julkaisussa European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. vertaa aortan asentoon asennettujen sikojen ja nautojen sydänpussiläppien suorituskykyä elossaoloon ja toimenpiteettömään elossaoloon. Tämä on retrospektiivinen havainnointitutkimus National Institute for Cardiovascular Outcomes-tietokannasta kaikista ensikertalaisista aorttaläpän korvausleikkauksista, joihin liittyy tai ei liity samanaikaista sepelvaltimon ohitusleikkausta, joka tehtiin Englannissa ja Walesissa huhtikuun 2003 ja maaliskuun 2013 välisenä aikana. Noin kaksi kolmasosaa tutkimukseen osallistuneista 38 040 potilaasta sai naudan perikardiaaliproteesin ja lopuille istutettiin sian bioprosteesi. Kirjoittajat eivät havainneet eroa kahden potilasryhmän (49, 0% ja 50, 3%, vastaavasti) eloonjäämisessä 10 vuoden seurannassa. Myöskään puuttumattomassa selviytymisessä ei ollut eroa. Mielenkiintoista kuitenkin on, että kirjoittajat löysivät ”joitakin todisteita sian venttiilien suojaavasta vaikutuksesta suhteellisen nuoremmilla potilailla”.
tämä työ osuu ajankohtaan, jolloin Edwards Lifesciences, yksi tärkeimmistä valmistajista ja alan edelläkävijä, päätti lopettaa 1970-luvun alusta käytössä olleet sikamallinsa. tuolloin bioprostheses otettiin käyttöön tavoitteena kompensoida kymmenen vuotta aiemmin käyttöön otettujen mekaanisten venttiilien tromboemboliset komplikaatiot. Alkuinnostusta kuitenkin vaimensivat pian varhaiset raportit biohajoavuudesta, erityisesti nuorilla potilailla, joilla niiden toivottiin olevan parempi vaihtoehto välttäen antikoagulanttihoidon tarvetta . Bioprostheesit säilyivät kuitenkin hyvänä vaihtoehtona iäkkäille potilaille, ja viimeiset neljä vuosikymmentä ne oli merkitty yli 65-70-vuotiaille Atlantin molemmin puolin laadituilla ohjeilla .
näin ollen mekaaniset venttiilit hallitsivat markkinoita ja useita malleja istutettiin miljoonille potilaille, yli 2 miljoonaa pelkästään yhdessä mallissa, ja niiden suorituskyky oli erinomainen. Mutta viime vuosikymmenen aikana kirurgien suhtautuminen bioprosthesien suosimiseen, joita käytetään tällä hetkellä jopa 80%: lla potilaista, on muuttunut merkittävästi maailmanlaajuisesti, mikä on perusteltua myös väestön ikääntyessä.
sen sijaan naudan perikardialäpät kehitti Marian Ionescu Englannissa vuonna 1976, mutta niiden käyttö yleistyi vasta 1980-ja 1990-luvuilla. Ne istutettiin alun perin lähes yksinomaan aortan asentoon, ja niiden päätavoitteena oli parantaa proteesin hemodynaamisia ominaisuuksia, joita sikamalleissa pidettiin aina vähemmän kuin täydellisinä. Useimmissa tutkimuksissa perikardiaaliläppien hemodynaaminen suorituskyky oli parempi, ja niiden suuaukot olivat tehokkaammat ja kaltevuudet pienempiä .
yksi erityisen huomion arvoinen asia on pientä proteesia vaativa pieni aortan juuri, jonka ajatellaan olevan yksi bioprosteesin Akilleen kantapäistä. Potilasproteesin epäsuhta oli yleisempää sian venttiileissä. Kuitenkin, negatiivinen vaikutus epäsuhta, ainakin suhteessa eloonjäämiseen, ei ole koskaan täysin osoitettu, vaikka nopeampi ja parempi resoluutio sydänlihaksen hypertrofia jälkeen venttiili korvaaminen aorttastenoosi havaittiin tapauksissa, joissa ei täsmää . Itse asiassa sarja Hickey et al. potilailla, joilla oli pieniä proteeseja (≤21 mm) ja joilla gradienttierot näiden kahden venttiilityypin välillä olisivat selvimmät, todettiin vastaava reinterventioton elossaolo. Tästä näkökulmasta sydänläpät eivät siis täysin vastanneet alkuperäisiä odotuksia.
bioprosteeseilla on jo pitkän historiansa aikana tapahtunut merkittävää kehitystä ja muutoksia, joiden tarkoituksena on sekä pidentää niiden kestävyyttä että parantaa niiden hemodynaamista suorituskykyä. Biologisen kudoksen käsittelymenetelmiä otettiin käyttöön useita, mutta ei ole vakuuttavia todisteita siitä, että millään niistä olisi ollut merkittävää vaikutusta kestävyyteen ja kalkkeutumisvapauteen. Myös venttiilien stenttejä ja kokoonpanotekniikoita muutettiin ja dynaamisia ominaisuuksia parannettiin tehokkaasti, jolloin sikoja saatiin lähemmäs sydänläppiä. Lopuksi otettiin käyttöön stentless bioprostheses, myös todistettu parempia hemodynaamisia ominaisuuksia, jotka ovat olleet kasvava hyväksyntä, mutta ne eivät tule tähän keskusteluun.
sitten, miksi sydänpussiläpät ovat saaneet etulyöntiaseman sikaproteeseihin verrattuna? Ottaa edellä mielessä, päätös monet kirurgit mieluummin perikardial venttiilit oli enemmän emotionaalisesti perustuu kuin tieteellisesti todistettu, kuten näyttää olevan consubstantiated johtopäätökset työn tässä käsitellään. Voidaan väittää, että bioprostheses-malleja on paljon enemmän kuin tässä sarjassa käytettyjä malleja, mikä tekee yleistämisen vaikeaksi, mutta mukana olevien potilaiden määrän pitäisi korvata nämä huolenaiheet. Mielenkiintoista, kaksi eniten käytetty malleja sian ja pericardial bioprostheses maailmanlaajuisesti olivat myös yleisimmin käytetty British kirurgit ja pieni-ja kohtalainen-tilavuus kirurgit oli suurempi taipumus käyttää pericardial venttiilit, joka voi myös herättää joitakin kysymyksiä.
mutta Hickey et al-tutkimuksessa on yksi tärkeä rajoitus. : suhteellisen lyhyt seuranta, keskiarvo alle 4 vuotta. Kun analysoidaan bioprostheses kestävyyttä, kaikkiin alle 10 vuotta kestäneisiin seurantoihin on suhtauduttava varovaisesti. Niiden tulokset näyttävät kuitenkin vahvistuvan meta-analyysissä, jonka Yap et al julkaisi äskettäin ICVTS: ssä., who totesi, että ”sekä nautaeläinten että sikaeläinten venttiileillä on vertailukelpoiset tulokset kuolleisuuden, leikkauksen jälkeisen toiminnallisen tilan ja venttiilien kestävyyden osalta”.
markkinoita ohjaavat usein tekijät, joilla ei välttämättä ole suoraa yhteyttä tieteelliseen näyttöön. Vaikka näiden kahden bioprosteesityypin nykyistä käyttöä koskevia lukuja ei tunneta, vaikuttaa ilmeiseltä, että päätös sikojen venttiilien lopettamisesta on markkinaehtoinen eikä sillä ole juurikaan tekemistä näiden kahden venttiilityypin vertailevien tulosten kanssa. Sydänpussiläppä on monin paikoin maailmanlaajuisesti huomattavasti kalliimpi, mikä on monissa tapauksissa tärkeä näkökohta. Tähän mennessä muut valmistajat eivät ole seuranneet perässä, joten sikojen venttiilit jäävät todennäköisesti vielä joksikin aikaa.
siksi paperi Hickey et al. julkaistu tässä lehdessä pitäisi edistää mielenrauhaa niille, jotka jatkavat käyttää sian venttiilit mistä tahansa syystä.
J et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
Otto
div>
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
/div>
RW
et al.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
/div>
.
;
:
–
.