Johdanto
CP-vamma määritellään kliiniseksi oireyhtymäksi, jolle on ominaista epäkypsien aivojen ei-etenevästä häiriöstä johtuva jatkuva asento-tai liikehäiriö. CP: n esiintyvyys on 2-2, 5 1 000 elävänä syntynyttä kohti, ja sen esiintyvyys saattaa lisääntyä vastasyntyneiden tehohoitoyksiköiden hoidon parantumisen ja pienipainoisten lasten eloonjäämisen paranemisen seurauksena. Useimmilla CP-lapsilla on spastisuus pääasiallisena motorisena häiriönä ja se voidaan luokitella joko sen mukaan, mitkä kehon alueet vaikuttavat: hemiplegia, diplegia, tetraplegia tai liikehäiriön tyyppi: spastinen, atetoidi, ataksinen ja hypotoninen CP-vamma. Spastisuus on suuri haaste CP-vammaisten lasten kuntoutuksessa. Spastisuus voi estää tai haitata toimintaa, aiheuttaa kipua, häiritä unta, aiheuttaa tarpeettomia komplikaatioita ja aiheuttaa suuria vaikeuksia hoitotyöntekijöille.
paperi perustuu Kirjallisuushakuihin Pubmedissa, ISI Web of Sciencessa ja Google Scholarissa käyttäen avainsanoja ”spastisuuden ja CP-vamman hallinta”, painottaen kliinisiä tutkimuksia. Arvioimme myös omaa kliinistä kokemustamme ja tutkimustamme Baqiyatallahin sairaalassa.
kirjallisuuskatsaus: spastisuuden hoidosta CP-vammaisilla lapsilla on epidemiologisia, kliinisiä ja arviointitutkimuksia.
spastisuuden määritelmät
useimmat CP-vammaisten lasten kanssa työskentelevät lääkärit ja terapeutit todennäköisesti kokevat tunnistavansa spastisuuden, kun he näkevät tai tuntevat sen. Spastisuus määritellään nopeudesta riippuvaisena lisääntyneenä vastustuskykynä passiiviselle lihasten venymiselle tai vaihtoehtoisesti epäsopivana tahattomana lihastoimintana, joka liittyy ylemmän motoneuronihalvaukseen. Spastisuus voi aiheuttaa toiminnallisia ongelmia päivittäisissä elintoiminnoissa (ADL), kuten kävelyssä, ruokinnassa, peseytymisessä, WC: ssä ja pukeutumisessa. Ajan myötä spastisuus voi myös aiheuttaa ongelmia, kuten lihaskipua tai kouristuksia, vaikeuksia liikkua sängyssä, vaikeuksia siirtojen kanssa, huono istuma-asento, heikentynyt kyky seistä ja kävellä, dystoninen poseeraava lihas, kontraktuura, joka johtaa nivelten epämuodostumaan, luinen muodonmuutos, nivelten subluksaatio tai sijoiltaanmeno ja heikentynyt toiminnallinen riippumattomuus. Kontraktuuroja syntyy, kun nivelen liikkeen menetys johtuu rakenteellisista muutoksista lihaksissa, nivelsiteissä ja jänteissä, jotka ympäröivät niveltä. Pehmytkudosten lyheneminen ja jäykkyys tekevät nivelestä venymiskestävän ja estävät normaalin liikkumisen. Spastisuus on kuitenkin etu CP-vammaisille lapsille. Lisääntynyt sävy voi olla hyödyllistä lapselle. Se auttaa pitämään jalat suorina, mikä tukee lapsen painoa painovoimaa vastaan. Lapsi lisääntynyt sävy runko extensors voi seistä ja ottaa muutaman askeleen. Spastisuus voi auttaa säilyttämään lihasten massan ja luuntiheyden (Taulukko 1). Spastisuuden laajuus ja tyyppi voivat vaihdella suuresti pään ja raajojen asennon, lasten väsymyksen, stressin ja mielialan mukaan. Yksi raaja voi olla yksi kuvio spasticity kun taas toinen voi olla eri kuvio.
Table 1
Adverse and beneficial effects of Spasticity
| Effects of spasticity | |
|---|---|
| Negative effects |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Positive effects |
|
|
säilyttää luuntiheyden |
|
|
spastisuuden syyt
spastisuus lapset voivat johtua mistä tahansa sairaudesta, joka vaikuttaa ylempään motoneuroniin keskushermostossa. Ylemmän motoneuronihermon loukkaantuminen vähentää aivokuoren tuloa laskeviin retikulospinaalisiin ja kortikospinaalisiin traktaatteihin, mikä aiheuttaa heikkoutta, motorisen hallinnan menetystä ja vapaaehtoisesti aktiivisten motoristen yksiköiden määrän vähenemistä. Näiden laskeutuvien traktaattien vähentäminen poistaa selkäytimen harmaassa aineessa olevien refleksikaarien normaalin eston, mikä johtaa yliaktiiviseen refleksikaareen ja spastisuuteen. Vaikka tietyissä tapauksissa ei ole tunnistettavaa syytä, tyypillisiä syitä ovat kohdunsisäisen kehityksen ongelmat (esim. altistus säteilylle, infektio), tukehtuminen ennen syntymää, aivojen hypoksia, synnytystrauma synnytyksen aikana ja komplikaatioita synnytyksen aikana tai lapsuudessa. Äidin infektiot alhainen syntymäpaino (alle 2,0 Kg) on CP: n riskitekijä. Lisäksi 40-50 prosenttia kaikista CP: tä sairastavista lapsista syntyi ennenaikaisesti. Keskoset ovat haavoittuvia, osittain koska niiden elimet eivät ole täysin kehittyneet, mikä lisää hypoksisen vamman riskiä aivoihin, joka voi ilmetä CP-vammana.
spastisuuden mittaaminen
spastisuuden diagnosointi CP-potilailla edellyttää täydellistä fyysistä tutkimusta ja tarvittaessa lisätestausta. Lääkärintarkastuksessa olisi keskityttävä motoriseen tehoon, lihaskuntoon, nivelten aktiiviseen ja passiiviseen liikerataan, tuntoon, syviin jännereflekseihin, asemaan (lantion ja jalkojen kohdistus seisten, jos on mahdollista), ylä-ja alaraajojen epämuodostumiin, selkärangan kohdistukseen. Spastisuuden arviointiin voidaan käyttää myös mekaanisia instrumentteja ja elektrofysiologisia tekniikoita. Mekaanisia instrumentteja, jotka mittaavat lihaksen passiivista venytystä ja elektrofysiologisia mittauksia, jotka osoittavat venytysrefleksin ylivirittyvyyden, käytetään vain tutkimustarkoituksiin. Yksi kuntoutuksen tärkeimmistä testeistä spastisuuden fyysisessä tutkimuksessa on Ashworthin asteikko (Taulukko 2). Testaa potilasta aina, kun hän on rennossa makuuasennossa.
Table 2
Ashworth Scale of Muscle Tone
| Ashworth Scale | Degree of Muscle Tone |
| 1 | No increase in tone |
| 2 | Slight increase in tone, ”catch” when limb is moved |
| 3 | Marked increase in tone, passive movements difficult | 4 | huomattava soinnin lisääntyminen, passiiviset liikkeet vaikeita | 5 | on joustoltaan tai laajennukseltaan jäykkä |
liikuta niveltä passiivisesti nopeasti ja toistuvasti käytettävissä olevan liikeradan läpi ja luokittele vastus määritelmiä käyttäen. Tehokkuuden arvioinnissa voidaan käyttää apuna mieluummin videoita ennen hoitoa ja sen jälkeen. Yksi tärkeä parametri on aina se, täyttyivätkö hoidon tavoitteet.
spastisuuden hallinta on suuri haaste hoitoryhmälle. Erilaisia terapiamuotoja ovat saatavilla ihmiset elävät CP-vamma sekä hoitajien ja vanhempien hoitaa joku tämän vamman. Ne kaikki voivat olla hyödyllisiä kaikissa tämän vamman vaiheissa ja ovat elintärkeitä CP-henkilön toimintakyvylle ja tehokkaammalle elämälle. CP-vamman spastisuuden hallintaan ei ole standardoitua lähestymistapaa. Vammaisuutta aiheuttavien erityisrajoitteiden riittävä arviointi on kuitenkin tarpeen asianmukaisten toimenpiteiden käynnistämiseksi. Hoitostrategia riippuu spastisuuden aiheuttaman toimintakatkoksen asteesta ja sen sijainnista. Yleensä hoitovaihtoehtoja spastisuuden hallintaan CP-vammaisilla lapsilla ovat suun kautta annettavat lääkkeet, fyysinen ja toimintaterapia, lastoitus ja valu, kemodenervaatio botulinumtoksiinilla tai fenolilla, selektiivinen dorsaalinen rhizotomia, intratekaalinen baklofeeni ja ortopedinen leikkaus.
suun kautta annettavat lääkkeet
suun kautta annettavat lääkkeet ovat cp-vammaisia lapsia sairastavan spastisuuden systeeminen eikä fokaalinen hoito. Lapsilla yleisesti käytettyjä suun kautta otettavia lääkkeitä ovat baklofeeni, diatsepaami, klonatsepaami, dantroleeni ja titsanidiini.
botulinumtoksiini
botulinumtoksiini (BT)-injektio on nyt vakiintunut fokaalisen spastisuuden ensilinjan hoito. A-tyypin botulinumtoksiini aiheuttaa annosriippuvaista luurankolihasten heikkoutta heikentämällä asetyylikoliinin vapautumista hermo-lihasliitoksessa. Tämä osittain keskeyttää lihasten supistumisen tehden lihaksesta tilapäisesti heikomman. BT: llä yleisesti hoidettavia lihaksia ovat gastrocnemius-soleus-kompleksi, hamstringit, lonkan adduktorit ja yläraajan koukistajalihakset. Lihaksensisäisiä injektioita voidaan paikantaa pinnan maamerkkejä, electromyography stimulaatio, ja / tai ultraääni. Injektion jälkeen lihasrelaksaatio on havaittavissa 48-72 tunnin kuluessa ja jatkuu 3-6 kuukautta. Botox-injektio voi auttaa parantamaan lapsen kävelykykyä tai käsien käyttöä ja mahdollistaa paremmin istuvan ortostiikan vähentämällä spastisuutta. Terapeutit voivat hyödyntää aikaa, kun liian voimakas lihas on heikentynyt työskennellä vahvistaa lihaksen vastakkaisella puolella yhteisen (antagonisti). Joskus mukana olevan raajan valu tehdään injektion jälkeen kiristävän lihaksen venymisen lisäämiseksi.
intratekaalinen baklofeeni
intratekaalinen baklofeeni (ITB) hyväksyttiin aivoperäisen spastisuuden hoitoon vuonna 1996. ITB on kirurgisesti implantoitu järjestelmä, jota käytetään spastisuuden säätelyyn infusoimalla baklofeenia suoraan selkäydinkanavaan ja selkäytimen ympärille. Baklofeeni estää spastisuutta estämällä eksitatorisia välittäjäaineita selkärangan dorsaalitorvessa. ITB maksimoi selkäydinreseptoreihin toimitetun annoksen ja minimoi oraaliseen baklofeeniin liittyvät haittavaikutukset.
selektiivinen dorsal rhizotomy
selektiivinen dorsal rhizotomy (SDR) johtuu 1800-luvun lopun spastisuusmenetelmistä. SDR on neurokirurginen toimenpide, johon kuuluu osittainen aistinvarainen deafferentaatio L1: n ja S2: n hermojuurien tasoilla. Botuliinitoksiinipistoksilla rytmitetyn kuntoutuksen jälkeen lapsi olisi todennäköisesti noin 4-5-vuotias ja erityisnosto-oikeutta voidaan harkita. Sopiva ehdokas selektiiviseen rhizotomyyn on tyypillistä 1) spastisuus on edelleen ongelma 2) Hyvä alaraajojen ja runkolihasten lujuus 3) pystyy seisomaan suorassa hyvällä linjauksella 4) älyllisesti riittävän hyvä harjoittelun suorittamiseen.
Lastoitus, valaminen ja Ortoosit
Valut, lastat ja ortoosit ovat kaikki laitteita, joiden tarkoituksena on pitää kappale tietyssä asennossa. Näitä laitteita käytetään estämään tai korjaamaan epämuodostumia spastinen raajan ja / tai auttaa lapsia CP-vamma voittaa toiminnan rajoituksia, kuten vaikeuksia seisoo ja kävely ja sarja valu voi parantaa liikkumavaraa yhteinen, joka on jo supistunut. Serial casting on interventiokäytäntö, joka on yleistymässä toimintaterapiassa muiden CP-vammaisille lapsille tarkoitettujen hoitomuotojen/protokollien lisäksi spastisuuden ja siihen liittyvien kontraktuurien hallitsemiseksi. Sarjavalu perustuu oletukseen, että lyhentyneet lihakset ylläpitävät plastisuutta pidentymistä varten. Pitkittäinen venytys tarjoaa biomekaanisia etuja ja estää spastisuutta. Estävän valun ja sarjavalun välillä on kuitenkin eroa. estävässä valossa käytetään vain yhtä staattista valua, ja tarkoituksena on vähentää sävyä lihaksen pidentämisen sijaan, jolloin toiminta paranee. Yleisin ortoosityyppi on nilkka-jalka-ortoosi (AFO). AFOs on tyypillisesti suunniteltu rajoittamaan ei-toivottuja nilkan liikkeitä, erityisesti nilkan plantar fleksion (jalka osoitti kohti maata) (Kuva. 1). AFOs voi olla kiinteä (estää nilkan liikkeen) tai artikuloiva (mahdollistaa jonkin verran liikettä nilkassa). Jalkapohjien koukistumisen ehkäisemisen AFOs: n avulla on todettu parantavan kävelytehoa spastista diplegistä CP-vammaa sairastavilla lapsilla ja hemiplegistä CP-vammaa sairastavilla lapsilla. Kun Afon käyttöä verrataan paljasjalkakävelyyn, lasten kävelytyyli on parempi AFOs-asussa. CP-vammaisille lapsille, joilla on taipumus kävellä varpaillaan, AFOs: n on osoitettu parantavan heidän kykyään liikkua istumasta seisomaan. CP-vammaiset lapset, jotka pystyvät seisomaan tasaisella jalalla, eivät kuitenkaan hyötyneet AFOs: sta siirryttäessä istuimelta seisomaan, koska AFOs yleensä hidasti heitä. Afojen on myös osoitettu vaikuttavan siihen, kuinka paljon energiaa CP-vammaiset lapset käyttävät kävelyyn. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että lapsilla, joilla oli spastinen dipleginen CP-vamma, oli pienempi hapentarve kävelyn aikana, kun he käyttivät saranoitua Afosta.
nilkan ja jalan ortoosi (AFO)
ortopedinen leikkaus
ortopedinen leikkaus ei ole vaihtoehto spastisuuden hallintaan. Sen sijaan sitä käytetään korjaamaan sekundaarisia ongelmia, joita esiintyy spastisten lihasten kasvulla ja huonolla liikkeenohjauksella. Näitä ongelmia ovat lihasten lyhentyminen, nivelten supistukset ja luiset epämuodostumat.
toimintaterapia ja fysioterapia
Toimintaterapia (OT) ja fysioterapia (PT) ovat olennainen osa spastisuuden hallintaa. Lihasten yliaktiivisuus aiheuttaa lihasten lyhentymistä ja lihasten lyhentyminen lisää värttinäherkkyyttä. Lihaskouristus ja venytysherkkä lihasten yliaktiivisuus kietoutuvat toisiinsa. Siksi kuntoutus ja fyysiset hoidot, joilla pyritään pidentämään yliaktiivisia lihaksia, ovat olennaisia. Puutu sekä lyhentämiseen että yliaktiivisuuteen. On olemassa useita erilaisia dynaamisia työ-ja fysioterapian lähestymistapoja, kuten Bobath-tekniikka, sensorinen integraatiohoito, poprioceptive neuromuskulaarinen fasilitointi ja Brunnstrom-tekniikka. Harkitse erilaisten tekniikoiden, kuten jään (kylmä), lämmön, paikannuksen, venyttelyn ja ortoottisten laitteiden käyttöä näihin tarkoituksiin. Kylmyys estää spastisia lihaksia, mutta vaikutus on lyhytaikainen, ja se kestää ehkä noin puoli tuntia kauemmin kuin kylmä. Paradoksaalisesti lämpöä käytetään myös spastisen lihaksen rentoutumiseen. Aseta lapsi venyttämään spastisia lihaksia ja vähentämään venytysrefleksin ja spastisuutta laukaisevien aivorungon refleksien herkkyyttä. Terapeuttien tulisi myös opettaa nämä asennot perheelle niin, että lapsi makaa ja istuu tällä tavalla suurimman osan ajasta kotona. Hieronta ja venyttely lihakset voivat estää supistukset ja edistää lihasten kasvua. Spastisuus vähenee hitaalla ja jatkuvalla venyttelyllä. Tämä vaikutus kestää 30 minuutista 2 tuntiin. Käytä venyttely harjoituksia ennen piristävä ja sarja valu saada tarvittavat yhteinen asento. Myös Ortooseja käytetään yleensä yhdessä toimintaterapian ja fysioterapian kanssa tavoitteena lisätä lihasten pituutta (tarjoamalla pitkäaikainen venytys), hajottaa massaliikemalleja ja parantaa biomekaniikkaa ja vakautta. Lihasten rentoutuminen venyttelyharjoitusten jälkeen kestää lyhyen aikaa. Pidemmän ajan venytys lihaksessa on säilytettävä useita tunteja joka päivä. Tämä on mahdollista käyttämällä jäykkä lastat tai sarja valu.