By Jon-Emile S. Kenny

”Half of the time we’ re gone but we don ’t know where, and we don’ t know where …”

-Paul Simon

tapaus

42-vuotiaalla miehellä on kuumetta, oikean ylävartalon kipua ja keltaisuutta. Viime tuntien aikana hän on tullut vähitellen sekavaksi ja hypotensiiviseksi. Hänellä on normaali munuaistoiminta ja riittävä virtsaneritys, – mutta mikrobiologian osasto hälyttää virkailijanne useista veriviljelypulloista, – jotka sisältävät gramnegatiivisia sauvoja. Potilaalle annetaan 2 litraa laktaattia sisältäviä ringereitä ja aloitetaan vasopressiini-infuusio. Potilaalle aloitetaan myös välittömästi piperasilliini-tatsobaktaami 4,5 grammaa 6 tunnin välein.

farmakokinetiikka

PIP-tazon farmakokinetiikasta kriittisesti sairaiden potilaiden ryhmässä on yllättävän vähän tietoa. Yhdessä pienessä tutkimuksessa PIP-tazon jäännöspitoisuudet vaihtelivat merkitsevästi niillä potilailla, joiden munuaistoiminta oli normaali. Lisäksi kriittisesti sairailla potilailla, joiden munuaistoiminta oli normaali, ja kohtalaisen heikentynyt munuaisten toiminta, PIP-tazon Anto 4, 5 grammaa 6 tunnin välein ja vastaavasti 8 tunnin välein johti riittämättömiin plasmapitoisuuksiin.

PIP-tazolla, kuten muillakin beetalaktaamiantibiooteilla, on ajasta riippuva antibakteerinen vaikutus; toisin sanoen teho on suhteessa siihen absoluuttiseen kestoon, että antibiootti pysyy kiinnostavan patologisen organismin minimiä estävän pitoisuuden yläpuolella.

kriittisesti sairailla on useita mekanismeja, joilla PIP-tazo voi laskea MIC-arvon alapuolelle, kun annostelu on jaksottaista. Näihin muutoksiin kuuluu sekä näennäisen jakautumistilavuuden että antibiootin puhdistuman lisääntyminen. Näin ollen beetalaktaamien antamisen jatkuvana infuusiona on osoitettu pidentävän mic-aikaa ja voimistavan bakteerien annihilaatiota. Meta-analyysissä , johon osallistui potilaita, joilla oli ei-vaikea sepsis, ei kuitenkaan havaittu merkittävää eroa kuolleisuudessa jatkuvaa infuusiota saaneiden potilaiden ja jaksottaisen beetalaktaamin välillä.

tuoreimmat tiedot

kaksi viimeksi kuluneen 6 kuukauden aikana julkaistua tutkimusta valottavat PIP-tazo-annostusta kriittisesti sairaille. Ensinnäkin Zander ja kollegat arvioivat piperasilliinin pitoisuuden käyttäen useita plasman määrityksiä potilailla, jotka saivat PIP-tazoa 4, 5 grammaa joko kahdesti tai kolmesti vuorokaudessa kreatiniinipuhdistuman perusteella. Mielenkiintoista oli, että ensimmäisen päivän aikana yksikään PIP-tazoa kolmesti päivässä saanut potilas, jonka kreatiniinipuhdistuma oli yli 65 mL/min, ei saavuttanut riittävää piperasilliinin jäännöspitoisuutta. Toisin sanoen kaikilla potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma oli yli 65 mL/min, piperasilliinipitoisuudet todettiin alihoidollisiksi. Lisäksi PIP-tazoa kolmesti päivässä saaneista ja CrCl: n ollessa 30 – 65 mL/min 55 prosentilla piperasilliinin jäännöspitoisuudet olivat alle terapeuttisen tason. Kirjoittajat havaitsivat myös negatiivisen suhteen piperasilliinin jäännöspitoisuuksien ja C-reaktiivisen proteiinin välillä, mikä herätti huolen siitä, että lievää tai kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla pip-tazo aliannettiin yleisesti ehdotetulla annosteluohjelmalla. Riittämättömien piperasilliinipitoisuuksien prosenttiosuus pysyi melko vakaana useiden hoitopäivien ajan. Potilailla, joilla oli vaikea munuaisten vajaatoiminta, piperasilliinin subterapeuttisen tason todennäköisyys oli kuitenkin pieni silloinkin, kun piperasilliinia annettiin-kuten ehdotettiin-4, 5 grammaa kahdesti päivässä. Näin oli myös potilailla, jotka saivat munuaiskorvaushoitoa. Kaiken kaikkiaan piperasilliinipitoisuuksien ja kuolleisuuden välillä ei ollut yhteyttä, vaikka tutkimuksessa oli mukana vain 60 potilasta.

viime kuussa Roberts kollegoineen julkaisi kiehtovan meta-analyysin beetalaktaami-infuusioista potilailla, joilla oli vaikea sepsis ja septinen sokki. Eli ne, joilla on ”sepsis” ja ”septinen sokki” uuden määritelmän perusteella. Tähän yhdistettyyn analyysiin sisältyi kolme tutkimusta ja yhteensä 632 potilasta, joista 312 sai jatkuvaa beetalaktaami – infuusiota ja 320 tavanomaista jaksottaista annostelua. 30. päivänä sensuroitu sairaalakuolleisuus osoitti kuolleisuuden vähentyneen absoluuttisesti 6,7 prosentilla . Vaikka 28.päivänä jatkuvaa beetalaktaami-infuusiota saaneiden kliininen hoito ja teho-osastoimattomuus paranivat, kumpikaan ei ollut tilastollisesti merkitsevä, kuten meta-analyysin kuvassa 2 esitetään.

niiden potilaiden alaryhmästä, jotka saivat PIP-tazoa valittuna beetalaktaamina, 30 päivän sairaalakuolleisuus oli jaksottaista annostelua saaneilla 25, 8% ja jatkuvaa infuusiota saaneilla 16, 3%, Mikä on tilastollisesti ja kliinisesti merkittävää. Kaikkien beetalaktaamien kuolleisuus ei vähentynyt jatkuvalla infuusiolla, kun potilaat saivat munuaiskorvaushoitoa ; tämä muistuttaa Zanderin paperia, jossa todettiin, että piperasilliinipitoisuus oli todennäköisemmin terapeuttinen potilailla, joilla oli vaikeimman asteen munuaisten vajaatoiminta, mukaan lukien ne, jotka saivat RRT: tä.

ajatukset

As Zander et al. todettiin, että CrCl: n ja piperasilliinin välillä on melko tiukka korrelaatio; merkitys on se, että potilailla, joilla on suurempi glomerulussuodosnopeus, on suurin riski saada riittämättömät jäännöspitoisuudet – ainakin niillä annostelluilla 4,5 grammaa 8 tunnin välein. Nämä farmakokineettiset vaikutukset kaikuvat Robertsin ym.; toisin sanoen beetalaktaamien jatkuvalla infuusiolla-ja alaryhmäanalyysissä pip – tazolla-on kuolleisuushyöty. Itse asiassa oheisessa kommentissa kehotettiin pitkittämään PIP-tazo-infuusiota kriittisesti sairaille ja / tai tarkkailemaan pienimpiä pitoisuuksia vakaassa tilassa .

mutta pitäisikö edellä kuvatun meta-analyysidatan vaikuttaa meihin? Beetalaktaami-infuusion kuolleisuuden absoluuttinen riski pieneni 6, 7% ja PIP-tazo-infuusion kuolleisuuden absoluuttinen riski 9, 5% verrattuna jaksottaiseen annosteluun on toki varsin huomattava. Muistammeko, kun kaikki hyppäsivät Xigris-junaan 15 vuotta sitten-absoluuttisen riskin vähentämiseksi kuolleisuudessa 6,1% ?

mutta jos vertaamme Robertsin meta-analyysin potilasjoukkoa hyväksyttyihin lähtötason kuolleisuuslukuihin, näyttää siltä, että jaksoittaista annostelua saaneilla potilailla kuolleisuus oli hieman odotettua suurempi . Robertsin meta-analyysi sisälsi potilaita, joilla oli ”vaikea sepsis” ja ”septinen sokki”, ja APACHE II-pisteet olivat 20-21. Hyvin samanlaista potilasjoukkoa tutkittiin Prosessitutkimuksessa – jossa kaikkien kolmen haaran moraali oli alhaisempi, 18-21%. Nämä kuolleisuusluvut ovat Robertin analyysin mukaan enemmän samanlaiset kuin jatkuvan infuusion ryhmässä, ja oletettavasti prosessin aikana olleet potilaat eivät saaneet jatkuvia beetalaktaami-infuusioita.

kuitenkin tulokset sekä Zander et al. ja Roberts ym. pitäisi tarjota mielenkiintoinen ammatillisen oppimisen mahdollisuus niille ICUs onnekas olla henkilökuntaa omistettu farmaseutit ja farmakologit. Pitäisikö teho-osastolla antaa jatkuvia beetalaktaami-infuusioita potilaille, joilla on sepsis 3. 0? Joitakin lisätietoja PIP-tazo munuaistoksisuutta, katso tämä loistava analyysi Josh Farkas.

palaa tapaukseen

kuten sattuu, potilas on televisiojulkkis, jolla on useita ystäviä ja sukulaisia lääkärikunnassa. Ulkopuolinen farmakologi soittaa talonne virkailijalle yön yli perheen puolesta kertoakseen hänelle, että hän ”ei anna pip-tazoa oikein.”Hän suostuu ja aloittaa 24 tunnin infuusion PIP-tazoa päivystävän teho-osaston farmakologin avulla. 72 tuntia myöhemmin potilas on melko hyvin ja pois vasoaktiiviset lääkkeet. Hänelle tehdään ERCP, jota seuraa kolekystektomia ja hänet siirretään kirurgiseen kerrokseen.

Best,

je

vastuuvapauslauseke: tämä postaus ei muodosta lääketieteellistä neuvontaa tai korvaa julkaistuja lääkeannostelupakkauksia tai asiantuntijakuulemisia Farmasia-tai infektiosairauksista lääketieteen kliinisessä käytännössä. PulmCCM: n käyttö edellyttää käyttöehtojen hyväksymistä.