nykyaikainen minimaalisesti invasiivinen vaivaisenluun leikkaus mahdollistaa pienemmät viillot ja helpottaa potilaiden toipumista. Näin ollen tämä kirjoittaja tarkastelee kirurgisia tekniikoita, asianmukaista potilaan valintaa, oivalluksia kirjallisuudesta ja mahdollisista komplikaatioista.

minimaalisesti invasiivinen vaivaisenluun leikkaus tarjoaa useita etuja perinteiseen vaivaisenluunpoistoon verrattuna. Nykyiset edistysaskeleet vähäisessä määrin invasiivisen vaivaisenluun kirurgian tekniikoissa ja tekniikassa ovat mahdollistaneet pienet viillot, kävelystä toipumisen, vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua, lyhyemmän leikkausajan ja kaiken kaikkiaan helpomman toipumisen. Tärkein etu minimaalisesti invasiivisia vaivaisenluu leikkaus on kyky suorittaa vaivaisenluu korjaus minimaalinen häiriöitä tai trauma päällä ihon ja pehmytkudoksen. On tärkeää määrittää kunnolla, mitkä potilaat/vaivaisenluut hyötyvät vähäisessä määrin invasiivisesta lähestymistavasta.

termi ”minimaalisesti invasiivinen vaivaisenluun leikkaus” on erittäin epämääräinen termi, joka voi käsittää useita erilaisia vaivaisenluun korjausmenetelmiä ja etuhampaita. Kirurgit käyttävät usein termiä minimaalisesti invasiivinen vaihdellen ”perkutaaninen” leikkaus, vaikka ne edustavat hieman erilaisia menetelmiä.1

kuitenkin minimaalisesti invasiivinen vaivaisenluun leikkaus määritellään löyhästi ”vaivaisenluun korjaukseksi”, jossa käytetään hyvin pieniä tai pieniä viiltoja (perkutaanisia viiltoja) sen sijaan, että se olisi tyypillinen suuri viilto(Isot viillot) perinteisin avoimin menetelmin. Minimaalisesti invasiiviset viillot vaihtelevat yleensä 1/8 tuuman ja ½ tuuman välillä, kun taas perinteiset vaivaisenluun leikkausviillot vaihtelevat 2 tuuman ja 6 tuuman välillä (KS.kuva 1). Näin ollen vaivaisenluun leikkauksen vähäisessä invasiivisuudessa pitäisi oikeastaan viitata vain viiltohaavoihin, joilla päästään luuhun näiden pienten portaalimaisten viiltojen kautta, eikä tiettyyn menetelmään, jolla vaivaisenluu korjataan.

kirurgit voivat suorittaa suurimman osan yleisistä vaivaisenluun korjausmenetelmistä minimaalisesti invasiivisilla tekniikoilla. Vaivaisenluun vakavuudesta riippuen korjaus tapahtuu erilaisilla tai eri menetelmillä, joihin kuuluu luun parranajo, luun leikkaaminen (uudelleensuuntaus osteotomia) ja/tai luun korjaus (fuusio). Yleisin luun korjaus vaivaisenluu riippumatta etuhaava lähestymistapa on uudelleensuuntaus osteotomy (distaalinen metatarsal osteotomy) ja nyt kirurgit voivat onnistuneesti suorittaa tämän toimenpiteen minimaalisesti invasiivisia tekniikoita.

yksi suorittaisi minimaalisesti invasiivisen vaivaisenluun leikkauksen erikoisvälineillä, jotka mahdollistavat luisen korjauksen näiden pienten etuhaarakkeiden kautta. Kirurgi käyttää tuntoaisteja ja reaaliaikaista intraoperatiivista läpivalaisua luun leikkaamiseen, uudelleensuuntaamiseen ja vakauttamiseen. Lisäksi minimaalisesti invasiivisia tekniikoita, yksi olisi yleensä käyttää pieniä kartion muotoinen, nopea luun burs leikata ja ajella luun(s) sijaan käyttämällä suuria Tasainen luun sahat (kuten perinteinen vaivaisenluu).

se, mitä sinun tulisi tietää mahdollisimman vähän invasiivisesta vaivaisenluun parranajosta

vaivaisenluun parranajo on yksinkertaisin vaivaisenluun korjausmenetelmistä, ja kirurgit ovat jo pitkään käyttäneet sitä minimaalisesti invasiivisilla menetelmillä. Koska vaivaisenluun aiheuttaa luun malalignment eikä luun kasvua, yksinkertainen vaivaisenluun parranajo on vain vähän käyttöä nykyaikaisessa vaivaisenluun kirurgiassa.

kirurgit suorittavat kuitenkin vaivaisenluun ajelun rutiininomaisesti muiden luiden uudelleensuuntaustekniikoiden ohella, eivätkä yleensä tee vaivaisenluun ajelua erillisenä toimenpiteenä. On kuitenkin tilanteita, jotka syntyvät, kun tämä menettely on hyödyllinen (KS.kuva 2). Yksi voi tehdä perkutaaninen lateral release yhteydessä luun parranajon.

avaimet minimaalisesti invasiivisen Uudelleensuuntauksen suorittamisessa Osteotomiassa

kun on kyse uudelleensuuntauksesta osteotomiassa, olemme nähneet eniten teknologista kehitystä minimaalisesti invasiivisen vaivaisenluun leikkauksen yhteydessä. Minimaalisesti invasiivisen Uudelleensuuntauksen osteotomian peruskonsepti on sama kuin avoimen perinteisen osteotomian. Leikkaa luu läheltä jalkapöydän luuta, aseta luu korjattuun asentoon ja kiinnitä se kirurgisella laitteistolla. Kuitenkin minimaalisesti invasiivinen leikkaus muuttaa luun leikkaus ja siihen liittyy erilaisia kiinnitysmenetelmiä.

osteotomian sijainti on kauempana jalkapöydän luussa kuin perinteisessä jalkapään osteotomiassa. Luuleikkauksen pitäisi olla jalkapöydän kaulassa, juuri proksimaalinen sesamoideihin nähden, jolloin koko isovarpaan nivelkompleksi voidaan asettaa uudelleen yhtenä yksikkönä. Muutetaan osteotomian konfiguraatio pystysuuntaiseksi leikkaukseksi tai” L tai V ” – leikkaukseksi, jossa on selkä-lineaarinen segmentti ja vino jalkapohjasegmentti. Lisäämällä pieni plantar hylly mahdollistaa enemmän luun luun yhteyttä paranemista ja voi myös tarjota joitakin luontainen vakautta osteotomia.

kuten missä tahansa vaivaisenluun leikkauksessa, kirurgiset välineet auttavat vakauttamaan luita ja ylläpitämään korjattua asentoa, kunnes luu paranee. Vaikka jotkut varhaiset tekniikat on tehty ilman minkäänlaista fiksaatiota, useimmat kirurgit ovat yhtä mieltä siitä, että fiksaatio on parempi osteotomia. Kirurgit ovat käyttäneet percutaneous Kirschner johdot, jotka kattavat osteotomia mutta puute rakentaa jäykkyys. Vaihtoehtoisesti kirurgit ovat käyttäneet suurempia perkutaanisia k-johtoja tai Steinmann-pinnejä, jotka vakauttavat rakennetta kiinnittämällä mediaalisia pehmytkudoksia ja asuvat jalkapöydän kanavassa (KS.kuva 3). On olemassa erilaisia perkutaaninen ruuvi sijoitukset ja tällä hetkellä vakain konstruktiot mukana ruuvi(t) suuntautunut proksimaalinen mediaalinen ensimmäinen jalkapöydän osaksi lateraalisesti käännetty jalkapöydän pää (Katso kuva 4). Uudemmat modernit ruuvit on suunniteltu minimaalisesti invasiiviseen uudelleensuuntaukseen osteotomiassa, jonka päät ovat matalampia ja ruuvikentät sopivat paremmin tähän osteotomiaan.

mitä kirjallisuus paljastaa minimaalisesti invasiivisesta Vaivaisenluunkirurgiasta

minimaalisesti invasiivisesta vaivaisenluunkirurgiasta on kehittynyt kahden viime vuosikymmenen aikana, mikä tekee vertailevien tutkimusten tekemisestä haastavaa. Voimme kuitenkin saada paljon aikaan tarkastelemalla tutkimuksia sekä yksilöinä että yhdessä. Sekä kirurgien että potilaiden kiinnostus minimaalisesti invasiivisia tekniikoita kohtaan on lisääntynyt viime vuosina.

kirurgit ovat tehneet perkutaanisen vaivaisenluunpoistoa 1940-luvulta lähtien.2 perusta minimaalisesti invasiivisia vaivaisenluu leikkaus jälkiä takaisin Kramer osteotomy, jossa yksi vakauttaa lateraalisesti käännetty distaalinen jalkapöydän osteotomy kanssa K-Lanka sisällä mediaalinen pehmytkudosten ulottuu proksimaalinen jalkapöydän kanava. Vasta 1990-luvun alussa Bösch kollegoineen suoritti perkutaanisen subkapitaalisen modifioidun Kramer-osteotomian.3,4 Magnan toi jalkapöydän osteotomiaan nopean voimaburin.5 Vernois ja Redfern panos minimaalisesti invasiivisia vaivaisenluu leikkaus käyttöön vakaa ruuvi kiinnitys yhdessä subcapital osteotomy.

vuonna 2005 Magnan ja työkaverit tutkivat 118 peräkkäistä perkutaanista distaalista osteotomiaa (82 potilaalla) lievän tai keskivaikean halluksivalguksen varalta.7 yhdeksänkymmentäyksi prosenttia potilaista oli tyytyväisiä, ja röntgentutkimuksissa oli merkittävää parannusta. 61 prosentilla potilaista oli pääosan selkä-tai jalkapohjasiirtymä. Komplikaatioita olivat halluksivalguksen uusiutuminen kolmella potilaalla, ensimmäisen jalkapöydän niveljäykkyys (MPJ) kahdeksalla potilaalla ja yksi syvä infektio.

Gianni ja kollegat popularisoivat Seri-tekniikan (yksinkertainen, tehokas, nopea, edullinen) prospektiivisella tutkimuksellaan 1000 jalkaa hallux valguksella vuonna 2013.8 He osoittivat, että American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Aofas) – pistemäärä nousi tilastollisesti merkitsevästi keskimäärin 47: stä ennen leikkausta 89: ään leikkauksen jälkeen. Tässä suuressa potilassarjassa ei ollut nonunioneja ja kaikilla potilailla osteotomia parani täydellisesti. Hallux-varusta ei esiintynyt eikä syvää haavainfektiota esiintynyt huolimatta 2 mm: n perkutaanisesta k-langasta, jonka kirurgit poistivat 30 päivän kuluttua. Vuonna 2013 Vernois ja Redfern analysoivat radiologisesti 100 jalkaa hallux valguksella minimaalisesti invasiivisen Chevronin ja Akin osteotomian jälkeen ja osoittivat keskimääräisen korjauksen 9 astetta.6 leikkausta edeltävä intermetatarsaalikulma oli 14,5 astetta ja leikkauksen jälkeen 7,3 astetta.

vuonna 2013 Ianno ja kollegat raportoivat hallux valgusin kanssa 85 jalalla käyttäen Bösch-tekniikkaa, jolloin aofas-pisteet ja röntgentutkimusmittaukset paranivat tilastollisesti merkitsevästi.9 potilaalla oli korkea komplikaatioprosentti, 29, 4%, johon kuului kolme avaskulaarista nekroosia ja 16 toistumista. Brogan ja työkaverit raportoivat yhdistetystä ruuvi-ja K-johtojen kiinnityksestä 45 peräkkäisellä potilaalla, joilla oli oireinen hallux-valgus.10 komplikaatioita oli vähän, ja 2 prosenttia edellytti toistuvaa leikkausta.

vuonna 2017 Jowett ja Bedi julkaisivat tuloksensa prospektiivisesta tutkimuksesta, jossa yksi kirurgi teki ensimmäisen 106 peräkkäisen leikkauksen oireiseen hallux-valgukseen käyttäen minimaalisesti invasiivista chevron / Akin-tekniikkaa.11 87 prosenttia potilaista oli tyytyväisiä. Neljällätoista prosentilla potilaista oli huomattava laitteisto, arpiherkkyys, nonunion ja uusiutuminen. Kirjoittajat havaitsivat myös, että kirurgin 53 ensimmäisellä potilaalla oli lähes kaksi kertaa niin paljon komplikaatioita tai leikkauksen jälkeisiä tapahtumia, mikä havainnollisti entisestään vähäisessä määrin invasiivisen vaivaisenluun kirurgian jyrkkää oppimiskäyrää.

retrospektiivisessä tutkimuksessa Maffulli ja työtoverit vertasivat 36: ta kaulahuivin osteotomiaa 36: een minimaalisesti invasiiviseen Bösch-tekniikan osteotomiaan hallux valgus-valmisteelle, joilla oli samanlaiset röntgentulokset.Keskimääräinen leikkausaika oli merkitsevästi lyhyempi vähäisessä invasiivisessa ryhmässä. Vain vähän invasiivisella ryhmällä esiintyi kolme pinnallista infektiota. Radwan ja Mansour vertasivat perkutaanista distaalista jalkapöydän osteotomiaa avoimeen chevron-osteotomiaan potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen hallux-valgus, ja molemmat ryhmät olivat parantaneet AOFAS-pisteitä.13 potilaat, joille oli tehty minimaalisesti invasiivinen leikkaus, olivat kuitenkin onnellisempia kosmeettisista tuloksista (89, 6 prosenttia ja 64, 5 prosenttia vastaavasti).

Leen ja kollegoiden vuonna 2017 julkaisemassa satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana 50 hallux valgus-potilasta, tekijät vertasivat perkutaanista Chevronia/Akin: ia avoimeen huiviin / Akin: iin kuuden kuukauden ajan leikkauksen jälkeen.Molemmissa ryhmissä todettiin hyviä tai erinomaisia kliinisiä ja radiologisia tuloksia, vaikka perioperatiivista kipua esiintyi harvemmilla perkutaanisilla potilailla. Lai ja työtoverit vertasivat myös perkutaanisia chevron / Akin osteotomia (29 jalkaa) avoimeen huiviin/Akin osteotomia (58 jalkaa) hallux valgukselle 24 kuukauden seurantatutkimuksessa.15 molemmilla ryhmillä oli vastaavat röntgentulokset. Kolmeen avoimen osteotomian ryhmään kuuluneeseen potilaaseen kehittyi haavakomplikaatioita, kun taas perkutaanisella ryhmällä ei ollut haavakomplikaatioita ja perioperatiivinen kipu oli vähäisempää. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa 47 potilaalla vuonna 2018 Kaufmann ja kollegat osoittivat potilastyytyväisyyden parantuneen merkittävästi minimaalisesti invasiivisella chevron-osteotomialla verrattuna avoimeen tekniikkaan hallux valgus-valmisteessa.16

yleinen konsensus näyttää olevan se, että minimaalisesti invasiivisilla menetelmillä saadaan radiologiset tulokset ja potilastyytyväisyys ovat vähintään samanlaiset tai paremmat kuin avoimilla toimenpiteillä. Jotkut todisteet viittaavat siihen, että potilaat ovat onnellisempia kosmeettisesta tuloksesta ja kokevat vähemmän kipua perioperatiivisesti. Suurempia satunnaistettuja kontrolloituja kokeita tarvitaan ja todennäköisesti käynnissä.

ketkä potilaat ovat parhaita ehdokkaita minimaalisesti invasiiviseen vaivaisenluun leikkaukseen?

useimpiin vaivaisenluihin voidaan käyttää vähän invasiivisia menetelmiä. Kirurgin kokemus ja taitotaso kuitenkin sanelevat, mitä näillä tekniikoilla voi saavuttaa. Keskivaikea vaivaisenluu tuntuu olevan leikkauksen helppouden kannalta se makea kohta. Pienet ja suuret vaivaisenluut saattavat olla kokemattomille kirurgeille haastavampia. Pienille vaivaisenluille, joissa pääoman palasen kääntäminen on vähäistä, voi olla vaikeampaa suunnata kirurgisia laitteita. Suuret vaivaisenluut vaativat merkittäviä käännöksiä ja vakaan kiinnityksen.

kaikille vaivaisenluunpotilaille voidaan tehdä minimaalisesti invasiivinen vaivaisenluun leikkaus. Menettely on ihanteellinen terveille, aktiivisille, vastuullisille potilaille. Potilaat, joilla niveltulehdus isovarvas yhteinen voi vaatia erilaisia menettelyjä. Minimaalisesti invasiivisen vaivaisenluun leikkauksen menetelmästä riippuen jotkut potilaat eivät ehkä ole parhaita ehdokkaita.

kuten missä tahansa luukirurgiassa, tupakoivilla potilailla on edelleen riski luun paranemisen viivästymiseen, vaikka tupakointi ei ole ehdoton vasta-aihe. Harkitse luun laatua potilailla, joilla on osteopenia tai osteoporoosi voi vaatia rajoittavampaa leikkauksen jälkeen ja / tai immobilisaatio. Diabeettista neuropatiaa sairastavien potilaiden tilaa on seurattava tarkoin ja heidän on todennäköisesti oltava liikkumattomia. Sitoutumattomilla potilailla on aina ongelmia minkä tahansa vaivaisenluun poiston jälkeen.

mitkä ovat mahdolliset komplikaatiot?

minimaalisesti invasiivinen vaivaisenluun leikkaus ei ole immuuni leikkauksen jälkeisille komplikaatioille, kuten perinteinen avoin vaivaisenleikkaus. Minimaalisesti invasiivinen leikkaus vahvistaa joitakin komplikaatioita ja vähentää toisia. Kirurgit, jotka eivät tunne näitä kehittyneitä tekniikoita, kokevat enemmän komplikaatioita ”oppimisen” aikana.

kokeneet kirurgit ovat jopa luopuneet toimenpiteestä (perkutaaninen Kirschner wire Bösch-menetelmä) johtuen ”liian suuresta komplikaatioiden määrästä”, kuten tutkijat totesivat eräässä tutkimuksessa lievästä kohtalaiseen hallux valgukseen.17 on selvää, että oppimiskäyrä on jyrkkä.

perkutaanisen osteotomian systemaattisessa katsauksessa, johon sisältyi 18 tutkimusta ja yhteensä 1 594 jalkaa hallux valgus-potilailla, Bia ja kollegat tunnistivat seuraavat komplikaatioprosentit: infektio (1, 6 prosenttia, vain K-wire-tapaukset), uusiutuminen (1, 8 prosenttia), nonunion (0, 4 prosenttia, vain K-wire-tapaukset), monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä (0, 9 prosenttia, K-wire-tapaukset ja sovittamattomat tapaukset), transfer metatarsalgia (1, 2 prosenttia, enimmäkseen sovittamattomat tapaukset), osteonekroosi (0, 1 prosenttia, vain K-johtotapaukset) ja niveljäykkyys (1, 9 prosenttia, K-johtotapaukset ja sovittamattomat tapaukset).1

ruuvin kiinnitys minimaalisesti invasiivisessa vaivaisenluun leikkauksessa näyttää aiheuttavan paljon vähemmän komplikaatioita kuin perkutaanisessa k-lankatekniikassa. Kirurgikokemus voi vähentää komplikaatioita.

Yhteenvetona

minimaalisesti invasiivinen vaivaisenluun leikkaus on erinomainen menetelmä vaivaisenluun poistoon kokeneen kirurgin käsissä. Minimaalisesti invasiivinen uudelleensuuntaus osteotomia ruuvi kiinnitys näyttää olevan paras korjausmenetelmä vähemmän komplikaatioita ja parempia tuloksia. Menettely ja tekniikka kehittyvät edelleen, kun erikoisempia välineitä ja kirurgisia ruuveja syntyy. Kuitenkin nykypäivän minimaalisesti invasiivisia vaivaisenluu leikkaus mahdollistaa kävely elpymistä, pieniä viiltoja ja yleistä helpompaa elpymistä.

tohtori Blitz, vaivaisenluun® – toimenpiteen luoja, on yksityisvastaanotolla sekä New Yorkin Manhattanilla että Kalifornian Beverly Hillsissä. Hän on board-sertifioitu American Board of jalka ja nilkka Surgery, ja on Fellow American College of jalka ja nilkka Kirurgit. Lisätietoja minimaalisesti invasiivisesta vaivaisenluun leikkauksesta on www: ssä.bunionplasty.com.

1. Bia a, Guerra-Pinto F, Pereira BS, Corte-Real n, Oliva XM. Percutaneousosteotomies in hallux valgus: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2018; 57(1): 123-130.
2. Roukis TS. Percutaneous and minimal viillon metatarsal osteotomies: a systematic review. J Jalka Nilkka Surg. 2009; 48 (3): 380-387.
3. Bösch P, Markowski H, Rannicher V. Technik und erste ergebnisse der subkutanen distalen metatarsale-I-osteotomie. Orthop Prax. 1990; 26(1):51–56.
4. Bösch P, Wanke S, Legenstein R. Hallux valgus-korjaus böschin menetelmällä: uusi tekniikka, jonka seuranta kestää seitsemästä kymmeneen vuotta. Jalka Nilkka Clin. 2000; 5 (3): 485-98, v-vi.
5. Magnan B, Samaila E, Viola G, Bartolozzi P. minimaalisesti invasiivinen retrocapital osteotomy of the first metatarsal in hallux valgus deformity. Oper Orthop Traumat. 2008; 20(1):89–96.
6. Vernois J, Redfern D. Percutaneous Chevron: klassisen vakaan kiinteän lähestymistavan ja perkutaanisen tekniikan liitto. Fuss Sprunggelenk. 2013; 11:70–75.
7. Magnan B, Pezze L, Rossi N, Bartolozzi P. perkutaaninen distaalinen jalkapöydän osteotomia hallux valguksen korjaamiseen. J Luun Nivelen Surg Am. 2005; 87(6):1191–1199.
8. Giannini S, Faldini C, Nanni M, Di Martino a, Luciani D, Vannini F. A minimaalisesti invasiivinen tekniikka hallux valguksen kirurgiseen hoitoon: yksinkertainen, tehokas, nopea, edullinen (SERI). Int Orthop. 2013;37(9):1805-13.
9. Iannò B, Familiari F, De Gori M, Galasso O, Ranuccio F, Gasparini G. Midterm results and complications after minimally invasiivinen distaalinen jalkapöydän osteotomy for treatment of hallux valgus. Jalka Nilkka Int. 2013; 34(7):969–977.
10. Brogan K, Voller T, Gee C, Borbely T, Palmer S. kolmannen sukupolven hallux valguksen minimaalisesti invasiivinen korjaus: tekniikka ja varhaiset tulokset. Int Orthop. 2014;38(10):2115-21.
11. Jowett CPJ, Bedi HS. Alustavat tulokset ja oppimiskäyrä minimaalisesti invasiivisesta Chevron Akin-operaatiosta hallux valgusille. J Jalka Nilkka Surg. 2017; 56 (3): 445-452.
12. Maffulli N, Longo UG, Oliva F, Denaro V, Coppola C. Bosch osteotomia ja huivi osteotomia hallux valgus korjaus. Orthop Clin North Am. 2009; 40(4):515-24, ix-x.
13. Radwan YA, Mansour AM. Perkutaaninen distaalinen jalkapöydän osteotomia vs. distaalinen chevron osteotomia lievän tai keskivaikean hallux valgus-epämuodostuman korjaamiseen. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(11):1539-46.
14. Lee M, Walsh J, Smith MM, Ling J, viinit a, lam P. Hallux valgus korjaus vertaamalla perkutaaninen chevron / Akin (PECA) ja avoin huivi/akin osteotomies. Jalka Nilkka Int. 2017;38(8):838-846.
15. Lai MC, Rikhraj IS, Woo YL, Yeo W, Ng YCS, Koo K. kliiniset ja radiologiset tulokset vertaamalla perkutaanisia chevron-akin osteotomies vs open scarf-Akin osteotomies for hallux valgus. Jalka Nilkka Int. 2018;39(3):311-317.
16. Kaufmann G, Dammerer D, Heyenbrock F, Braito M, Moertlbauer L, Liebensteiner M. Minimally invasiivinen versus open Chevron osteotomy for hallux valgus correction: a randomized controlled trial. Int Orthop. 2018; epub kesä 4.
17. Kadakia AR, Smerek JP, Myerson MS. Radiographic results after percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus deformity. Jalka Nilkka Int. 2007;28(3):355-60.