tohtori Holbrook on vanhempi apulaislääkäri New Mexicon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan obstetriikan ja gynekologian osastolla Albuquerquessa.
tohtori Phelan on obstetriikan ja gynekologian laitoksen professori ja New Mexicon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan (University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque) synnytyksen ja synnytyksen lääketieteellinen johtaja. Hän on myös Contemporary OB/gynin toimituskunnan jäsen.
kummallakaan tekijällä ei ole eturistiriitaa paljastettavanaan tämän artikkelin sisällön osalta.
napanuoran esiinluiskahdus (UCP) on tunnettu synnytyshäiriötilanne, jossa napanuora kulkee kohdunkaulan läpi samaan aikaan kuin sikiötä esittävä osa tai sitä ennen. Johto on sitten altis puristus välillä sikiön esittävä osa ja ympäröivien pehmytkudosten tai luinen lantio, joka voi johtaa sikiön hypoksia. Vaikka YCP ei olekaan yleinen synnytystilanne, se on sellainen, jossa ensimmäinen vaste voi vaikuttaa äidin ja lapsen tulosten laatuun.
UCP: n esiintyvyyden on arvioitu olevan 1, 4-6, 2 1000 raskautta kohden.1 vaikka tämä ei ole muuttunut viime vuosisadalla, PERINATAALITULOKSET UCP: llä ovat parantuneet merkittävästi. Historiallisesti UCP on yhdistetty huonoihin vastasyntyneiden tuloksiin, ja perinataalikuolleisuus vaihteli 32%: sta 47%: iin 1900-luvun alussa ja puolivälissä.2 tällä hetkellä perinataalikuolleisuuden arvioidaan olevan enintään 10% UCP: n tapauksissa.1-4 todennäköisimmät selitykset näille huomattavasti parantuneille tuloksille ovat keisarileikkauksen lisääntynyt saatavuus ja vastasyntyneiden elvytyksen edistysaskeleet.
diagnoosi
UCP voi olla okkultistinen tai avoin. Okkulttinen esiinluiskahdus tapahtuu, kun johto kulkee kohdunkaula rinnalla sikiön esittää osa; se ei ole näkyvissä eikä tunnusteltavissa. Kun esiinluiskahduksia, johto esittelee ennen sikiötä ja on näkyvissä tai tunnusteltavissa sisällä emättimen holvi tai jopa ohi häpyhuulet.
napanuoran Esiinluiskahdus johtaa usein napanuoran puristumiseen, mikä puolestaan johtaa epänormaaleihin löydöksiin sikiön sykkeen (FHR) mittauksissa 41-67%: ssa tapauksista.3,5 nämä muutokset voivat ilmetä vaikeana, äkillisenä hidastumisena, johon usein liittyy pitkittynyt bradykardia, tai toistuvana kohtalaisesta vaikeaan vaihtelevana hidastumisena. Diagnoosi avoin UCP tehdään emättimen tutkimus, joka paljastaa käsin kosketeltava napanuora (yleensä pehmeä, sykkivä massa) sisällä tai näkyvästi ulos emättimestä. Vahvistettu diagnoosi okkulttinen UCP on harvinaista, koska sitä ei voida lopullisesti diagnosoida, vaikka Doppler ultraääni kuvantaminen käytetään. Yritykset tunnistaa okkulttinen prolapse kuvantaminen voi viivästyttää välttämätöntä hoitoa tämän emergentti kunnossa. Okkultistinen UCP on todennäköisesti syy joissakin tapauksissa kiireellisiä keisarinleikkauksella toimituksen selittämätön sikiön bradykardia.
seuraava: Riskitekijät >>
riskitekijät
useat tekijät lisäävät napanuoran prolapsiriskiä. Tärkein sakkaa tapahtuma on repeämä kalvot (ROM), joko spontaani tai suorittaa keinotekoisesti terveydenhuollon tarjoaja. Useimmat UCP: n riskitekijät voidaan jakaa kahteen ryhmään: spontaani ja iatrogeeninen (Taulukko 1).
spontaanit syyt voivat liittyä sikiötekijöihin, kohdun pullistumaan tai raskauden komplikaatioihin. Sikiön riskitekijöitä ovat malpresentation, sikiön poikkeavuuksia, sikiön kasvun rajoitus / pieni raskausajan, funic esitys, ja johto poikkeavuuksia. Tekijät liittyvät kohdun turvotus ovat polyhydramnios, monisikiöraskaus (vaikka tämä voi myös liittyä lisääntynyt riski malpresentation), ja grand moninaisuus. Raskauden komplikaatioita, jotka asettavat sikiön riski UCP ovat ennenaikainen toimitus ja ennenaikainen ennenaikainen repeämä kalvot.1-3, 5
on olemassa myös useita iatrogeenisia syitä, joista osa liittyy rutiinitoimenpiteisiin, jotka suoritetaan osana normaalia työvoiman hallintaa. Näitä ovat keinotekoinen ROM (varsinkin jos sikiön pää tai esittää osa ei ole mukana), sijoittaminen sikiön päänahan elektrodi tai kohdunsisäinen paine katetri, amnioinfuusio, yritti kierto sikiön pään takaraivo takaraivo takaraivo etummainen, ja ulkoinen kefalinen versio.1-3, 5
noin puolet UCP-tapauksista saattaa liittyä iatrogeenisiin syihin, mutta iatrogeenisella napanuoran esiinluiskahduksella ei näytä olevan kliinistä yhteyttä huonoihin tuloksiin.5,6 tämä johtuu siitä, että kyseiset toimenpiteet suoritetaan yleensä Synnytysyksiköissä & Synnytysyksiköissä, joissa on käytettävissä jatkuva sikiön seuranta ja tarvittavat toimenpiteet. Lisäksi iatrogeenista UCP: tä voi esiintyä tapauksissa, joissa riskitekijät ovat saattaneet johtaa spontaaniin esiinluiskahdukseen ilman väliintuloa. Tutkimukset näyttävät tukevan tätä havaintoa, koska erilaiset alueelliset synnytysmenetelmät eivät vaikuta UCP: n esiintyvyyteen.5
ehkäisy
vaikka suuri osa UCP-tapauksista johtuu iatrogeenisista syistä, ei ole näyttöä siitä, että tieto riskitekijöistä voisi vähentää YCP: n ilmaantuvuutta.5 samalla on tärkeää olla tietoinen riskeistä, kun toteutetaan edellä kuvattuja toimenpiteitä. Suosittelemme välttämään lapsivesitomiaa, ellei sikiön pää ole hyvin mukana, tai tarvittaessa,” needling ” pussi hitaampi, hallitumpi vapautumista nestettä.7 Jos vertex ei ole hyvin sovellettu kohdunkaula, lievä fundal paine sijoituksen aikana sikiön päänahan elektrodi tai kohdunsisäinen paine katetri voi auttaa minimoimaan korkeus vertex pois lantion. Palveluntarjoajien olisi noudatettava varovaisuutta kaikissa näissä menettelyissä ja suoritettava niitä vain, jos muut menetelmät eivät ole riittäviä.
UCP: tä ei voida estää, mutta myöhempien sikiökomplikaatioiden on osoitettu olevan usein ehkäistävissä, ja sikiön sairastuvuus ja kuolleisuus vähenevät merkittävästi, kun sairaus hoidetaan nopeasti ja asianmukaisesti.5
seuraava: Hoito >>
hoito
napanuoran esiinluiskahdus johtaa sikiön hypoksiaan, ja ellei sitä hoideta nopeasti, se voi johtaa pitkäaikaiseen työkyvyttömyyteen tai kuolemaan.2,3,8 Nopea toimitus on osoitettu parantavan tuloksia.5 tämä tarkoittaa, että tapauksissa UCP olisi toimitettava mahdollisimman nopeasti, mikä yleensä tarkoittaa keisarinleikkauksella. Harvinaisissa tapauksissa UCP voi kuitenkin esiintyä, kun toimitus on lähellä. Jos toimittaja uskoo, että emättimen toimitus voidaan suorittaa nopeammin kuin keisarinleikkauksella, on varmasti aiheellista edetä emättimen toimitus. Operatiivista toimittamista on harkittava, jos FHR: n jäljitys osoittaa löydöksiä.
UCP: n hoidon tukipilari on kiireellinen keisarinleikkaus. Diagnoosin ajankohdasta keisarinleikkauksella voidaan suorittaa, sikiön esittävä osa on korotettava nuoran paineen vähentämiseksi ja järjestelyt on tehtävä kiireellistä keisarinleikkausta varten. Hoidon erityispiirteet vaihtelevat riippuen siitä, voidaanko operatiivinen toimitus toteuttaa 30 minuutin kuluessa (tyypillisesti sairaalassa tapahtuva tapahtuma) tai yli 30 minuutin viive (sairaalan ulkopuolinen tapahtuma). Taulukossa 2 luetellaan hallinnoinnissa huomioon otettavat muutokset sijaintipaikasta riippuen.
esittävän sikiöosan kohoaminen. Avain ensimmäinen askel tunnistamisen jälkeen UCP on nostaa esittää sikiön osa pois prolapsed johto. Tämä suoritetaan yleensä manuaalisesti, lääkärin asettamalla 2 sormea tai koko käsi emättimeen nostaa sikiön pois johto. Napanuoran tunnustelua on vältettävä, koska se voi aiheuttaa vasospasmia, mikä voi johtaa huonompaan lopputulokseen.2 potilaan asettamisen jyrkkään Trendelenburgiin tai polvirintaiseen asentoon uskotaan auttavan, kun painovoimaa hyödynnetään naruun kohdistuvan paineen lievittämiseksi entisestään.9
tapauksissa, joissa synnytykseen kuluva aika todennäköisesti pitenee (eli edellyttää äidin kuljetusta laitokseen, jossa keisarileikkaus voidaan suorittaa), virtsarakon täyttö voi olla parempi vaihtoehto. Tällä tekniikalla-jota kutsutaan yleisesti Vagon menetelmäksi, viitaten siihen lääkäriin, joka ensimmäisenä kuvasi tekniikkaa-asetetaan Foley-katetri ja virtsarakko täytetään 500-750 mL: lla suolaliuosta ja sitten kiinnitetään. 10 potilaan suurentunut rakko aiheuttaa sikiölle nousupainetta, mikä helpottaa napanuoran puristusta. Vago kuvaili tätä vaihtoehdoksi manuaaliselle nousulle, jota hän kuvaili ” tehokkaaksi, mutta . . . epämiellyttävä äidille ja väsynyt lääkärille.”Hän totesi myös, että hänen kokemuksensa mukaan virtsarakon täyttäminen pyrkii rauhoittamaan kohdun supistuksia, mikä varmasti helpottaisi entisestään napanuoraan kohdistuvaa painetta. Vuosien varrella tutkimukset ovat osoittaneet Vagon menetelmän tehokkaaksi.10,11 tämän strategian käyttäminen edellyttää, että napanuoran esiinluiskahdusalusta on välittömästi saatavilla (Kuva 1). Vertailu manuaalinen korkeus esittävän osan vs. virtsarakon täyttö näyttää olennaisesti yhtäläiset tulokset välillä 2 ryhmää.12 on huomattava, että kahden menetelmän yhdistelmä ei johda mihinkään parannukseen verrattuna siihen, että käytetään kumpaakaan yksinään.
Funic reduction. Toinen menetelmä, jota on käytetty hoidettaessa napanuoran esiinluiskahduksia, on funic reduction, korvaaminen johto takaisin kohtuun liu ’ uttamalla sitä yli sikiön esittää osa. Tämä suoritetaan asettamalla koko käsi emättimeen ja nostamalla varovasti sikiön päätä. Tämän jälkeen johto nostetaan kevyesti sikiön pään yläpuolelle, mieluiten sen Leveimpään kohtaan, ja korvataan takaisin kohtuun; tavoitteena on, että johto pysyisi sikiön niskan alueella.
ennen keisarileikkausten yleistymistä FUNIKSIEN vähentäminen oli tärkeä osa hoitoa UCP-tapauksissa. Sitä tehdään nykyään kuitenkin harvoin, koska tulokset olivat keisarileikkausta huonommat. On keskusteltu uudelleen kiinnostuksesta funic reduction, ja tohtori Barrett toteaa, että kaiken kaikkiaan, hän on ollut erittäin hyviä tuloksia tämän strategian.13 kokemuksemme mukaan tekniikka on vaikeaa, mutta se voi joskus onnistua ja on varmasti kokeilemisen arvoinen. Siitä huolimatta emme suosittele lykkäämään keisarileikkauksen valmisteluja, kun yritämme korvata napanuoran.7
Tokolyysi. Vaikka ei ole ensisijainen hoito UCP, tokolyysi on myös kuvattu ja se näyttää olevan hyödyllinen lisä.9 se ei todennäköisesti ole tarpeen tapauksissa, joissa voidaan suorittaa kiireellinen toimitus, mutta sitä voidaan varmasti käyttää, jos FHR hidastuu edelleen sen jälkeen, kun ensisijaiset toimenpiteet on suoritettu.
Muita huomioita. Toinen tärkeä seikka on johdon pitäminen kosteana. Kun toimitus on lähellä, tämä on vähemmän huolta. Mutta pitkä aikaväli toimitukseen, johto voi kuivua, mikä voi johtaa vasospasmiin ja siten mahdollisesti huonompiin tuloksiin. Siksi, jos johto prolapses läpi introitus, se on vaihdettava varovasti emättimeen. Kostea tamponi tai 4 x 4 sideharso voidaan sitten työntää varovasti emättimeen alle johto auttaa pitämään sen paikallaan.
harvinaisissa tapauksissa UCP: llä saattaa olla vasta-aiheita välittömälle synnytykselle. Tapauksissa tappava sikiön poikkeavuuksia tai poissa sikiön sydämen ääniä, altistaa Äiti riski kiireellistä keisarinleikkauksella toimitus johtaa mitään hyötyä sikiölle ja siten, ei pitäisi suorittaa. Synnytys ennustettavassa raskausiässä kuuluu tähän samaan luokkaan, vaikka ennaltaehkäisyn määritelmä vaihtelee vastasyntyneiden tehohoitoyksikön (NICU) valmiuksien ja laitospolitiikan perusteella.
on tärkeää huomata, että on olemassa tapauksia, joissa on raportoitu UCP: tä ennustettavassa raskausiässä, ja että raskaus on onnistuttu pidentämään odotetusti elinkelpoiseen raskausikään.2,14 monisikiöraskauden tapaukset, joissa yhden nuoran esiinluiskahduksia on herkässä raskausiässä, aiheuttavat vaikeita kliinisiä ongelmia; jokaisen sikiön riskeistä on keskusteltava yksityiskohtaisesti, mutta nopeasti potilaan kanssa, jotta hoitopäätös olisi paras mahdollinen.
seuraava: OUTCOMES >>
Outcomes
huolimatta erittäin huonojen tulosten mahdollisuudesta useimmat UCP: n kokemisen jälkeen syntyneet vastasyntyneet pärjäävät erittäin hyvin, varsinkin jos synnytys saavutetaan 30 minuutissa.5 kirjallisuus osoittaa parantuneita tuloksia tapauksissa UCP, jotka tapahtuvat, kun potilas on jo sairaalassa, vaikka sikiö ei ole seurataan.3
yksi tutkimus on osoittanut, että ryhmäharjoitukset ovat hyödyllisiä keskimääräisen diagnoosin ja synnytyksen välisen välin pienentämisessä YCP-tapauksissa.15 lisäksi, vaikka tämä tutkimus oli pieni ja tulokset eivät saavuttaneet tilastollista merkitystä, oli suuntaus kohti parempia Apgar-pisteitä ja vähemmän NICU-sisäänottoja. Näyttää siltä, että tällaiset harjoitukset voivat johtaa parempiin vastasyntyneiden tuloksiin. Nämä porat olisi korostettava sekä vaiheet ennen saapumista käyttösarja ja rooli kaikkien jäsenten tiimin helpottaa tehokasta ja turvallista kiireellinen/kaatua keisarinleikkauksella toimitus.
Yhteenveto
napanuoran esiinluiskahdus on tunnettu synnytystilanne, joka vaatii pikaista synnytystä, jotta vältettäisiin mahdollisesti tuhoisat sikiötulokset. Diagnoosi tehdään, kun emättimen sisällä on käsin kosketeltava, sykkivä massa tai introituksesta näkyvästi pursuava massa. Siihen liittyy usein äkillisiä, vakavia FHR-hidastumia. UCP: n riskitekijöitä ovat malpresentaatio, ennenaikaisuus, alhainen syntymäpaino, polyhydramnios ja useat iatrogeeniset syyt, jotka liittyvät rutiininomaisiin työvoimatoimiin. YCP: n estämisestä ei ole näyttöä, mutta nopea diagnosointi ja synnytykset ovat osoittautuneet hyödyllisiksi.
kun UCP on diagnosoitu, sikiötä esittävä osa on nostettava käsin pois napanuorasta, potilas on asetettava polvirintaiseen tai jyrkkään Trendelenburg-asentoon ja valmisteltava keisarileikkausta varten, ellei synnytys ole välitön emättimen kautta. Tapauksissa, joissa toimitusajan odotetaan pidentyvän, rakon täyttäminen noin 500 mL: lla suolaliuosta voidaan turvallisesti korvata siten, että esillä oleva osa nostetaan manuaalisesti. Kuvassa 2 esitetään algoritmi UCP: n hallintaan. Ryhmäharjoitusten on osoitettu lyhentävän diagnoosin ja synnytyksen välistä aikaa ja voivan johtaa parempiin vastasyntyneiden hoitotuloksiin.
väärin hoidettuna UCP voi johtaa merkittävään sikiön sairastuvuuteen tai kuolleisuuteen. Nopea, asianmukainen hoito tämän ehdon on kuitenkin osoitettu olevan suotuisa yleistä tuloksia.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy a ym. Napanuoran esiinluiskahduksia ja perinataalisia seurauksia. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Napanuoran esiinluiskahdus. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. napanuoran esiinluiskahdus. Nykyaikainen ilme. J Reprod Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ, Katz VL. Napanuoran esiinluiskahdus nykyisessä synnytyskäytännössä. J Reprod Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. Napanuoran esiinluiskahdukseen liittyvä kuolleisuus ja sairastuvuus. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.
6. Ussa IM, Mercer BM, Sibai BM. Nykyinen obstetrinen käytäntö ja napanuoran esiinluiskahdus. Olen Perinatol. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan St. napanuoran esiinluiskahdus. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40:1–14.
8. Critchlow CW, leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. risk factors and infant outcomes associated with napanuoran prolapse: a population-based case-control study among births in Washington State. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.
9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. työn johtaminen napanuoran esiinluiskahduksella. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. Esiinluiskahdus napanuoran: hallintamenetelmä. Am J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Nuoran esiinluiskahdus: perinataalikuolleisuuden vähentäminen virtsarakon tiputuksella ja keisarileikkauksella. ISR J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. arvo virtsarakon täyttö lisäksi manuaalinen korkeus esittää sikiön osa tapauksissa johto esiinluiskahduksia. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Funic reduction napanuoran esiinluiskahduksen hallintaan. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.
14. Leong A, Rao J, Opie G, Dobson P. sikiön selviytyminen napanuoran esiinluiskahduksen konservatiivisen hoidon jälkeen kolmen viikon ajan. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, et al. Retrospektiivinen kohorttitutkimus diagnoosi – synnytysväli napanuoran esiinluiskahduksella: joukkueharjoittelun vaikutus. BJOG. 2009;116:1089–1096.