikiteiden välinen suhde luun muodostamiseksi muuttuu, mikä aiheuttaa haurautta. Geneettisenä häiriönä osteogenesis imperfecta on historiallisesti katsottu autosomaalisesti dominoivaksi tyypin I kollageenin häiriöksi. Useimmat tapaukset ovat johtuneet mutaatioista COL1A1-ja COL1A2-geeneissä 10). Viime vuosina on tunnistettu autosomaalisesti resessiivisiä muotoja. Alalajeja on kuvattu ainakin seitsemän, vaikka neljä päätyyppiä ovat yleisimpiä ja vaihtelevat lievästä vaikeaan. Tyypin I osteogenesis imperfecta-potilailla on pieni luun epämuodostuma, pysyvä kovakalvon sinertävä kovakalvo, lähes normaali pituus aikuisikään mennessä ja >50% mahdollisuus kuulon heikkenemiseen aikuisuuteen mennessä. Potilailla, joilla on perinataalinen letaali (tyyppi II) osteogenesis imperfecta on vakavin, ja heillä on useita murtumia kohdussa tai synnytyksessä. Nämä potilaat syntyvät yleensä kuolleena tai kuolevat varhain. Vakavuus osteogenesis imperfecta riippuu erityinen geenivirhe. Useimmat osteogenesis imperfecta-tapaukset periytyvät vanhemmalta. Osa tapauksista on kuitenkin seurausta uusista geenimutaatioista. Ihmisellä, jolla on osteogenesis imperfecta, on 50% mahdollisuus siirtää geeni ja sairaus lapsiinsa 11).

kuva 1. Silmän anatomia

kuva 2. Sininen kovakalvon

Sininen kovakalvon aiheuttaa

Sininen kovakalvon on yhdenmukaisin ilmentymä osteogenesis imperfecta, joka johtuu mutaatiosta COLIA1: ssä ja COL1A2: ssa, koodaten tyypin I prokollageenia. Kuitenkin, luokitukset tämän tilan (tyypit IV-VI) on tunnistettu normaali sklerae. Osteogenesis imperfecta liittyy myös luiden epänormaaliin haurauteen ja kuurouteen.

hauras sarveiskalvo, sininen kovakalvon ja punaiset hiukset liittyvät hauraaseen sarveiskalvon oireyhtymään, johon liittyy myös luuston, hampaiden ja ihon poikkeavuuksia 13). Znf469: n missense-mutaation on todettu aiheuttavan sairauksia.

muita sinisen kovakalvon muodostumiseen liittyviä perussairauksia ovat Ehlers-Danlosin oireyhtymä (tyyppi VI), pseudoxanthoma elasticum, sarveiskalvon plana, perifeerinen sklerokornea, buphthalmos, keratoconus, keratoglobus, korkea likinäköisyys, sädekehä / päiväntasaaja stafylooma, okulodermi melanosytoosi ja mikrokornea. Harvoin sininen kovakalvon esiintyy hallermann-Streiffin oireyhtymä, Marfanin oireyhtymä, Turnerin oireyhtymä, Cheneyn oireyhtymä, Menkesin oireyhtymä, pyknodysostoosi, hauras sarveiskalvot, tai ektodermin dysplasia.

sinistä kovakalvoa voi esiintyä myös normaaleilla pikkulapsilla useiden ensimmäisten elinkuukausien aikana; sinisen värin pysyvyys ajan mittaan voi kuitenkin viitata kohonneeseen silmänpaineeseen. Keskosilla esiintyy usein sinisiä sklereitä, erityisesti Kaukasialaista alkuperää olevilla.

Sininen kovakalvon voi esiintyä myös eristyksissä periytyvänä autosomaalisena dominanttina tai autosomaalisesti resessiivisenä anomaliana 14).

sininen kovakalvon oireet

sininen kovakalvon oireet ovat kovakalvon sinertäviä ja voivat liittyä patologiseen tai ei-patologiseen syyhyn. Muita silmän ominaisuuksia sidekudoksen häiriöt liittyvät sininen kovakalvon ovat ohut sarveiskalvo, epikantaali kertaiseksi, likinäköisyys, keratoconus, ja angioidi raitoja. Siniseen kovakalvoon liittyvien sidekudossairauksien systeemisiä ominaisuuksia ovat ihopoikkeavuudet, sydänpoikkeavuudet, ulokkeet, nivelten hypermobiilisuus, hauraat luut, kuulohäiriöt, verisuonipoikkeavuudet ja ruoansulatuskanavan poikkeavuudet 15).

sinisen kovakalvon diagnoosi

sinisen kovakalvon diagnostinen arviointi sisältää ulkoisen tutkimuksen, rakolampun biomikroskopian ja systeemisen arvioinnin liitännäishäiriöistä.Vaikka osteogenesis imperfectalle ei ole olemassa lopullista testiä, genetictesting voi vahvistaa tai sulkea pois tunnetut mutaatiot 16).

sinisen kovakalvon hoito

sinisen kovakalvon hoitoon kuuluu diagnoosi ja perussyyn hoito. Sininen kovakalvon johtuu useimmiten geneettisistä oireyhtymistä ja vähäisemmässä määrin nongeneettisistä häiriöistä ja voi esiintyä lääkityksen saannin sivuvaikutuksena. Sininen sklerae on yleisesti liitetty synnynnäinen kollageenin synteesin häiriöt, kuten osteogenesis imperfecta, Marfan oireyhtymä, Ehlers-Danlos oireyhtymä, pseudoxanthoma elasticum, ja Willems De Vries oireyhtymä, muutamia mainitaksemme. Luuston ja veren häiriöt listalla ovat myös timantti-Blackfanin anemia, vaikea raudanpuuteanemia, nuorten Pagetin tauti ja happaman fosfataasin puutos 17). Hankittuja sinisiä sklereeitä on kuvattu aikuisilla, joilla on silmän melanoosi, sidekalvomelanooma, alkaptonuria ja Addisonin tauti. Lapsipotilaiden ja ortopedisten arviointien lähetteet voivat olla aiheellisia muiden kuin silmäoireiden osalta 18).

geneettisestä neuvonnasta voi olla hyötyä potilaille, joilla on sininen skleraasi ja muita systeemisen sairauden ilmentymiä.

kirurginen toimenpide voi olla aiheellinen, jos kyseessä on äärimmäinen oheneminen ja perforaatio. Rakenteellista tukea voidaan antaa kovakalvon siirteen tai faskialatan avulla, erityisesti tapauksissa, joissa vaaditaan laitteen, kuten putki-implantaatin, ompelua 19). Systeemisiä tutkimuksia ja hoitoa tulee harkita, jotta voidaan puuttua taustalla olevaan patologiaan.

sinisen kovakalvon ennuste

ennuste vaihtelee taustalla olevan häiriön silmä-ja systeemisten oireiden mukaan. Potilailla, joilla on sininen kovakalvon repeämä, on suurentunut riski saada kallon repeämä tai kovakalvon perforaatio tavanomaisessa silmäleikkauksessa. Systeemiset häiriöt ovat yleisiä myös potilailla, kuten kaulavaltimo-syvä fisteli, valtimon repeämä, kuulon heikkeneminen ja luunmurtumat 20).